Chat NON OUI OUI NON NON OUI F ‪ ‪ ‪ ‪ ‪‬‬‬‬‬

POLE DE MICROBIOLOGIE
- LABORATOIRE DE BACTERIOLOGIE - (Pr COURCOL)

03.20.44.54.80
FICHE POUR SEROLOGIE Bartonella henselae (Maladie des griffes du chat et affections apparent€es)
COORDONNEES DE L'ORGANISME DEMANDEUR
Demandeur
Adresse
CP
Ville
T€l€phone
T€l€copie
E mail
PATIENT
SERVICE CLINIQUE
Nom
Nom du ou des
Nom d'€pouse
M€decins
Pr€nom
prescripteurs
N€(e) le
Date de l'examen
Sexe

F

Votre r€f€rence
M
Profession :
Service/Unit€
Lieu d'habitation :
S€rologie Nƒ
PRELEVEMENT(S)
Date
et heure
de pr€l•vement.
SIGNES CLINIQUES
1) ADENOPATHIES ?

OUI

NON
Si oui, le si•ge de la (ou des) ad€nopathie(s) est :

Cervical

Axillaire

F€moro-poplit€

C€phalique

Epitrochl€en

Abdominal

Supra-claviculaire

Inguinal

Thoracique

Fi•vre

Arthralgies ou myalgies

Alt€ration de l'€tat g€n€ral

Sp€nom€galie

Signes cutan€s
2) AUTRES SIGNES :

Autres :

Papules

Atteinte oculaire

Nodules

Atteinte h€patique

H€mangiomes

Signes neurologiques

Sarcome de Kaposi

M€ningite

Eryth•me noueux

Endocardite
…………………………………………………………………………………………………………………………
-
DATE PRESUMEE D'INNOCULATION :
-
-
PORTE D'ENTREE : NATURE ET LOCALISATION


Chat

Autre animal (pr€cisez) : ……………………………………………………

Autre porte d'entr€e (piq‚re v€g€tale, traumatisme, tique, puce, pou…) : ……………………………………….
Contact simple
-
AUTRE ETIOLOGIE SUSPECTEE DE L'ADENOPATHIE :
-
TERRAIN :
-
DATE PRESUMEE DES SIGNES CLINIQUES :

Morsure => Localisation : ……………………………

N€oplasie, etc (pr€cisez) : ……………………………………………………………...……………………………

Immunod€pression virale

Toxicomanie

Immunod€pression th€rapeutique

Sans domicile fixe
ANTIBIOTHERAPIE :
Avant le pr€l•vement

NON

OUI
Lequel : …………………………………
Apr•s le pr€l•vement

NON

OUI
Lequel : …………………………………
F€d€ration de Biologie Pathologie du CHU de Lille
Bd du Professeur J. Lelercq
59037 LILLE Cedex