les troubles de l`inhibition et d

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Salvatore CAMPANELLA
Docteur en psychologie. Chercheur qualifié F.R.S.-FNRS ULB
CHU Brugmann
Laboratoire de Psychologie Médicale, Alcoologie et Toxicomanie
Place Van Gehuchten 4, 1020 Bruxelles
Géraldine PETIT
Licenciée en Sciences psychologiques. Aspirante F.R.S.-FNRS ULB
CHU Brugmann
Laboratoire de Psychologie Médicale, Alcoologie et Toxicomanie
Xavier NOEL
Docteur en psychologie. Chercheur en psychologie ULB
CHU Brugmann
Service de Psychiatrie Laboratoire, Alcoologie et Toxicomanie
Charles KORNREICH
Chef de Clinique
Institut de Psychiatrie
CHU Brugmann
Paul VERBANCK
Chef de Service
Institut de Psychiatrie
CHU Brugmann
Apport de la neuroimagerie fonctionnelle dans la compréhension des
troubles cognitifs dans l’alcoolisme: Illustration par les troubles de
l’inhibition et les biais attentionnels
Functional neuroimaging insights into cognitive impairments in alcoholism:
The case of inhibition disorders and attentional biases
Abstract
Introduction Les troubles du contrôle inhibiteur et les biais attentionnels sont centraux dans la
pathologie alcoolique. La neuroimagerie fonctionnelle investigue les dysfonctionnements
cérébraux sous-tendant les troubles cognitifs, permettant une meilleure connaissance des liens
unissant les symptômes cliniques de l’alcoolisme et leur traduction cérébrale. Méthode Les
avancées en psychologie expérimentale concernant les troubles d’inhibition et les biais
attentionnels ainsi que les découvertes en neuroimagerie fonctionnelle (IRMf, TEP, TEMP,
PE) seront revues. Résultats Les alcooliques présentent des troubles généraux d’inhibition et
des biais attentionnels envers les stimuli associés à l’alcool, objectivés par les techniques
d’imagerie. Certains troubles cognitifs et/ou anomalies cérébrales semblent être (1) présents
chez les individus à risque de devenir alcoolique (2) liés à la rechute. Discussion
L’exploration des soubassements cérébraux des troubles cognitifs et leur implication dans
l’apparition de l’alcoolisme et la rechute permettrait d’arriver, par l’identification de certains
facteurs de vulnérabilité, à une optimisation de la prise en charge médicamenteuse et
thérapeutique.
Introduction Impaired inhibitory control and attentional bias for alcohol cues are central
features of alcoholism. Functional neuroimaging studies investigate cerebral dysfunctions
underlying cognitive impairments, allowing better understanding of links between
alcoholism’s clinical symptoms and cerebral dysfunctions. Method Advances in experimental
psychology about inhibition impairments and attentional bias and data from functional
neuroimaging (fMRI, PET, SPECT, ERP) are reviewed. Results Alcoholics display disturbed
inhibition capacities and attentionnal bias for alcohol cues that can be shown by neuroimaging
techniques. These cognitive disorders and/or cerebral abnormalities tend to be (1) displayed
by individuals at risk and (2) associated to a higher risk of relapse. Discussion Exploration of
brain deficits underlying cognitive disorders and their implication in the pathogenesis of
alcoholism and in relapse would help to identify vulnerability factors and thereby optimize the
choice of medication and psychotherapy.
Mots clés: Alcoolisme, Neuropsychologie, Neuroimagerie fonctionnelle, Inhibition, Biais
attentionnel
Key words: Alcoholism, Neuropsychology, Functional neuroimaging, Inhibition, Attentional
Bias
1
Introduction
« Je n’arrive pas à stopper ma consommation malgré tous ce que je mets en place
pour aller mieux! L’alcool est-il plus fort que nous ? » (Skaroots, forum Atoute) « Je suis vite
retombé dans mes travers, rien n’y fait, l’alcool est plus fort que moi. » (Thomas35, forum
Atoute) « J'ai essayé mille fois d'arrêter, sans succès... Tous les jours je me lève avec la ferme
intention de ne pas consommer d'alcool en ce jour... je tiens au plus 3 jours... j'aimerais
tellement être forte!... j'aimerais tellement ne plus jamais me réveiller sans comprendre
comment j'ai fait pour atterrir à cet endroit, avec qui ou quand!!!...Je perd patience... je
fatigue... je me fatigue.... » (Lihya, forum Atoute). « Je n'ai pas d'idée précise sur le "besoin"
de boire, cela semble être mécanique, une bière à 19h00 puis une seconde et une troisième,
puis on passe à table et une bouteille de vin, et comme ça tous les soirs sans savoir vraiment
pourquoi. Le fait "d'arrêter" semble simple et puis boum un soir je m'ouvre une bière et c'est
reparti, je ne ressens pas de manque à proprement parler, c'est réflexe. » (krystoforos, forum
Atoute).
Ces témoignages, repris parmi une multitude d’autres similaires, postés chaque jour
sur des forums dédiés aux personnes alcooliques en souffrance, illustrent parfaitement le
concept central mis en évidence dans la conception de l’alcoolisme proposée par le DSM IV
(APA, 1994). Celle-ci se focalise en effet sur une caractéristique cruciale de la pathologie
alcoolique qui est la perte de contrôle de la consommation et son maintien en dépit des
conséquences néfastes. La dépendance se définit ainsi comme « un ensemble de symptômes
cognitifs, comportementaux et physiologiques indiquant que le sujet continue à utiliser la
substance malgré des problèmes significatifs liés à la substance ».
Il apparaît par ailleurs dans le dernier témoignage, un autre phénomène caractéristique
de la maladie alcoolique, à savoir, l’accomplissement d’actions motrices menant à la
consommation, en dehors d’une pleine conscience des motifs ayant poussés la personne à les
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réaliser (« Je n'ai pas d'idée précise sur le "besoin" de boire, cela semble être mécanique»).
De nombreux patients rapportent ainsi ne pas savoir exactement comment la consommation
s’est produite, ni pourquoi (McCusker, 2001; Wiers et al., 2002). Les cliniciens prennent ainsi
très au sérieux cette hypothèse d’un aspect non conscient de l’origine des processus de
consommation et de rechute.
Il est dès lors apparu primordial pour certains chercheurs travaillant dans le domaine
de l’alcoolisme, de se fixer comme objectifs principaux la compréhension des mécanismes
sous-tendant cette incapacité à inhiber un comportement de consommation de substance
pourtant nuisible ainsi que le déclenchement de certaines actions motrices menant à la
consommation dont la cause semble parfois échapper à la conscience.
