I.N.A.M.I.

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I.N.A.M.I.

I.N.A.M.I.
Institut National d'Assurance Maladie-Invalidité
Services Généraux : Cellule Data Management
Circulaire OA n° 2007/418 du 6 novembre 2007
67/79
En vigueur à partir du 30 octobre 2007
Abroge circulaire n° 2007/404
du 24 octobre 2007
DOCUMENT SHA - Edition 14
Instructions aux organismes assureurs relatives à la transmission des tableaux
statistiques par séjour hospitalier anonyme.
Mise à jour d'application pour les données comptabilisées du 01/07/2005 au 30/06/2007.
B. Collin
Administrateur général adjoint
Annexes :
SHA_Ed_14_circulaire
SHA_Ed_14_Annexes Code Nom Types 3 à 9
Avenue de Tervueren 211 B-1150 Bruxelles
Tél.: 02 739 71 11 Fax: 02 739 72 91
WU 5.10.01
DOCUMENT SHA - Edition 14
Instructions aux organismes assureurs relatives à la transmission des tableaux statistiques par
séjour hospitalier anonyme.
Mise à jour d'application pour les données comptabilisées du 01/07/2005 au 30/06/2007.
Veuillez trouver ci-joint la version complète des instructions relatives à la transmission des tableaux
statistiques par séjour hospitalier anonyme pour les données comptabilisées entre le 01/07/2005 et le
30/06/2007. Cette version constitue l'édition 14.
Pour rappel, depuis l’édition 13, la période comptable couvre 4 semestres à la place de 3 semestres.
Ces tableaux statistiques doivent être transmis aux Services généraux de support de l'INAMI, Cellule
Data Management à l’attention de Monsieur R. Dicop au plus tard le 31 décembre 2007.
1. Réorganisation de la circulaire :
La circulaire a été modifiée afin de la rendre plus lisible. Pour ce faire, nous avons réduit le
nombre d’annexes en réintégrant leur information au sein des définitions de chaque record
type pour former des ensembles cohérents. Par ailleurs, nous avons revu la numérotation
des pages afin d’accentuer le regroupement de l’information par record type.
Dans un souci d’harmonisation, les dessins d’enregistrement des records du type 3 et du
type 7 ont été revus afin de mettre en fin de dessin d’enregistrement, les zones relatives aux
nombres d’actes et aux montants.
2. Modifications concernant le contenu des différents types d’enregistrements :
• Type 1 : caractéristiques du séjour
Suite à l’élargissement de la période comptable, la longueur de la zone 13 (intervalle de
temps en jours) est passée de 3 à 4 positions.
•
Type 3 : journées d’hospitalisation
Pour la zone 14, la liste des services admis a été modifiée. En effet, les services propres
aux patients ambulatoires ont été supprimés.
• Type 6 : produits pharmaceutiques
Introduction de nouveaux pseudocodes relatifs à la forfaitarisation des médicaments pour
les admissions dans les hôpitaux aigus.
• Type 7 : prestations médicales détaillées
Par analogie avec les documents P, la notion de code norme est ajoutée dans les records
du type 7. Toutes les prestations facturées à 5% (code norme = 2), à 10% (code norme = 1)
mais aussi celles facturées à 50 % (code norme = 5) de la valeur de la prestation doivent
être communiquées (cf. aide opératoire et assistance du médecin traitant).
La collecte des données est étendue aux prestations effectuées par les logopèdes (article
36 de la nomenclature des soins de santé) et aux prestations de rééducation pour les
patients cardiaques (771201 – 771223) pour les données comptabilisées à partir du 1er
janvier 2007.
RIZIV INAMI
Datamanagementcel – Cellule datamanagement
D:\sysozbtemp\tmpozb2173513.doc
UO.5.10.01
2
• Type 8 : implants
Le code norme est également introduit dans le record du type 8.
• Types 3, 4, 6, 7, 8 et 9 : prestations détaillées
La liste des codes de la nomenclature et des pseudocodes a été mise à jour jusqu’au 30 juin
2007.
Il y a lieu de souligner que ce sont bien les codes de la nomenclature et les pseudocodes
figurant dans le fichier Excel joint à la circulaire, qui doivent être repris dans les records
types susmentionnés.
De plus, les zones relatives aux quantités et aux montants ont été redéfinies comme étant
des zones numériques signées à gauche. Leurs longueurs ont été adaptées afin de tenir
compte de la position prise par le signe.
3. Remarque concernant le bordereau d’expédition
Comme pour les éditions précédentes, le Service demande de fournir l’information contenue dans le
bordereau d’expédition par courrier électronique à la nouvelle adresse e-mail suivante :
[email protected].
RIZIV INAMI
U.O.5.10.01
Index – Page 1
Enregistrements des profils par séjour hospitalier
anonyme
1.
TYPES D’ENREGISTREMENT
Type
Contenu
1
3
4
Caractéristiques du séjour
Données détaillées concernant les journées d’hospitalisation
Données détaillées concernant le sang, le plasma sanguin, le lait maternel et les
radio-isotopes
Données détaillées concernant les produits pharmaceutiques
Prestations médicales détaillées (sans les prestations à l’acte de la biologie
clinique et de la médecine nucléaire in vitro)
Données détaillées concernant les implants
Données globalisées concernant la biologie clinique et la médecine nucléaire in
vitro (partie à l’acte facturée à 25%)
6
7
8
9
La longueur des enregistrements est de 80 caractères.
2.
DESCRIPTION DE L’INDEX
Les 30 premières positions de chaque enregistrement sont réservées à un index identifiant
l’organisme assureur, le lieu de séjour, le numéro codé du séjour, le numéro d’admission, la
version, la date de sortie et un filler.
La description de l’index et des différents types d’enregistrement est donnée ci-après.
