COVEA RISKS 1ère ligne N° 113 520 312

RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE
BULLETIN D’ADHESION
POLICES N°s
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COVEA RISKS 1ère ligne N° 113 520 312
AXA France 2ème ligne N° 44 020 91 804
Souscrites par le Conseil National des Compagnies d’Experts de Justice au profit des Compagnies et de leurs membres.
Courtier
Sophiassur
154 boulevard Haussmann
75008 Paris
Tél : 01 56 88 89 87 – Fax : 01 42 56 04 44
Compagnie adhérente :
La Compagnie ci-dessus désignée représentée par son Président, ou toute personne par lui déléguée, déclare adhérer aux
contrats d’assurance Responsabilité Civile Professionnelle souscrits par le Conseil National des Compagnies d’Experts de
Justice :
 GARANTIE DE BASE COVEA RISKS (1ère ligne) N° 113 520 312 (conditions générales V11 – 01 01 2010)
 GARANTIE COMPLEMENTAIRE AXA FRANCE (2ème ligne) N° 44 020 91 804 (conditions générales CNCEJ 2ème ligne – 01 01 2010)
 Déclare que les statuts de la Compagnie, ou l’usage, prévoient l’assurance obligatoire des activités juridictionnelles
(garantie de base) de ses membres adhérents :
OUI
NON
 Reconnais avoir reçu et pris connaissance des conditions générales des contrats ci-dessus.
La présente adhésion est annuelle et renouvelable par tacite reconduction à chaque échéance anniversaire, avec possibilité de
la résilier à cette date moyennant préavis de quatre mois au moins.
Signature et cachet
Date de prise d’effet : ..........................................................................................................
(cette date ne peut être antérieure à la date de réception par le courtier)
Fait à .............................................................................................................................................
Le ....................................................................................................................................................
Conformément à l’article 34 de la loi informatique et libertés du 6 janvier 1978, un droit
d’accès et de rectification des données contenues dans le présent bulletin peut être exercé
par l’intéressé auprès de Sophiassur.
A renvoyer à Sophiassur
154 Boulevard Haussmann – 75008 PARIS
Vos interlocuteurs
Gaëtan LE CORNEC
Benedicte COTILLON
Martine BISVAL
01 56 88 89 80
01 56 88 89 87
01 56 88 89 85
06 75 56 83 56
06 75 14 40 02
06 85 76 26 57
[email protected]
[email protected]
[email protected]
154 boulevard Haussmann - 75008 PARIS – Tél. 01 56 88 89 90 – Fax 01 42 56 04 44 – www.sophiassur.com
Société de courtage d’assurances et de réassurances – SASU au capital de 37 000 € - N° SIRET : 499 004 018 000 36
ORIAS : 07 027 521 – www.orias.fr – N° TVA : FR08499004018 – Siège Social : 91 rue St Lazare 75009 PARIS
Vos interlocuteurs