La recherche en neuropsychologie et en psychologie cognitive a effectué depuis plus
de trente ans des avancées majeures dans la compréhension des déficits cognitifs sous-tendant
l’alcoolisme chronique, tant dans son étiologie que dans ses conséquences, et ce, par le biais
de différents paradigmes expérimentaux et le développement de nouvelles techniques
permettant leur mise en évidence. Parmi ces troubles cognitifs, deux facteurs importants
viendraient expliquer l’échec des personnes alcooliques à rester abstinentes malgré leur
volonté. Il s’agit d’une part, de la présence de biais attentionnels envers les stimuli relatifs à
la consommation d’alcool, ou en d’autres termes, une augmentation considérable de la
saillance des stimuli en rapport avec la substance, favorisant les comportements de recherche
et de consommation de la substance (Goldstein & Volkow, 2002). Et d’autre part, des
capacités de contrôle cognitif et d’inhibition affaiblies au point de favoriser l’émergence de
comportements basés sur les réponses directes aux stimuli prédominants (Goldstein &
Volkow, 2002).
La neuropsychiatrie, quant à elle, tente de faire le lien entre la neurologie d’une part, et
la psychiatrie d’autre part, avec pour finalité d’arriver à une meilleure compréhension des
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sous-bassements biologiques des troubles psychiatriques (Northoff, 2008). On sait depuis
longtemps que la consommation abusive d’alcool mène à de nombreuses altérations
physiologiques, notamment au niveau des systèmes cardiaque (Miller et al., 2005), hépatique
(Willner & Reuben, 2005) et gastro-intestinal (Teyssen & Singer, 2003) mais aussi au niveau
du système nerveux central. Ces lésions cérébrales ont des répercussions importantes sur le
comportement et la cognition des personnes alcooliques. L’étude des mécanismes cérébraux
sous-tendant le psychisme humain a connu des progrès énormes depuis une quinzaine
d’années, grâce à l’utilisation des techniques d’imagerie médicale qui s’est étendue à l’étude
des troubles cognitifs (Schaefer, 2008). Différentes méthodes d’imagerie fonctionnelle
permettent désormais de faire des inférences précises sur la localisation et la temporalité des
changements cérébraux associés à un processus cognitif en particulier. L’imagerie apporte
ainsi à la psychiatrie la possibilité de tester de façon rigoureuse des hypothèses portant sur les
troubles mentaux tel que l’alcoolisme, et plus précisément sur les liens existant entre ces
troubles mentaux et leur expression au niveau comportemental (symptômes cliniques) et leur
traduction au niveau neural. Cette approche est donc transdisciplinaire, en ce qu’elle tente
d’établir des « ponts » entre ces diverses disciplines telles que la psychiatrie, la
neuropsychologie psychologie cognitive, la neurologie et la clinique quotidienne.
Nous proposons dans cet article de faire le point sur les découvertes en
neuropsychologie cognitive concernant les troubles de l’inhibition et les biais attentionnels
chez les patients alcooliques. Nous décrirons ensuite les connaissances actuelles en
neuroimagerie fonctionnelle à propos de ces troubles dans le but d’illustrer quel type
d’information ces outils d’imagerie médicale peuvent apporter dans l’exploration des divers
dysfonctionnements cognitifs liés à la maladie alcoolique. Nous soulignerons l’intérêt, encore
relativement peu exploité actuellement, de l’utilisation de l’imagerie cérébrale dans des
perspectives de prévention de la maladie et de prédiction de la rechute. Nous mettrons enfin
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l’accent sur la nécessité d’une approche multidisciplinaire de la maladie alcoolique ainsi que
du dialogue entre les différentes équipes de recherche et les équipes clinique et thérapeutique
dans un but de développement de prises en charge nouvelles et efficaces.
Le concept d’inhibition et les troubles de l’inhibition dans l’alcoolisme
Le mot « inhibition » vient du latin « inhibire » qui signifie « arrêter un objet en
mouvement ». Elle est donc classiquement considérée comme un mécanisme inverse, de
blocage d’un mécanisme actif plus important. En psychologie, le concept d’inhibition a été
utilisé dans des contextes très différents, depuis la description des troubles comportementaux
de Phineas Gage (Harlow, 1968) en passant par les processus de répression en mémoire
(Freud, 1915). Mais l’inhibition est un phénomène qui peut être observé à plusieurs niveaux,
des neurones au comportement; son étude s’est dès lors étendue et est présente aujourd’hui
dans de nombreuses disciplines, si bien qu’il est très difficile d’en dégager une conception
unique.
La majorité des chercheurs en psychologie cognitive pensent que l’inhibition cognitive
ne peut être considérée comme un concept unitaire et homogène; elle renvoie à des processus
distincts. Nigg (2000) distingue ainsi trois mécanismes inhibiteurs. Le premier concerne le
contrôle de l’interférence provenant de la compétition entre les ressources cognitives ou les
stimuli. Le paradigme classiquement utilisé pour tester ce type d’inhibition est le paradigme
de Stroop (Stroop, 1935). Ce test comprend trois conditions : une condition neutre de
dénomination de couleurs (des rectangles de couleur), une tâche de lecture neutre de noms de
couleur (par exemple, le mot ROUGE écrit en noir) et une tâche de dénomination
incongruente de couleurs (par exemple, le mot ROUGE écrit en bleu ; là, le sujet doit dire la
couleur « bleu »). Une augmentation des temps de réponse est classiquement observée entre la
condition neutre et la condition incongruente. Cet effet, appelé « effet d’interférence »
ou « effet Stroop » est expliqué par l’intrusion ou l’activation non volontaire et irrépressible
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du processus de lecture de mots qui est automatique durant la dénomination contrôlée de la
couleur. La réalisation correcte de la consigne nécessite un processus attentionnel de sélection
de la dénomination de la couleur et l’inhibition active de la réponse dominante, la lecture du
mot. Ce processus d’inhibition, coûteux en ressources de traitement, entraîne un
ralentissement des temps de dénomination de la couleur. Les études relèvent une
amplification de la sensibilité à l’interférence chez les alcooliques (p.ex. Stroop, DaoCastellana et al. 1998). À noter cependant que l’hypothèse d’une altération des processus
inhibiteurs reflétée par une sensibilité accrue à l’interférence au Stroop est questionnée (pour
une revue voir MacLeod, 1991).