Zone
Longueur
Type
Positions
Contenu
1
1
N
1
2
6
N
2–7
Lieu de séjour
3
11
AN
8 – 18
Numéro codé du séjour
4
3
N
19 – 21
Numéro d’admission ou de réadmission
5
2
N
22 – 23
14 – quatorzième version
6
6
N
24 – 29
Date de sortie de l’hôpital
7
1
N
30
Identification de l’O.A.
Filler
Zone 1 : Identification de l’O.A.
A.N.M.C. = 1, U.N.M.N. = 2, U.N.M.S. = 3, U.N.M.L. = 4, U.M.L. = 5, C.A.A.M.I. = 6,
S.N.C.B. = 9.
Zone 2 : Lieu de séjour
Il s’agit des 6 premières positions du numéro d’identification INAMI de l’hôpital général où le
patient est hospitalisé (710.xxx).
PAS d’établissements psychiatriques
RIZIV INAMI
U.O.5.10.01
Index – Page 2
Zone 3 : Numéro codé du séjour
1.
2.
Les O.A. fixent par bénéficiaire un numéro codé de séjour pour la première
hospitalisation dans n’importe quel hôpital durant les 24 mois comptables donnant lieu
à un engagement de paiement (formulaire 721bis).
Le numéro codé du séjour est obtenu par un procédé de cryptage irréversible. Ce
numéro codé de séjour exclut toute possibilité de réidentifier le patient.
En cas de réadmission dans n’importe quel hôpital au cours de la période comptable,
chaque séjour doit être enregistré sous le même numéro que celui du premier séjour.
Le numéro codé du séjour est donc unique par patient pour toute la période comptable.
Zone 4 : Première admission ou réadmission
La numérotation de la zone « première admission ou réadmission » s’incrémente d’une
unité à chaque nouvelle admission d’un même patient pour les séjours comptabilisés entre
le 01/07/2005 et le 30/06/2007.
CODE
001
SIGNIFICATION
Première admission au cours de la période comptable
002
2ième admission au cours de la période comptable
003
3ème admission au cours de la période comptable
004
4ème admission au cours de la période comptable
005
etc.
Zone 5 : 14ème version
Concerne des patients hospitalisés dont les données ont été comptabilisées entre le
01/07/2005 et le 30/06/2007.
Zone 6 : Date de sortie
Les 4 premières positions donnent l’année et les 2 dernières positions donnent le mois.
Remarque : si le patient n’est pas sorti le 30 juin 2007, la date de sortie devient l’année qui
suit cette période, complétée de 00 (soit 200800).
Zone 7 : Filler
RIZIV INAMI
U.O.5.10.01
Type 1 – Page 1
3. ENREGISTREMENT DE TYPE 1 : caractéristiques du séjour
ATTENTION : il ne peut y avoir qu’un enregistrement de type 1 par séjour
Zone
Longueur
Type
Positions
Contenu
1à7
30
AN
1 – 30
8
1
N
31
9
3
N
32 – 34
Service d’admission
10
3
N
35 – 37
Code titulaire 1
11
3
N
38 – 40
Code titulaire 2
12
1
N
41
13
4
N
42 – 45
Intervalle de temps
14
6
N
46 – 51
Année et mois d’admission ou de réadmission
15
1
N
52
16
28
N
53 – 80
Index.
Enregistrement de type 1
Catégorie d’âge du patient
Sexe du patient
Filler
Zones 1 à 7 :
Index : voir Index - pages 1 et 2.
Zone 8 :
Zone 9 :
Service d’admission
Le service hospitalier auquel le patient a été envoyé lors de son admission dans
l’établissement.
CODE NUMÉRIQUE
CODE SANTÉ
PUBLIQUE
190
200
210
220
230
240
250
260
270
290
300
340
350
370
380
390
410
420
430
460
470
N*
B
C
D
E
H
L
M
NIC
Br
G
K
K1
A
A1
A2
T
T1
T2
-
LIBELLÉ
Section des soins néonatals non intensifs (ancien « n »)
Service de traitement de la TBC
Service de diagnostic et de traitement chirurgical
Service de diagnostic et de traitement médical
Service de pédiatrie
Service d’hospitalisation simple
Service des maladies contagieuses
Service de maternité
Service de soins néonatals intensifs
Service de traitement des grands brûlés (depuis 01/01/1994)
Service de gériatrie et de revalidation
Service de neuropsychiatrie infantile (jour et nuit)
Hospitalisation de jour en service K
Service neuropsychiatrique (jour et nuit)
Hospitalisation de jour en service A
Hospitalisation de nuit en service A
Service psychiatrique (jour et nuit)
Hospitalisation de jour en service T
Hospitalisation de nuit en service T
Séjour de 24 h en service A
Séjour de 24 h en service T
RIZIV INAMI
U.O.5.10.01
Type 1 – Page 2
LIBELLÉ
CODE NUMÉRIQUE
CODE SANTÉ
PUBLIQUE
490
(I)
Unité de soins intensifs
610
620
630
640
650
Sp
Sp
Sp
Sp
Sp
660
Sp
Service spécialisé pour le traitement et la réadaptation
fonctionnelle destinés à des patients atteints …
… d’affections cardio-pulmonaires
… d’affections locomotrices
… d’affections neurologiques
… d’affections chroniques nécessitant des soins palliatifs
… de polypathologies chroniques nécessitant des soins
médicaux prolongés
… d’affections psychogériatriques
Zone 10 :
Code titulaire 1 (y compris les conventions internationales)
Zone 11 :
Code titulaire 2
Zone 12
Catégorie d’âge du patient
(âge = année de sortie moins année de naissance du patient).
Si le patient n’est pas sorti le dernier jour de la période comptable, il y a lieu de
prendre la dernière année de période comptable comme année de sortie.
CODE
1
2
3
4
5
6
7
8
SIGNIFICATION
< 1 an
1 à 5 ans inclus
6 à 15 ans inclus
16 à 35 ans inclus
36 à 55 ans inclus
56 à 69 ans inclus
70 à 79 ans inclus
≥ 80 ans
Zone 13 :
Intervalle de temps
Nombre de jours entre le début du séjour et le séjour éventuel qui le précède.