L’inhibition comportementale renvoie aux mécanismes de suppression d’une réponse
très automatisée/dominante, par le contrôle délibéré de cette réponse selon les changements de
caractéristiques du contexte ( Nigg, 2000). On l’évalue dans des tâches de type Stop signal ou
Go/NoGo. Dans les tâches Go/NoGo, on définit deux classes de stimuli. Les stimuli cibles,
auxquels le sujet doit répondre, représentent la grande majorité de l’ensemble des stimulations
et installent ainsi une réponse automatique dominante. Lorsque le sujet est confronté aux
stimuli distracteurs, plus rares, il doit s’empêcher de répondre. Chez les patients alcooliques,
on constate un nombre important de commissions (càd des réponses aux stimuli distracteurs)
et/ou un ralentissement de la vitesse de réaction indiquant une difficulté à inhiber la réponse
automatique/dominante (p.ex. Kamarajan et al., 2004; 2005). Les tâches Stop-signal (Lappin
& Eriksen, 1966) requièrent la suppression d’une réponse motrice en fonction d’un signal
sonore externe. Ces paradigmes sont conçus sur le même principe que les paradigmes
Go/NoGo ; ils contiennent une condition dans laquelle des items nécessitent une réponse
motrice (essais Go), une condition où des items ne nécessitent pas de réponse (essais NoGo)
et une condition où des items requérant normalement une réponse motrice sont suivis d’un
signal sonore. À ce signal, le sujet doit ne pas fournir la réponse. Ces items « Stop » sont peu
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fréquents (25%) et imprévisibles car l’intervalle entre les deux signaux (Go et Stop) varie au
cours de la tâche. Lorsque le signal « Stop » est présenté peu de temps après le signal « Go »,
il est plus facile pour le sujet d’inhiber sa réponse. Plus le signal est présenté tard, plus il est
difficile d’arrêter la réponse et plus grande est la probabilité que la réponse soit fournie. On
mesure alors le nombre d’erreur en condition NoGo et la latence du processus d’arrêt en
condition Stop, appelée Temps de réaction du signal-stop (SSRT). Des études menées chez les
alcooliques relèvent des déficits dans ce type de tâche également (p.ex. Lawrence et al.,
2009 ; Li et al., 2009). Le test de Hayling (Burgess & Shallice, 1996) est un autre paradigme
proposé pour tester l’inhibition des réponses non pertinentes versus l’activation (ou
l’initiation) de réponses pertinentes, au niveau cognitif. Dans la phase d’activation, les sujets
lisent à voix haute une phrase dans laquelle le dernier mot manque et doivent alors compléter
la phrase de façon adéquate. Ensuite, dans la phase d’inhibition, les sujets doivent donner un
mot tout à fait illogique (ex : « En Automne, les arbres perdent leurs…. canapés»). Les temps
de réalisation des phrases ainsi que les erreurs produites dans cette deuxième condition ont
témoigné de capacités moindres chez les alcooliques à inhiber un mot qui est activé
automatiquement en mémoire par le contexte de la phrase (p.ex. Noël et al. 2001; 2002).
Enfin, l’inhibition cognitive consiste selon Nigg (2000) en la suppression
d’informations non pertinentes provenant de la mémoire de travail. Un paradigme de mesure
largement utilisé pour mesurer cette fonction est le paradigme d’oubli dirigé (Andrés et al.,
2004, adaptée de Reed, 1970). Dans cette procédure, on compare la performance de
mémorisation de trigrammes de lettres dans 3 conditions : présentées seules (condition item
simple), suivies d’un 2ième trigramme à rappeler (condition double item) et suivies d’un 2ième
trigramme à ne pas rappeler (condition de l’oubli dirigé). De plus, on demande aux sujets de
réaliser simultanément une tâche distractrice. Dans ce type de paradigme, un déficit
d’inhibition est mis en évidence par le fait que le rappel des items à oublier augmente,
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entraînant donc une diminution de la différence de performance entre items à mémoriser et
items à oublier. Il a ainsi été montré un effet d’oubli dirigé moins important chez les
alcooliques que chez les sujets contrôles (Todor, 2007 ; Noël et al. 2009).
En résumé, l’inhibition est un concept complexe intervenant à des niveaux divers sur
le plan cognitif (exécutif, mnésique, moteur) et il semblerait que chacun des différents types
d’inhibition distingués en psychologie cognitive soient affectés dans l’alcoolisme. Tout se
passe comme si, étant incapables d’y échapper, les personnes alcooliques se laissaient aller à
leurs automatismes cognitifs ou moteurs.
L’attention sélective et les biais attentionnels dans l’alcoolisme
L’attention sélective désigne la capacité à sélectionner parmi le flux d’informations
sensorielles, celles qui sont importantes ou pertinentes pour l’individu à un moment donné et
à ignorer celles considérées comme non pertinentes. Chez les sujets ne présentant pas d’état
psychopathologique, le traitement automatique de l’information implique une orientation
efficace de l’attention vers les stimuli significatifs, et l’ignorance de ceux qui ne sont pas
pertinents. Il est intéressant de noter ici le recouvrement entre cette notion et celle d’inhibition
dont nous avons parlé plus haut, l’attention sélective pouvant être en partie assimilée au
contrôle de l’interférence de distracteurs externes. L’opération de sélection des informations
selon leur pertinence est généralement guidée par les objectifs de l’individu (Taylor et
Fragopanagos, 2005) et par un système cérébral appelé « système de récompense », qui
fournit à l’individu la motivation nécessaire à la réalisation d'actions ou de comportements
adaptés (recherche de nourriture, reproduction, évitement des dangers, etc) (Kolb & Whishaw,
2008). Chez les sujets souffrant de troubles psychiatriques, on peut observer une allocation
anormalement importante des ressources attentionnelles envers des stimuli non pertinents
mais particulièrement saillants car faisant référence à leur psychopathologie spécifique. On
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appelle « saillance », la propriété d’un stimulus particulier à être favorisé, c’est-à-dire
perceptuellement remarqué parmi d’autres stimuli (Robinson & Berridge, 1993). Par exemple,
les patients atteints de dépression, phobies, troubles anxieux et troubles panique montrent une
attention élevée et inadaptée en faveur des stimuli menaçants et/ou négatifs par rapport aux
stimuli neutres (p.ex. Lang & Sarmiento, 2004). C’est ce phénomène qu’on appelle « biais
attentionnel » (BA). Différentes mesures indirectes sont utilisées pour mesurer ces biais. En
effet, les mesures auto-rapportées classiquement utilisées pourraient ne pas être fiables, à
cause non seulement, de variables de désirabilité sociale ou de déception, mais aussi de la
difficulté des répondants à témoigner de ces BA (Wiers & Stacy, 2006). En effet, bien que
leur origine exacte reste à définir, les BA pourraient agir de façon automatique et inconsciente
(Noël et al., 2006 ; Stacy et al., 2004). Une tâche comme le Stroop émotionnel permet
d’investiguer la présence de BA de façon indirecte. Il s’agit d’une version modifiée du test de
Stroop. Dans le Stroop classique, les stimuli sont des mots de couleur. Il a été montré par la
suite que n’importe quel mot produit de l’interférence. Dans un Stroop émotionnel, les stimuli
sont des mots à valence émotionnelle forte. Un effet d’interférence exacerbé lors du
traitement des mots émotionnels par rapport aux mots neutres témoigne d’un BA sélectif en
faveur du contenu particulier de ces informations. Chez les sujets alcooliques, on a de cette
façon pu mettre en évidence un BA envers les indices associés à l’alcool (p.ex. un verre de
bière) (Stetter et al. 1995; Bauer & Cox 1998; Cox, Yeates & Regan 1999; Stormark et al.
2000; Sharma, Albery & Cook 2001; Cox et al. 2002; Ryan 2002). On observe en effet un
allongement des temps de réaction chez les patients alcooliques lors de la dénomination de la
couleur de mots associés à leur consommation d’alcool par rapport aux mots neutres. Ce biais
a également été constaté dans des tâches permettant d’explorer l’attention sélective de
manière plus directe et spécifique comme la tâche de sondage attentionnel (Dote probe
detection task). Dans cette tâche, deux stimuli (l’un neutre, l’autre pas) sont présentés
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simultanément sur un écran d’ordinateur, l’un au dessus, l’autre en dessous de l’écran. Après
500 ms, ces stimuli sont remplacés par une cible visuelle, appelée « sonde » (par ex. une
flèche pointant tantôt vers le bas, tantôt vers le haut). La consigne est d’appuyer sur une cléréponse pour indiquer le plus rapidement possible une caractéristique de la cible (par ex. ici,
l’orientation de la flèche). La cible se trouve tantôt à la place sur l’écran du stimulus neutre,
tantôt à la place du stimulus non-neutre. Un temps de réponse plus court lors de la
discrimination de cibles apparaissant au même endroit que les stimuli non neutres est
interprété comme un biais d’attention sélective envers ces stimuli. Townshend et Duka (2001)
et Field et al. (2004) ont ainsi constaté un temps de réaction plus court chez les patients
alcooliques lorsque le stimulus « sonde » remplace l’indice relié à l’alcool. Enfin, certains
chercheurs ont étudié les BA dans des tâches d’inhibition. Noël et al. (2005 ; 2007) ont créé
une tâche de type Go/NoGo (The Alcohol-Shifting Task) permettant d’évaluer séparément la
réponse d’inhibition d’une réponse dominante et l’influence des stimuli en rapport avec
l’alcool sur cette fonction. Ils ont ainsi montré que les déficits d’inhibition observés chez les
alcooliques sont encore davantage prononcés lors du contrôle de l’information associée à la
consommation de boissons alcoolisées. Todor et al. (2007) ont également montré que les
déficits dans le paradigme de l’oubli dirigé sont davantage prononcés lorsque les stimuli sont
des mots en rapport avec l’alcool.
Les théories sur la sensibilisation et la saillance incitatrice (« incentive salliance ») de
Robinson et Berridge (1993) donnent une explication à la présence de ces biais cognitifs chez
les personnes alcooliques. Ces auteurs mettent en lumière le rôle majeur des stimuli associés à
l’addiction comme facteurs de conditionnement et d’apprentissage, pouvant être pris en
compte par les systèmes cérébraux de récompense et expliquer la plupart des phénomènes
comportementaux liés aux addictions (Loonis, 2001). Les propriétés de saillance acquises par
10
les stimuli sont en effet sous la dépendance de neurotransmetteurs, et en particulier la
dopamine (Baler & Volkow, 2006). La consommation de la plupart des substances addictives
agit sur le système de récompense et entraîne une augmentation de la quantité de dopamine
dans le nucleus accumbens, structure neuronale majeure du système de récompense (Lüscher
& Ungless, 2006). La dopamine ainsi libérée ne signale pas un comportement pertinent pour
l’individu (contrairement aux récompenses naturelles) mais le signal est puissant, la valeur
associée à la récompense est surévaluée et pousse l’individu à entreprendre des
comportements de recherche et de consommation de la substance. Après consommations
répétées de la substance, le comportement est totalement automatisé et ce n’est plus la seule
prise de drogue qui s’accompagne de l’élévation de la dopamine chez le sujet addict, mais
également les stimuli en rapport avec sa consommation (Hyman, 2005). La simple vue d’un
verre d’alcool par exemple va ainsi venir activer le système de récompense d’une personne
alcoolique, accroître son attrait motivationnel (Robinson & Berridge, 2003) et/ou sa recherche
et sa consommation (Robbins, 2008). De plus, grâce à leurs propriétés de plasticité
synaptique, les régions cérébrales sous-corticales impliquées dans la mémorisation des stimuli
à forte valence émotionnelle, notamment les régions hippocampiques, vont permettre à ces
modifications de présenter un caractère durable, jusque des années après le sevrage (Hyman,
2005).
Il existerait donc chez les alcooliques, des systèmes attentionnels biaisés par un
système de conditionnement classique, activés par des signaux relatifs à leur pratique
addictive, peu ou pas accessibles à la conscience, qui les pousseraient à réaliser un épisode
addictif. La consommation d’alcool n’est plus guidée par la volonté de la personne de
consommer la substance mais dépend d’une automatisation de son comportement et sont
influencés par les indices contextuels qu’il a associé à cette prise de substance. L’expérience
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de perte de contrôle alcoolique et la poursuite de la consommation d’alcool en dépit de ses
conséquences négatives perçues pourraient dès lors résulter de l’interaction entre des
processus cognitifs et émotionnels de type réactif/automatique et des processus cognitifs de
type réflexif/intentionnel (p.ex. Tiffany, 1990). Les théories sur les modèles « à double voie »
(« dual process model ») sont en accord avec cette idée générale. Celles- ci expliquent le
paradoxe de la poursuite de comportements de santé nuisibles par l’interaction dynamique
entre deux systèmes différents : un système rapide, associatif, implicite et impulsif, impliqué
notamment dans l’évaluation automatique de stimuli au niveau motivationnel et affectif et un
système plus lent, explicite et réflectif, responsable de processus contrôlés, tels que la
régulation émotionnelle consciente et les comportements résultants d’une réflexion consciente
(p.ex. Evans & Coventry, 2006; Strack & Deutsch, 2004; Wiers & Stacy, 2006; Wiers et al.,
2007). Les comportements seraient en fait en grande partie influencés par des processus
impulsifs. Ces derniers pourraient néanmoins être soumis à un contrôle conscient, moyennant
l’accessibilité à, et le bon fonctionnement de certaines ressources motivationnelles et
cognitives (Wiers et al., 2007). Appliquées à la pathologie alcoolique, un phénomène associé
au système impulsif (la capture automatique de l’attention par des indices relatifs à l’alcool)
engendrerait le déclenchement d’actions motrices en rapport avec le stimulus (p.ex. se servir
un verre d’alcool) contre lesquelles la personne ne serait pas en mesure de lutter, de part son
manque de capacités d’inhibition contrôlée, dirigé normalement par le système réflexif.