Zone 14 :
Date d’admission
Les 4 premières positions donnent l’année et les deux dernières positions donnent le
mois (AAAAMM).
Zone 15 :
Sexe : Masculin = 1, Féminin = 2.
Zone 16 :
Filler
RIZIV INAMI
U.O.5.10.01
Type 3 – Page 1
4. ENREGISTREMENT DE TYPE 3 : journées d’hospitalisation
Zone
Longueur
Type
Positions
Contenu
1à7
30
AN
1 – 30
8
1
N
31
9
6
N
32 – 37
Lieu de prestation
10
8
N
38 – 45
Date de prestation
11
6
N
46 - 51
Pseudo-code journées d’hospitalisation
12
3
N
52 – 54
Code service
13
6
N
55 - 60
Prestation relative
14
4
S
61 – 64
Nombre d’actes
15
9
S
65 – 73
Montant en EUROCENT
16
7
N
74 – 80
Filler
Index.
Zones 1 à 7 :
Index : voir Index - pages 1 et 2.
Zone 8 :
Zone 9 :
Lieu de prestation
Cette zone est définie dans la zone 14 du record type 30 des instructions de
facturation sur support magnétique et se résume comme suit :
Il s’agit des 6 premières positions du numéro d’identification INAMI.
Remarque : en cas de journée d’entretien forfaitaire dans un autre hôpital que celui
de séjour, le numéro d’identification de l’hôpital de prestation doit être
mentionné.
Zone 10 :
Date de prestation
Cette zone est définie dans la zone 5 du record type 30 des instructions de facturation
sur support magnétique et se résume comme suit :
On reprend dans cette zone la date du premier jour facturé. Pour chaque changement
de service, il y a lieu de mentionner la date de changement si le transfert a lieu avant
12 heures ou la date suivant la date de changement de service si le transfert a lieu à
partir de 12 heures.
Lorsqu’il s’agit d’un forfait par admission, la date d’admission doit être mentionnée
dans cette zone.
Lorsqu’il s’agit d’un second forfait par admission (transfert d’un service aigu vers un
service Sp, ou inversement), la date d’entrée dans le service, qui donne lieu au
second forfait par admission, est mentionnée dans cette zone.
Cette dernière phrase ne s’applique qu’aux prestations jusqu’au 30/6/2005. Pour les
prestations à partir du 1/7/2005, aucun second forfait par admission ne peut être pris
en compte.
Dans le cas d’une admission dans un service Sp et d’une mutation ultérieure vers un
service aigu, un (premier) forfait d’admission (768003) peut encore être imputé.
RIZIV INAMI
U.O.5.10.01
Type 3 – Page 2
Zone 11 :
Pseudo-code journée d’hospitalisation
Pseudocode
768003
768025
768084
768106
768143
768165
790020
761040
761246
761143
761165
761180
761202
761283
768040
768062
Zone 12 :
LIBELLE
Hôpitaux aigus : - montant par admission
Hôpitaux aigus : - montant par jour
Hôpitaux généraux – services SP autres que palliatifs : montant par admission
Hôpitaux généraux – services SP autres que palliatifs : montant par jour
Hôpitaux généraux – services SP palliatifs : montant par jour
Centre pour brûlés : montant par jour
Séjour d’un nouveau-né en service N* (n) – montant nul
Utilisation de la salle de plâtre
Journée d’entretien forfaitaire : maxi-forfait
Journée d’entretien forfaitaire : forfait A
Journée d’entretien forfaitaire : forfait B
Journée d’entretien forfaitaire : forfait C
Journée d’entretien forfaitaire : forfait D
Journée d’entretien forfaitaire : dialyse rénale
Hôpital chirurgical de jour : - montant par admission
Hôpital chirurgical de jour : - montant par jour
Code Service : voir liste des codes services reprise dans la définition de la zone 9 du
record de type 1 à la page type 1 - page 1 et page 2. Il s’agit du code service où
séjourne le patient à la date mentionnée dans la zone 10 (date de prestation).
Remarque : dans les cas de journées d’entretien forfaitaires et d’une hospitalisation
chirurgicale de jour pour des patients séjournant dans un autre
établissement (code hospitalisé), le service de séjour doit être
mentionné.
Zone 13 :
Prestation relative
Les numéros de code de la nomenclature qui, le cas échéant, doivent être mentionnés,
proviennent de la liste nominative des prestations qui figure en annexe de la Convention
nationale entre les établissements hospitaliers et les organismes assureurs ou de
l’annexe 3, point 6 de l’Arrêté royal du 25 avril 2002.
En cas d’hospitalisation de jour chirurgicale, l’intervention chirurgicale qui est associée à
cette facture doit être mentionnée au niveau de l’enregistrement du montant par
admission (768040) et peut également être mentionnée au niveau de l’enregistrement
du montant par journée (768062).
Lorsque l’on est dans un cas d’une hospitalisation classique, la zone «prestation
relative» doit être alimentée par des zéros.
Pseudocode
768003
768025
768084
768106
768143
768165
Alimentation de la zone prestation relative
Doit être alimentée par des zéros
RIZIV INAMI
U.O.5.10.01
Type 3 – Page 3
Pseudocode
790020
761040
761246
761143
761165
761180
761202
761283
768040
768062
Alimentation de la zone prestation relative
Doit être alimentée par la prestation relative
Peut être alimentée par la prestation relative (facultatif)
Zone 14 :
Nombre d’actes par service (signé à gauche)
Il s’agit, selon le pseudo-code journées d’hospitalisation, du nombre de journées
d’hospitalisation, du nombre d’admissions ou du nombre de journées d’entretien
forfaitaires.
Zone 15 :
Montant en EUROCENT (signé à gauche)
Il s’agit de la partie variable à charge de l’AMI et du SPF Santé publique qui
représente environ 20% du prix de journée.