Apport de l’imagerie cérébrale dans l’étude des troubles de l’inhibition et des biais
attentionnels chez les alcooliques
Neuroimagerie structurelle
L'imagerie structurelle (dite aussi anatomique) cherche à identifier, localiser et
mesurer les différentes parties de l'anatomie du système nerveux central. Elle permet
d'identifier la localisation et l'extension d'une lésion cérébrale dans diverses maladies ou
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psychopathologies. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) a ainsi montré une
association entre l’alcoolisme et la réduction du volume cérébral (Harper & Kril, 1994), due à
des lésions de la matière blanche sous-corticale (p.ex. Oscar-Berman & Marinkovic, 2003).
Des déficits du cervelet, de l’insula, du thalamus (Szabo et al., 2004; De Bellis et al., 2005) et
de l’amygdale (Cowen et al., 2004) sont aussi observés ainsi que des pertes neuronales au
niveau des lobes temporaux (Kril et al., 1997) mais surtout des lobes frontaux (Chanraud et
al., 2007).
Neuroimagerie fonctionnelle
L'imagerie fonctionnelle est celle qui nous intéresse particulièrement. Celle-ci étudie
en effet le cerveau en action et va nous permettre de faire des liens entre les déficits cognitifs
décrits par les études comportementales et les troubles cérébraux observés via les techniques
d’imagerie cérébrale anatomique. L'usage traditionnel de cette méthode consiste à faire
effectuer une tâche cognitive à un individu et à mesurer le signal produit par l'activité
cérébrale. Il existe différentes méthodes basées sur des mécanismes divers et qui comportent
chacune leurs avantages et inconvénients.
Les méthodes métaboliques
La technique de tomographie par émission de positrons (TEP) a été la première des
techniques d’imagerie médicale à être utilisée dans l’étude des processus cognitifs. La
résonance magnétique fonctionnelle (IRMf) a ensuite pris le relais et est considérée comme la
technique dominante en neuroimagerie cognitive (Schaefer A., 2008). Ces outils permettent
de localiser avec précision les structures impliquées dans un processus cognitif particulier.
Les troubles de l’inhibition dans l’alcoolisme : données TEP et IRMf
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On sait aujourd’hui par ces techniques que le contrôle inhibiteur requiert l’activation
d’un circuit largement distribué, incluant les régions préfrontales dorsales et ventrales
(Kawashima et al., 1996; Tsujimoto et al., 1997; Smith et al., 1999; Konishi et al., 1998;
Watanabe et al., 2002), le cortex cingulaire antérieur, (Casey et al., 1997; Liddle et al., 2001;
Menon et al., 2001; Garavan et al., 2002; Durston et al., 2002), les aires prémotrices et
motrices supplémentaires (Ullsperger & von Cramon, 2001; Garavan et al., 2002; Sylvester et
al., 2003), et les régions pariétales (Garavan et al., 1999; Watanabe et al., 2002; Durston et al.,
2002). Chez les alcooliques, les données issues de la TEP ont montré un hypométabolisme au
niveau du cortex médio-frontal corrélé avec le temps nécessaire pour réaliser l’épreuve
d’interférence dans un test de Stroop, ainsi qu’un hypométabolisme préfrontal dorso-latéral
corrélé avec le nombre d’erreurs à ce test (Dao-Castallana, 1998). Pfefferbaum et al. (2001)
ont mené une étude en IRMf démontrant une activation diminuée des systèmes corticaux
frontaux chez les alcooliques par rapport aux sujets contrôles dans une tâche impliquant le
système exécutif. Enfin, plus récemment, Li et al. (2009) ont montré la présence chez les
alcooliques d’une activité moindre au niveau du cortex préfrontal dorsolatéral gauche par
rapport aux sujets contrôles dans une tâche Stop-Signal.
Les biais attentionnels dans l’alcoolisme : données TEP et IRMf et SPECT
Les BA ont également été mis en évidence par les techniques d’imagerie cérébrale.
Les études utilisant la TEP, l’IRMf et la tomographie par émission monophotique (TEMP) ont
en effet montré que lorsqu’ils sont confrontés à des stimuli visuels en rapport avec l’alcool,
les alcooliques présentent une augmentation de l’activation du thalamus antérieur, du putamen
ventral (Braus et al. 2001), de l’amygdale, de l’hippocampe, du striatum et de l’insula (Dom
et al., 2005). Quant aux odeurs d’alcool, elles provoquent une augmentation de l’activité au
niveau de l’amygdale droit, de l’hippocampe et du cervelet (Schneider et al. 2001).
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L’activation d’autres régions préfontales (dorsales et orbitales) apparaît uniquement chez les
personnes alcooliques qui consomment toujours activement de l’alcool et ne se retrouve pas
chez les patients sous traitement. Cela suggère que la possibilité de consommer a un impact
sur la réponse à la présentation d’indices faisant référence à la substance addictive (voir revue
Wilson et al., 2004).
L’électroencéphalographie
L’électro-encéphalogramme (EEG) est une technique neurophysiologique qui pallie la
limitation liée à l’imprécision temporelle des techniques métaboliques. Il existe en effet
actuellement un consensus à propos de l’idée d’une association entre chaque fonction
cognitive et un réseau neuronal particulier. Cependant, toutes les structures du réseau ne
s’activent pas en même temps. Chaque fonction cognitive se définit par l’occurrence de
différentes étapes du traitement de l’information qui peuvent être distinguées les unes des
autres, chacune étant reliée à un processus neural spécifique (Campanella & Philippot, 2006).
Or, les techniques de TEP et fMRI présentent une faible résolution temporelle, les empêchant
de décrire avec précision le décours temporel de l’activation des différentes régions cérébrales
et donc à quel moment précis les déficits se situent chez les patients.