Remarque : les deux dernières positions contiennent toujours des décimales. Le
signe décimal N’EST PAS mentionné.
Zone 16 :
Filler
Il est demandé d’agréger les données par index, type d’enregistrement, lieu de
prestation, date de prestation, pseudo-code journées d’hospitalisation, code
service et prestation relative.
RIZIV INAMI
U.O.5.10.01
Type 4 – Page 1
5. ENREGISTREMENT DE TYPE 4 : sang, plasma sanguin, lait maternel et radio-isotopes
Zone
Longueur
Type
Positions
Contenu
1à7
30
AN
1 – 30
8
1
N
31
9
6
N
32 – 37
Lieu de prestation
10
8
N
38 – 45
Date de prestation
11
6
N
46 – 51
Pseudo-code de la nomenclature
12
6
S
52 – 57
Nombre d’unités facturées
13
8
S
58 – 65
Montant en EUROCENT
14
15
N
66 – 80
Filler
Index.
Zones 1 à 7 : Index : voir Index - pages 1 et 2.
Zone 8 :
Zone 9 :
Lieu de prestation
Zone 10 :
Date de prestation
Il s’agit de la date à laquelle la prestation a été effectuée ou de la date à laquelle une
série de prestations a débuté.
Zone 11 :
Pseudo-codes concernant le sang et le plasma sanguin, le lait maternel, les radioisotopes utilisés à titre thérapeutique, les radio-isotopes administrés à titre diagnostique
et les radio-isotopes utilisés pour l'exploration de patients présentant un syndrome
parkinsonien cliniquement douteux (voir fichier Excel).
Zone 12 :
Nombre d’unités facturées (signé à gauche)
Remarque :
Zone 13 :
pour le lait maternel, la quantité est exprimée en millilitres.
Il s’agit du montant remboursé par l’AMI.
Remarque : les deux dernières positions contiennent toujours des décimales. Le signe
décimal N’EST PAS mentionné.
Zone 14 :
Filler
prestation, date de prestation et pseudo-code de la nomenclature.
RIZIV INAMI
U.O.5.10.01
Type 6 – Page 1
6. ENREGISTREMENT DE TYPE 6 : produits pharmaceutiques
Zone
Longueur
Type
Positions
Contenu
1à7
30
AN
1 – 30
8
1
N
31
9
6
N
32 – 37
Lieu de prestation
10
8
N
38 – 45
Date de prestation
11
7
N
46 – 52
Code spécialités pharmaceutiques ou code
nomenclature de la prestation relative
12
6
N
53 – 58
Pseudo-code catégorie de remboursement
13
5
S
59 – 63
Nombre d’unités délivrées
14
9
S
64 – 72
Montant en EUROCENT
15
8
S
73 – 80
Quote-part personnelle en EUROCENT
Index.
Zone 8 :
Zone 9 :
Lieu de prestation
Zone 10 :
Date de prestation
Il s’agit de la date de prestation dans le format AAAAMMJJ.
En cas d’antibiotiques délivrés aux bénéficiaires hospitalisés, qui durant leur séjour ont
subi une intervention chirurgicale, il s’agit de la date de début de la période
d’administration des produits tarifés.
En cas de forfait-antibioprophylaxie, il s’agit de la date de début de la période périopératoire (supprimé pour les séjours à partir du 1/7/2006)
En cas de forfait par admission pour les médicaments forfaitarisés (pseudo-code
756000), il s’agit de la date d’admission à l’hôpital. Ce forfait ne peut être porté en
compte qu’une fois par séjour, à savoir lors de la date d’admission à l’hôpital.
Pour les autres produits, il s’agit de la date de début de la période de délivrance ou
date de délivrance.
Zone 11 :
Code spécialités pharmaceutiques ou code nomenclature de la prestation relative
• 7XXXXY (cf. Annexe 1 de l’arrêté royal du 21 décembre 2001 fixant les procédures,
délais et conditions en matière d’intervention de l’assurance obligatoire soins de
santé et indemnités dans le coût des spécialités pharmaceutiques et les arrêtés du
24 octobre 2002 fixant les conditions dans lesquelles l’assurance obligatoire contre
la maladie et l’invalidité intervient dans le coût des aliments diététiques à des fins
médicales spéciales et dans le coût des moyens diagnostiques et du matériel de
soins remboursables).
RIZIV INAMI
U.O.5.10.01
Type 6 – Page 2
er
● Pour les prestations effectuées avant le 1 juillet 2006, si un code « forfaitantibioprophylaxie » est mentionné dans la zone 12, le code nomenclature de la
prestation chirurgicale donnant droit au forfait susmentionné, est alors mentionné
dans la présente zone.
Les numéros de code nomenclature concernés sont mentionnés dans l’annexe de
l’A.R. du 21 février 1997 modifié par l’arrêté royal du 18 novembre 1998 portant
exécution de l’article 37, § 3 de la loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé
et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, en ce qui concerne les règles et les
modalités selon lesquelles l’intervention de l’assurance dans le coût de certains
produits pharmaceutiques est due sur base de montants forfaitaires.
Zone 12 :
Pseudo-code catégorie de remboursement
Il s’agit de renseigner le pseudo-code de la catégorie de remboursement ou du forfait
appartenant à la liste suivante (voir fichier Excel) :
Intitulé
Pseudo-code
Utilisation avant 01/07/2006 dans tous les hôpitaux
Utilisation à partir du 01/07/2006 dans les hôpitaux chroniques
Spécialité pharmaceutique de catégorie A
Spécialité pharmaceutique de catégorie Ag
Spécialité pharmaceutique de catégorie Ar
Spécialité pharmaceutique de catégorie B
Spécialité pharmaceutique de catégorie Bg
Spécialité pharmaceutique de catégorie Br
Spécialité pharmaceutique de catégorie C
Spécialité pharmaceutique de catégorie Cg
Spécialité pharmaceutique de catégorie Cr
Spécialité pharmaceutique de catégorie Cs
Spécialité pharmaceutique de catégorie Csg
Spécialité pharmaceutique de catégorie Csr
Spécialité pharmaceutique de catégorie Cx
Spécialité pharmaceutique de catégorie Cxg
Spécialité pharmaceutique de catégorie Cxr
Spécialité non remboursée du chapitre IV commençant par 07
750724
750842
753723
750746
750864
753745
750761
750886
753760
750783
750901
753782
750805
750923
753804
750820
L’antibioprophylaxie (supprimée pour les prestations à partir du 01/07/2006)
Forfait-antibioprophylaxie Z
Forfait-antibioprophylaxie A1
Forfait-antibioprophylaxie B1
Forfait-antibioprophylaxie C3
Forfait-antibioprophylaxie D1
RIZIV INAMI
751004
751026
751041
751063
751085
751100
751122
751225
751144
751166
751181
751203
U.O.5.10.01
Type 6 – Page 3
Antibiotique de catégorie B délivré pendant la période péri-opératoire (25%)
Antibiotique de catégorie Bg délivré pendant la période péri-opératoire (25%)
Antibiotique de catégorie Br délivré pendant la période péri-opératoire (25%)
Antibiotique de catégorie B délivré pendant la période
péri-opératoire lors d’une exception à la forfaitarisation
Antibiotique de catégorie Bg délivré pendant la période
Antibiotique de catégorie Br délivré pendant la période
Antibiotique de catégorie B délivré en dehors de la période péri-opératoire
Antibiotique de catégorie Bg délivré en dehors de la période péri-opératoire
Antibiotique de catégorie Br délivré en dehors de la période péri-opératoire
751542
751564
751586
751645
751660
751682
751741
751763
751785
Aliments diététiques à des fins médicales spéciales provenant de l’officine hospitalière et
délivrés aux bénéficiaires hospitalisés
Catégorie A
Catégorie B
Catégorie C
Catégorie Cs
Catégorie Cx
755521
755543
755565
755580
755602
Moyens diagnostiques et matériel de soins provenant de l’officine hospitalière et délivrés aux
bénéficiaires hospitalisés
Catégorie A
Catégorie B
Catégorie C
Catégorie Cs
Catégorie Cx
755720
755742
755764
755786
755801
Utilisation à partir du 01/07/2006 dans les hôpitaux aigus
Forfait par admission
756000
Médicaments forfaitarisés dans les hôpitaux AIGUS délivrés aux bénéficiaires hospitalisés
dans leur hôpital PROPRE
Il s’agit ici de pseudo-codes pour les spécialités facturées à 25% de la base de remboursement.
Catégorie A
Catégorie Ag
Catégorie Ar
Catégorie B
Catégorie Bg
Catégorie Br
Catégorie C
Catégorie Cg
Catégorie Cr
Catégorie Cs
Catégorie Csg
Catégorie Csr
Catégorie Cx
Catégorie Cxg
Catégorie Cxr
RIZIV INAMI
756022
756044
756066
756081
756103
756125
756140
756162
756184
756206
756221
756243
756265
756280
756302
U.O.5.10.01
Type 6 – Page 4
Médicaments NON-forfaitarisés dans les hôpitaux AIGUS délivrés aux bénéficiaires
hospitalisés
Il s’agit ici des pseudo-codes pour les spécialités qui sont facturées selon les règles de tarification
classiques (en tenant compte du ticket modérateur théorique).
Catégorie A
Catégorie Ag
Catégorie Ar
Catégorie B
Catégorie Bg
Catégorie Br
Catégorie C
Catégorie Cg
Catégorie Cr
Catégorie Cs
Catégorie Csg
Catégorie Csr
Catégorie Cx
Catégorie Cxg
Catégorie Cxr
756324
756346
756361
756383
756405
756420
756442
756464
756486
756501
756523
756545
756560
756582
756604
Catégorie pour tous les médicaments non remboursables (catégorie D)
Médicaments non remboursables chapitre IV hors indication et avec
Information au médecin conseil (catégorie D)
Médicaments non remboursables chapitre IV hors indication et sans
Information au médecin conseil (catégorie D)
756626
757245
757260
Médicaments forfaitarisés délivrés dans les hôpitaux AIGUS aux bénéficiaires qui
séjournent dans un autre hôpital AIGU
Il s’agit ici des pseudo-codes pour les spécialités facturées à 25 % de la base de remboursement.
Catégorie A
Catégorie Ag
Catégorie Ar
Catégorie B
Catégorie Bg
Catégorie Br
Catégorie C
Catégorie Cg
Catégorie Cr
Catégorie Cs
Catégorie Csg
Catégorie Csr
Catégorie Cx
Catégorie Cxg
Catégorie Cxr
RIZIV INAMI
756641
756663
756685
756700
756722
756744
756766
756781
756803
756825
756840
756862
756884
756906
756921
U.O.5.10.01
Type 6 – Page 5
Médicaments forfaitarisés délivrés dans les hôpitaux AIGUS aux bénéficiaires qui
séjournent dans un AUTRE hôpital psychiatrique ou chronique
Il s’agit ici des pseudo-codes pour les spécialités facturées à 100% de la base de remboursement.
Catégorie A
Catégorie Ag
Catégorie Ar
Catégorie B
Catégorie Bg
Catégorie Br
Catégorie C
Catégorie Cg
Catégorie Cr
Catégorie Cs
Catégorie Csg
Catégorie Csr
Catégorie Cx
Catégorie Cxg
Catégorie Cxr
756943
756965
756980
757002
757024
757046
757061
757083
757105
757120
757142
757164
757186
757201
757223
Zone 13 : Nombre d’unités délivrées (signé à gauche)
Zone 14 : Montant en EUROCENT (signé à gauche)
Il s’agit de renseigner les montants remboursés par l’assurance maladie invalidité repris
dans la zone 19 du record de type 40 du dessin d’enregistrement de facturation sur
support magnétique.