L’EEG enregistre l’activité électrique du cerveau à l’aide d’électrodes disposées sur le
scalp. On peut distinguer deux types d’activités électroencéphalographiques. Les activités
EEG « spontanées » sont enregistrées de façon continue chez le sujet au repos et nous donnent
des informations sur le fonctionnement cérébral global. Le tracé électroencéphalographique
(appelé « de base ») qui en résulte peut être divisé en bandes de fréquence, chacune
correspondant à différents degrés d’activité cérébrale reflétant le niveau de vigilance du sujet.
Le deuxième type d’activité EEG, appelé « évoqué » est engendré par des stimulations
sensorielles et/ou par des activités mentales et nous renseigne sur les fonctions cognitives et
15
sensorielles. Les variations électriques qui résultent du traitement d’une stimulation sont
appelés potentiels évoqués (PE). L'intérêt de la technique des PE réside précisément dans le
fait qu'elle permet d'apprécier les substrats neurophysiologiques de nos activités mentales en
décrivant leur succession temporelle. Les PE ont en effet une résolution temporelle de l’ordre
de la milliseconde, qui est la temporalité de la transmission synaptique, soit une quasi
instantanéité. Ils rendent donc possible l’exploration des différentes étapes durant toute la
chaine du traitement de l’information de l’entrée à la sortie, c'est-à-dire depuis la perception
du stimulus à la réponse comportementale qui en découle (évaluation du stimulus, processus
attentionnels, recherche en mémoire, sélection de la réponse, etc.) « en temps réel », pour
ensuite les mettre en relation avec les résultats observés à l’aide d’indices comportementaux
(pourcentage de bonnes réponses et temps de réaction). Les potentiels cognitifs sont
constitués de plusieurs déflexions ou composantes. La latence d’une composante (ou onde)
correspond à la vitesse du traitement de l’information et son amplitude, à la quantité de
ressources allouées à la tâche. L’observation d’anomalies au niveau des PE, essentiellement
en ce qui concerne ces caractéristiques de latence et d’amplitude des ondes, va dès lors
permettre d’objectiver et de comprendre les troubles du traitement de l’information en
psychopathologie (Rugg & Coles, 1995).
Les troubles de l’inhibition dans l’alcoolisme : données ERP
Plusieurs potentiels évoqués sont utilisés pour appréhender les processus
cognitifs chez l’individu normal et en psychopathologie. En ce qui concerne l’alcoolisme,
de nombreuses études se sont centrées sur la composante P300. Cette onde est considérée
comme reflétant l’intégrité des processus mnésiques, décisionnels et d’inhibition (Maurage et
al., 2008). Les caractéristiques de cette onde sont altérées chez les alcooliques: son amplitude
est diminuée et sa latence est prolongée (p.ex. Begleiter & Porjesz, 1999; Pfefferbaum et al.,
16
1991; Porjesz et al., 1998; Prabhu et al., 2001), ce qui atteste du déficit mnésique et exécutif
global connu dans cette population. En combinant des tâches de type Go/NoGo et
l’enregistrement des PE, on a isolé chez les sujets sains, les composantes activées
spécifiquement pendant ces tâches et en particulier pendant la condition NoGo, qui fait
intervenir les capacités d’inhibition (p.ex. Falkenstein et al., 1995). Deux composantes
majeures relatives à l’inhibition de la réponse dominante ont été mises en évidence. La N2,
générée dans la condition NoGo qui apparaît entre 200 et 300 ms après l’apparition du
stimulus, et la P300 qui atteint son pic entre 300 et 600 ms après l’apparition du stimulus
(p.ex. Kopp et al., 1996 ; Pfefferbaum et al., 1985). La faible amplitude de la NoGo P300
présente chez les alcooliques vient donc objectiver l’hypothèse d’un déficit d’inhibition dans
la pathologie (p.ex. Cohen et al., 1997 ; Prabhu et al., 2001 ; Kamarajan et al., 2005). Des
études topographiques ont aussi montré une localisation moins antérieure de la NoGo P300 et
des déficits des lobes frontaux, associés à de faibles performances dans des tâches d’inhibition
chez les alcooliques, suggérant la mobilisation de circuits cérébraux différents et inadéquats
durant ces traitements cognitifs (p.ex. Kamarajan et al., 2005).
De façon intéressante, une réduction de l’amplitude de la P300 n’a pas seulement été
constatée chez les patients alcooliques mais aussi dans toute une série de troubles de
l’inhibition ou troubles externalisés, tels que le trouble déficit de l’attention/hyperactivité
(TDAH), le trouble des conduites (TC), le trouble oppositionnel avec provocation (TOP) et le
trouble de la personnalité anti-sociale (TPA) (Iacono et al., 2002; Kiehl et al., 1999). Cette
caractéristique éléctrophysiologique serait donc un indicateur d’un état de désinhibition
général (Iacono et al., 2002; Porjesz et al., 2005; Tomberg & Desmedt, 1998). L’impulsivité,
qui se définit comme l’absence de réflexion préalable à l’action, l’incapacité à résister à la
frustration (Eysenck & Eysenck, 1978) est une des manifestations la plus souvent retrouvée
dans les troubles de l’inhibition. Des études ont montré que les sujets alcooliques ont un
17
niveau plus élevé d’impulsivité (Dom et al., 2006a ; Chen et al., 2007), en particulier ceux qui
présentent des troubles de la personnalité du cluster B (personnalités borderline, narcissique,
histrionique, antisociale), ou les alcooliques à début précoce (Dom et al., 2006b). Cette
impulsivité est liée à des déficits d’inhibition cognitive (Lawrence et al., 2009) et à une
amplitude de la P300 réduite (Chen et al., 2007).
Les biais attentionnels dans l’alcoolisme : données ERP
Des résultats intéressants ont également été obtenus en utilisant les PE dans des
paradigmes émotionnels. On sait en effet que l’amplitude de l’onde P300 dépend de plusieurs
facteurs, dont notamment la saillance motivationnelle et émotionnelle du stimulus. Or,
lorsqu’on présente dans une tâche, des stimuli associés à la consommation d’alcool, qu’ils
s’agissent de mots (Herrmann et al., 2000) ou d’images (Herrmann et al, 2001, Namkoong et
al., 2004), on observe cette fois chez les alcooliques une amplitude de la P300 supérieure à
celle observée chez les sujets contrôles et en comparaison aux stimuli neutres, ce qui est
interprété comme la manifestation d’un BA envers l’alcool.
En résumé, les différentes techniques d’imagerie cérébrale fonctionnelle, se
complétant les unes les autres, ont permis d’objectiver les déficits cognitifs d’inhibition et les
biais attentionnels rapportés dans la population alcoolique, en mettant en évidence les
dysfonctionnements cérébraux qui les sous-tendent. Les troubles de l’inhibition sont associés
à une hypoactivation des lobes frontaux et à une onde P300 d’amplitude diminuée. Cette
caractéristique de la P300 est retrouvée dans toute une série de troubles ayant comme
déterminant commun un manque d’inhibition et une impulsivité élevée, qui est un trait de
personnalité souvent associé à l’alcoolisme. Enfin, la perception d’odeurs ou d’images de sa
18
boisson préférée engendre chez l’individu dépendant, l’activation de certaines régions
spécifiques au circuit de récompense ainsi qu’une augmentation de l’amplitude de la P300.
Apport de l’imagerie cérébrale dans l’étude des facteurs de risque
En
plus
de
l’objectivation
des
déficits
comportementaux,
l’étude
des
dysfonctionnements cérébraux propres à une pathologie peut mener à l’identification de
marqueurs neurophysiologiques pouvant aider au diagnostic mais aussi au pronostic. Un
marqueur se définit comme la modification d’une variable psychobiologique spécifique à un
trouble particulier (Hansenne, 2008). Cette modification peut refléter une anomalie structurale
ou fonctionnelle qui peut être présente avant/pendant ou après l’apparition de la maladie. On
peut distinguer plusieurs types de marqueurs biologiques. Un marqueur « état » signifie que la
modification de la variable n’est présente que pendant la maladie et se normalise après. On
appelle marqueur « trait » une modification de la variable qui est présente pendant et après la
maladie. Enfin, un marqueur vulnérabilité est un marqueur génétique qui témoigne d’une
prédisposition d’un individu à développer la maladie durant sa vie sans pour autant
nécessairement l’exprimer (Hansenne, 2008). Ainsi, la faible amplitude de la P300 présente
les caractéristiques d’un marqueur de vulnérabilité de l’alcoolisme. En effet, cette
caractéristique a été de nombreuses fois retrouvée dans des études impliquant les enfants des
personnes alcooliques, considérés comme étant à risque de développer la maladie (p.ex.
Polich et al., 1994; Porjesz et al., 1998). Ratsma et al. (2001) ont par ailleurs montré chez les
enfants d’alcooliques devenus adultes, une association entre une P3 d’amplitude réduite et la
tendance à rechercher des sensations, des expériences nouvelles et intenses et un niveau élevé
de désinhibition. Schweinsburg et al. (2004) ont couplé une tâche Go/NoGo à un
enregistrement IRMf et ont comparé les résultats d’enfants ayant une histoire positive
d’alcoolisme (càd ayant un parent malade) à ceux d’enfants dont les parents ne sont pas
19
alcooliques. Les premiers ont montré une moindre activation au niveau des lobes frontaux
durant l’inhibition des réponses. De façon intéressante, ces dysfonctionnements n’étaient pas
accompagnés de différence entre les deux groupes en ce qui concerne la performance dans la
tâche.
Un autre type de facteur de risque, à priori sans lien avec une vulnérabilité génétique, a
été mis en évidence. Il s’agit d’un phénomène prenant une ampleur de plus en plus
importante, appelé le « binge drinking » ou « alcoolisation paroxystique intermittente ». Ce
mode de consommation se définit par une absorption excessive mais espacée d’alcool,
caractéristique notamment du milieu estudiantin (Maurage, 2008). Les critères de cette
consommation varient mais sont d’environ 4 à 6 doses d’alcool en une seule occasion, au
moins une à deux fois par semaine. Il est connu que les alternances répétées d’alcoolisation et
de sevrage ont des effets délétères sur les cellules neuronales (Pascual et al., 2007). Il paraît
donc évident que ce mode de consommation soit néfaste au fonctionnement cérébral, d’autant
plus que leur maturation cérébrale n’étant pas achevée, les cellules cérébrales des adolescents
et des jeunes adultes sont les plus vulnérables (Yurgelun-Todd, 2007). De nombreuses études,
sur base de testing neuropsychologiques, ont constaté la présence de performances inférieures
chez les « binge drinkers » par rapport aux sujets contrôles, et ce, déjà à moyen terme (après
seulement 12 à 18 mois de consommation) (Townshend & Duca, 2005 ; Zeigler et al., 2005).
Ces déficits sont comparables à ceux observés chez les alcooliques chroniques, ce qui a mené
à l’hypothèse de considérer ce type de consommation comme un alcoolisme « a minima »,
voire une première étape vers la pérennisation de l’alcoolisme. Dans une tâche de
discrimination faciale, Ehlers et al. (2007) ont découvert une association entre le « binge
drinking » et des troubles de l’onde P300. De bellis et al. (2000 ; 2005) ont montré dans leurs
études en IRM une réduction du cortex préfrontal et de l’hippocampe chez les chez les
adeptes de l’alcoolisation paroxystique intermittente. Enfin, plus récemment, Maurage et al.
20
(2009) ont relaté des latences significativement prolongées pour toutes les composantes des
potentiels évoqués (P1, N2, P3b) dans le traitement auditif des stimuli émotionnels chez les
étudiants « binge drinkers » comparativement au groupe témoin, et ceci sans différence sur le
plan du comportement.
En résumé, les anomalies cérébrales sous-tendant les troubles de l’inhibition observées
dans l’alcoolisme semblent être en relation avec une histoire positive d’alcoolisme familial et
liées aux mêmes manifestations comportementales. Les quelques études s’étant attachées aux
déficits cérébraux associés au « binge drinking » révèlent des anomalies semblables à celles
notées dans l’alcoolisme chronique, qui attestent des faibles performances cognitives
observées chez ces jeunes. Par ailleurs, dans l’ensemble des études, on note la présence de
certaines dysfonctions cérébrales marquées, non décelables sur la seule base de mesures
comportementales.
Un problème fondamental : la rechute
Le phénomène de rechute est extrêmement important et problématique dans
l’alcoolisme : la moitié des patients consomment à nouveau d’importantes quantités d’alcool
dans l’année suivant une cure de désintoxication ; la majorité d’entre eux rechutant dans les
trois mois (p.ex. Guardia et al., 2002). Les facteurs cognitifs semblent jouer un rôle dans la
reprise de la consommation. En effet, dans l’étude de Noël et al. (2002), les personnes ayant
consommé à nouveau d’importantes quantités d’alcool plusieurs mois après avoir réalisé une
cure de désintoxication étaient précisément celles qui avaient obtenus les résultats les plus
faibles à la tâche d’inhibition sémantique de Hayling. Cox et al. (2002; 2007) ont montré que
la présence de biais envers les indices associés à l’alcool constituait un facteur de prédiction
fiable d’une rechute. Bearre et al. (2007), Fadardi & Cox (2009), Jones et al. (2006) et Noël
et al. (2006) ont observé une corrélation entre les BA et le niveau de sévérité de l’alcoolisme.