A.
ANTIBIOTIQUES UTILISES EN PROPHYLAXIE CHIRURGICALE
L’article 1er de l’A.R. du 21/02/1997 modifié par l’arrêté royal du 18 novembre 1998
détermine les règles et les modalités selon lesquelles l’intervention de l’assurance dans le
coût de certains produits pharmaceutiques est due sur base des montants forfaitaires.
Hormis les « situations médicales exceptionnelles », les produits administrés sont
remboursés à 25% de la valeur obtenue en diminuant la base de remboursement de
0,37 € par conditionnement.
B.
AUTRES MEDICAMENTS
L’article 95, § 1 et § 3 de l’A.R. du 21 décembre 2001 détermine l’intervention de
l’assurance due aux établissements hospitaliers, pour les spécialités et produits
pharmaceutiques admis, administrés aux bénéficiaires hospitalisés et les arrêtés du 24
octobre 2002 fixent les conditions dans lesquelles l’assurance obligatoire contre la
maladie et l’invalidité intervient dans le coût des aliments diététiques à des fins médicales
spéciales et des moyens diagnostiques et du matériel de soins remboursables.
Remarques : ce montant est nul pour les produits pharmaceutiques non remboursés du chapitre
IV.
Les deux dernières positions contiennent toujours des décimales. Le signe décimal
N’EST PAS mentionné.
RIZIV INAMI
U.O.5.10.01
Type 6 – Page 6
Zone 15 : Quote-part personnelle en EUROCENT (signé à gauche)
A.
Médicaments remboursables (zone 39 du record de type 40 de la bande magnétique de
facturation sur support magnétique aux organismes assureurs).
- Il s’agit d’un montant théorique qui n’est pas facturé au patient. Pour les médicaments
hors forfaitarisation, ce montant constitue la différence entre la « base de
remboursement » (dont question à l’art. 95, § 1 de l’A.R. du 21 décembre 2001) et le
montant remboursé par l’assurance renseigné en zone 12. Il ne s’agit donc pas du
forfait de 0,62 € par journée d’hospitalisation prévu à l’article 2.b) de l’A.R. du
07/05/1991.
- Pour les antibiotiques péri-opératoires administrés aux patients hospitalisés,
l’« intervention personnelle théorique » s’élève à 0,37 € par conditionnement pour les
produits administrés de la catégorie de remboursement B (voir art. 95, § 1 de l’A.R. du
21 décembre 2001). (supprimé pour les prestations à partir du 1/7/2006)
B
Médicaments non remboursés du chapitre IV (zone 30-31 du record de type 40).
Il s’agit d’une quote-part réelle. On mentionne les montants portés en compte au patient.
Remarques : les deux dernières positions contiennent toujours des décimales. Le signe décimal
N’EST PAS mentionné.
Ce montant est nul, pour les spécialités de la catégorie de remboursement A, pour
les médicaments qui entrent dans le cadre de la forfaitarisation et pour les forfaits
d’antibioprophylaxie.
prestation, date de prestation, code spécialités pharmaceutiques ou code
nomenclature de la prestation relative et pseudo-code catégorie de remboursement.
RIZIV INAMI
U.O.5.10.01
Type 7 – Page 1
7. ENREGISTREMENT DE TYPE 7 : prestations médicales détaillées (à l’exclusion de celles
reprises dans les enregistrements des types 8 et 9)
Zone
Longueur
Type
Positions
Contenu
1à7
30
AN
1 – 30
8
1
N
31
9
6
N
32 – 37
Lieu de prestation
10
8
N
38 – 45
Date de prestation
11
11
N
46 – 56
Identification du dispensateur
12
6
N
57 – 62
N° de code de la nomenclature
13
1
N
63
14
5
S
64 – 68
Nombre de prestations
15
9
S
69 – 77
Montant en EUROCENT
16
3
N
78 – 80
Filler
Index.
Code norme
Zone 8 :
Zone 9 :
Lieu de prestation
sur support magnétique. Il s’agit des 6 premières positions du numéro d’identification
INAMI.
Zone 10 :
Date de prestation
Il s’agit de la date à laquelle la prestation a été effectuée, ou la date à laquelle une
Zone 11 :
Il s’agit du numéro d’identification du dispensateur de soins qui a réellement effectué la
prestation. Lorsque la prestation a été effectuée confraternellement par plusieurs
dispensateurs, le numéro de chaque dispensateur doit figurer sur l'attestation, mais un
seul dispensateur pris au hasard est indiqué dans cette zone
Ce numéro se trouve sur l'attestation de soins. Il est structuré comme suit :
Profession
A
Numéro d'ordre
B
RIZIV INAMI
Check-digit
C
Code qualification
D
U.O.5.10.01
Type 7 – Page 2
Zone 12 :
N° de code de la nomenclature des prestations médicales (voir fichier Excel).
Toutes les prestations facturées à 5% (code norme = 2), 10% (code norme = 1) mais
aussi celles facturées à 50% de la valeur de la prestation doivent être communiqués (cf.
aide opératoire et assistance du médecin traitant)
Remarque :
Zone 13
Code
norme
1
2
5
7
8
0
Zone 14 :
la collecte des données est étendue aux prestations effectuées par
les logopèdes ainsi qu’aux prestations de rééducation pour les
patients cardiaques et ce, pour les prestations comptabilisées à
partir du 1er janvier 2007.
Code norme
Description
Aide opératoire lors de la première intervention chirurgicale ou
de la prestation interventionnelle principale sous contrôle
d’imagerie médicale.
Aide opératoire lors de la deuxième intervention chirurgicale
ou d’interventions chirurgicales suivantes.
Pour la ou les intervention(s) chirurgicale(s) exécutée(s) au
cours d’une même séance opératoire dans les champs
nettement distincts de l’intervention principale ou pour des
prestations pouvant être comptées à 50% seulement.
Les traitements (groupes de codes prestation) dont
l’intervention commune atteint un plafond, sont désignés par la
norme 7 ou 8.
La prestation avec laquelle le montant plafond est dépassé et
pour laquelle le montant de l’intervention de l’assurance se
limite à la différence entre le montant plafond et la somme des
montants mentionnés dans les enregistrements sous la norme
8, est désignée par la norme 7.
Si d’autres enregistrements contenant des prestations suivent
encore, leur montant OA sera égal à zéro et leur norme sera
égale à 7.
Les traitements (groupes de codes prestation) dont
l’intervention commune atteint un plafond, sont désignés par la
norme 7 ou 8.
Les enregistrements de prestations qui atteignent ensemble le
plafond d’intervention doivent se suivre directement sur le
support magnétique et être signalés à l’aide de la norme 8
pour autant que la somme des montants de l’intervention de
l’assurance reste inférieure ou égale au montant plafond.
Autres cas.
Source : instructions
bande magnétique
Type 50 zone 3
(norme prestation)
Type 50 zone 3
(norme prestation)
Type 50 zone 3
(norme prestation)
Type 50 zone 46
(norme plafond)
Type 50 zone 46
(norme plafond)
Néant
Nombre de prestations (signé à gauche)
Il s’agit du nombre de fois qu’une prestation ou un forfait a été effectué.
RIZIV INAMI
U.O.5.10.01
Type 7 – Page 3
Zone 15 :
Il s’agit du montant remboursé par l’AMI pour les prestations effectuées.
Zone 16
Filler
prestation, date de prestation, numéro du dispensateur, code de la nomenclature
et code norme.
RIZIV INAMI
U.O.5.10.01
Type 8 – Page 1
8.
ENREGISTREMENT DE TYPE 8 : les implants
Zone
Longueur
Type
Positions
Contenu
1à7
30
AN
1 – 30
8
1
N
31
9
6
N
32 – 37
Lieu de prestation
10
8
N
38 – 45
Date de prestation
11
11
N
46 – 56
12
6
N
57 – 62
13
1
N
63
14
4
S
64 – 67
15
8
S
68 – 75
Montant en EUROCENT
16
5
N
76 – 80
Filler
Index.
Code norme
Zone 8 :
Zone 9 :
Lieu de prestation
sur support magnétique. Il s’agit des 6 premières positions du numéro d’identification
INAMI.
Zone 10 :
Date de prestation
sur support magnétique de se résume comme suit :
Il s’agit de la date à laquelle la prestation a été effectuée, ou la date à laquelle une
Zone 11 :
Il s’agit du numéro d’identification du dispensateur de soins qui a réellement effectué la
prestation comme défini à la page 1 du type 7, zone 11.
Zone 12 :
N° de code de la nomenclature des prestations médicales (voir fichier Excel).
Remarque : les PSEUDO-CODES relatifs à la marge de délivrance des implants ne
doivent PAS être repris
RIZIV INAMI
U.O.5.10.01
Type 8 – Page 2
Zone 13
Code
norme
6
0
Code norme
Description
Les matériaux de l’art. 28 et de l’art. 35 de la nomenclature
pour lesquels le prix d’achat est inférieur au prix-INAMI, ne
sont par conséquent, tarifiés qu’au niveau du montant de la
facture.
Cela ne vaut pas pour les prestations 612813-612824,
612835-612846, 613955-613966 et 613896-613900 de l’article
28 pour lesquelles le remboursement est forfaitaire et pour les
prestations reprises dans l’article 35, § 18,a)
Autres cas.
Source : instructions
bande magnétique
Type 50 zone 3
(norme prestation)
Néant
Zone 14 :
Il s’agit du nombre de fois qu’une prestation a été effectuée.
Zone 15 :
Il s’agit du montant remboursé par l’AMI pour les prestations effectuées.
Zone 16 :
Filler
prestation, date de prestation, numéro du dispensateur, code de la nomenclature
et code norme.
RIZIV INAMI
U.O.5.10.01
Type 9 – Page 1
9. ENREGISTREMENT DE TYPE 9 :
données globalisées de biologie clinique et de médecine
nucléaire in vitro (sans les forfaits de biologie clinique)
Zone
Longueur
Type
Positions
Contenu
1à7
30
AN
1 – 30
8
1
N
31
9
6
N
32 – 37
Lieu de prestation
10
8
N
38 – 45
Date de prestation
11
2
N
46 – 47
Sous-groupe de biologie clinique
12
6
S
48 – 53
13
8
S
54 – 61
Montant en EUROCENT
14
19
N
62 – 80
Filler
Index.
Zone 8 :
Zone 9 :
Lieu de prestation
Zone 10 :
Date de prestation
La date de prestation doit être mise à zéro.
Zone 11 :
Sous-groupe biologie clinique
Le tableau ci-dessous donne les 10 sous-groupes de biologie clinique. Le fichier Excel
joint à la présente circulaire donne l’information nécessaire aux regroupements des
codes de la nomenclature dans les différents sous-groupes.
Numéro du sous-groupe
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
Zone 12 :
Libellé du Sous-groupe
Chimie
Hormonologie
Toxicologie
Monitoring thérapeutique
Microbiologie
Sérologie infectieuse
Hématologie
Coagulation et hémostase
Immuno-hématologie et sérologie non infectieuse
Fécondation in vitro
Il s’agit du nombre de fois qu’une prestation a été dispensée.
RIZIV INAMI
U.O.5.10.01
Type 9 – Page 2
Zone 13 :
Il s’agit de la partie à l’acte facturée à 25% remboursée par l’AMI.
Zone 14 :
Filler
prestation, date de prestation et sous-groupe de biologie clinique.
RIZIV INAMI
U.O.5.10.01
Annexe 1
Instructions pratiques
Caractéristiques techniques
Support : Cd-Rom ou DVD.
Longueur d’enregistrement : 80 positions.
Carriage return après chaque enregistrement.
Destinataire des supports magnétiques
Les Cd-Rom ou les DVD doivent être envoyés à la Cellule Data Management, à l’attention de M.
Dicop, avenue de Tervueren, 168 (4ème étage) à 1150 BRUXELLES (WOLUWE-SAINT-PIERRE).
Ils doivent être accompagnés d’un bordereau d’expédition (Cf. annexe 2) en deux exemplaires : un
pour l’expéditeur et un pour le destinataire.
Les deux exemplaires doivent être signés pour expédition et pour réception.
Sur l’étiquette extérieure du Cd-Rom ou DVD figure la mention suivante :
SHA/vv/pppp/O.A.i/
vv
étant la version, en l’occurrence « 14 »
pppp
étant la période de référence « 2006 »
i
étant le numéro de code de l’organisme assureur
RIZIV INAMI
U.O.5.10.01
Annexe 2
Exemplaire : INAMI
Exemplaire : Expéditeur
BORDEREAU D’EXPÉDITION
Concerne : Profils par séjour hospitalier anonyme
Identification de l’O.A. :
………………………………………………………….
………………………………………………………….
………………………………………………………….
Identification des cassettes ou nos : …………………………………………………
Numéro de l’édition :
………………………………………………………….
Période comptable traitée :
………………………………………………………….
Nombre d’enregistrement :
type 1 :
type 3 :
type 4 :
type 6 :
type 7 :
type 8 :
type 9 :
TOTAL :
Nombre de cas :
Montant :
(Voir remarque)
Remarque : pour le type 6, le montant représente la somme des montants remboursés (AMI) et des
quotes-parts personnelles (QPP)
Particularités :
Personne à contacter si nécessaire :
NOM
:
FONCTION
:
DATE
:
SIGNATURE
:
Pour réception :
Cellule Data Management - INAMI
A l’attention de Monsieur R. DICOP
Avenue de Tervueren, 168, 4ème étage
1150 WOLUWE-ST.-PIERRE
Date de réception
Nom
Signature
:
:
:
Annexe 3 Page 1
BORDEREAU D’EXPÉDITION ÉLECTRONIQUE
Le bordereau électronique a été revu complètement afin de le simplifier. Il se résume à l’envoi d’un
seul fichier reprenant l’information pour tous les types de records à l’adresse électronique suivante :
[email protected]
Son nom suit la logique suivante : OAXEDXX où l’on retrouve successivement le numéro de l’OA et le
numéro de l’édition. Par exemple, le bordereau relatif aux données de l’édition 14 pour l’OA1 sera
appelé : OA1ED14.
Ce fichier sera envoyé par e-mail sous forme d’un fichier plat dans lequel la première ligne
reprend le nom des zones. Le point-virgule est utilisé pour délimiter les zones.
1. Le dessin d’enregistrement
Zone
1
2
3
4
5
6
Nom
Type Rec
Type Reg
Nb Rec
Nb Cas
Mnt AMI
Longueur
1
6
8
9
13
Type
N
N
N
N
N
Mnt QPP
13
N
Contenu
Type d’enregistrement
Critère de regroupement des données
Nombre d’enregistrements
Nombre de cas
Montant remboursé par l’assurance maladie
invalidité
Montant des quotes-parts personnelles
Zone 1 :
Type Rec
Il s’agit du type d’enregistrement comme défini précédemment dans la circulaire OA.
Par exemple la valeur 3 indique qu’il s’agit des records relatifs aux journées
d’hospitalisation (type 3).
Zone 2 :
Type Reg
Comme l’illustre le tableau ci-dessous, il s’agit du critère de regroupement des données
en fonction du type de records concerné :
Type du record
1
3
4
6
7
8
9
Zone 3 :
Critère de regroupement
Agrégation de l’ensemble des records du type 1
Pseudo-code journée d’hospitalisation
Pseudo-code de la catégorie de remboursement
Groupe N (Cf. fichier Excel joint à la circulaire)
Groupe N (N77 et N80)
Sous-groupe de biologie clinique
Nb Rec
Il s’agit du nombre d’enregistrements.
Annexe 3 Page 2
Zone 4 :
Nb Cas
Il s’agit du nombre de cas. Il doit être nul pour type rec=1
Zone 5 :
Mnt AMI
Il s’agit du montant remboursé par l’assurance maladie invalidité. Il est définit comme
étant un montant en euro dont les deux dernières positions contiennent toujours les
décimales. La virgule est utilisée comme séparateur des décimales. Il doit être nul pour
type rec=1
Zone 6 :
Mnt QPP
Il s’agit du montant à charge du patient. Il est définit comme étant un montant en euro
dont les deux dernières positions contiennent toujours les décimales. La virgule est
utilisée comme séparateur des décimales.
Remarque : cette zone n’est alimentée que pour les données liées aux records du type
6 (produits pharmaceutiques) Pour les autres types de records, cette zone
est mise à zéro.
SHA_Edition_14
Type_Enr
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
Code_N
PseudoC_N
761040
761143
761165
761180
761202
761246
761283
768003
768025
768040
768062
768084
768106
768143
768165
790020
695063
698025
698040
698062
698084
698106
698121
698143
698165
698180
698202
698224
698246
698261
698283
698305
698320
698342
698364
698386
698401
698423
698445
698460
698482
698504
698526
698541
699020
699042
699064
699086
699101
699123
699145
699160
699182
699204
699226
699241
752124
752146
752161
752220
Page 1
Grpe_N
87
87
87
87
87
87
87
87
87
87
87
87
87
87
87
87
86
48
48
48
48
48
48
48
48
48
48
48
48
48
48
48
48
48
48
48
48
48
48
48
48
48
48
48
48
48
48
48
48
48
48
48
48
48
48
48
86
86
86
86
Grpe_BC
SHA_Edition_14
Type_Enr
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I.N.A.M.I.

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