21
Grüsser et al. (2004), dans une étude pilote basée sur l’IRMf, ont découvert une activation
plus importante du striatum, du cortex cingulaire antérieur et du cortex préfrontal médian lors
de l’exposition à des indices visuels associés à l’alcool chez les sujets qui rechuteront trois
mois plus tard, par rapport à ceux qui resteront abstinents. Le suivi longitudinal de patients
alcooliques dans une étude de Cristini et al. (2003) a mis en évidence une P300 auditive
obtenue avec un paradigme oddball plus ample chez les patients dont le suivi montre une
rechute dans les 3 mois. A l’inverse, Glenn et al. (1993) avaient montré que les sujets de sexe
masculin à risque de rechute présentent une diminution de l’amplitude de la N100, un
allongement de la latence de la N200 et une diminution de l’amplitude de la P300.
En résumé, les biais attentionnels et les troubles de l’inhibition semblent être associés
à un risque accru de rechute. Bien que le faible nombre de recherche actuel présente des
résultats contradictoires, des études utilisant les PE dans divers paradigmes ont permis de
détecter les sujets à risque de rechuter par le biais d’une activation cérébrale anormale.
Conclusion et perspectives
Les personnes alcooliques présentent des difficultés majeures à mettre fin à leur
consommation excessive d’alcool malgré leur connaissance des conséquences négatives que
celle-ci engendre sur les plans professionnel, affectif, familial, physique ou psychologique.
Nombre de chercheurs se sont appliqués à identifier les déterminants cognitifs
susceptibles d’être à l’origine de ces phénomènes. Loin de l’idée de procéder à une revue
exhaustive de ces déterminants, nous nous sommes concentrés dans cet article sur deux
facteurs importants, avec l’idée de montrer ce que les neurosciences peuvent apporter à
l’étude et la compréhension de ces troubles. Ces deux facteurs sont (1) une incapacité à
inhiber ou empêcher certains comportements, liée à un état général de déshinibition et de
22
manque de contrôle caractérisé par des comportements impulsifs et (2) des troubles
d’attention sélective, certains stimuli ayant acquis un statut très saillant, accaparant l’attention
et menant le sujet à accomplir des actions en rapport avec ce type de stimulus. Ces
dysfonctionnements soulignent la pertinence des théories récentes sur les processus duels,
concevant les comportements comme résultant de l’interaction entre des processus implicites,
peu ou pas contrôlés et des processus explicites, plus contrôlés.
Les techniques en neuroimagerie viennent apporter une part d’objectivité essentielle à
la compréhension complète d’une pathologie telle que l’alcoolisme. L’essor des techniques
d’imagerie cérébrale fonctionnelle comme l’IRMf, la TEP et l’EEG a encore rendu plus fine
l’exploration des dysfonctionnements cognitifs comme les troubles de l’inhibition et les biais
attentionnels liés à l’alcoolisme, en mettant en symbiose les données comportementales (en
psychologie cognitive et neuropsychologie) et les données cérébrales. Il reste cependant
encore de nombreuses zones d’ombre à explorer. C’est le cas par exemple de l’origine précise
des biais attentionnels, encore mal connue, et pour laquelle la précision temporelle de
l’électrophysiologie en ferait un outil de choix.
Appliquées à l’étude des enfants d’alcooliques, les techniques d’imagerie ont par
ailleurs montré que bien que les déficits cérébraux sous-tendant les troubles cognitifs soient
certainement en grande partie consécutifs à l’abus d’alcool, certains semblent précéder son
apparition. Les quelques études réalisées sur le binge drinking l’ont associé à des
conséquences cérébrales néfastes à moyen terme, comparables à celles observées dans
l’alcoolisme, ce qui laisserait entendre que les adolescents adeptes de ce type de
consommation prennent en fait la même pente que les malades. Les études sur les individus à
risque de devenir alcoolique (enfants et binge drinkers), en pointant la présence de
dysfonctionnements cérébraux parfois sans déficit au niveau comportemental, ont mis en
évidence un atout majeur des techniques fonctionnelles, à savoir leur grande sensibilité.
23
Utiliser ces outils à des fins préventives prend donc tout son sens. A ce sujet, parmi les
nombreuses questions qui restent à élucider en ce qui concerne les BA, leur genèse est un
point important. Investiguer la présence d’anomalies cérébrales lors de l’exposition à des
stimuli « alcool » associées (ou non) à des biais cognitifs chez les sujets à risque de
développer un alcoolisme serait dès lors intéressant.
L’alcoolisme se caractérise également par une vulnérabilité très importante à la
rechute après l’arrêt de la consommation. Cependant, les études ayant pris en compte la
perspective clinique qui est d’améliorer la prise en charge et le suivi des malades, par le biais
de l’identification de facteurs de rechute cérébraux sont peu nombreuses et les paradigmes
utilisés peu spécifiques, ce qui ne permet pas d’arriver à des résultats porteurs. Or, les
résultats obtenus jusqu’à présent ainsi que la grande sensibilité des techniques poussent à
croire que cette voie mérite d’être approfondie.
L’exploration des soubassements cérébraux des troubles cognitifs et leur implication
dans l’alcoologenèse et l’évolution de la maladie permettrait ainsi d’arriver, par
l’identification de certains facteurs de vulnérabilité, à la mise en place de traitements
spécifiques et originaux. Dans cette perspective, au niveau cognitif, plusieurs chercheurs ont
déjà tenté de développer des programmes visant à diminuer les BA chez les patients
alcooliques et les buveurs sociaux en entraînant ceux-ci à détourner systématiquement leur
attention des stimuli « alcool » dans une tâche dot probe (Field et al., 2007; Field &
Eastwood, 2005; Schoenmakers et al., 2007) ou encore en utilisant une méthode basée sur une
tâche de Stroop (Fadardi & Cox, 2009). La dernière tentative est à notre connaissance celle de
Schoenmark et al. (in press), qui ont récemment montré une certaine efficacité de leur
technique similaire à celle de Fadardi & Cox (2009). Les patients ayant bénéficié de cet
entraînement présentaient une moindre difficulté à se désengager des stimuli liés à l’alcool et
une rechute retardée d’un mois par rapport à ceux n’ayant pas reçu ce type de rééducation.
24
Ces réentraînements n’en sont certes qu’à leurs balbutiements, mais sont encourageants. Nous
avons parlé de l’idée que les BA puissent précéder l’apparition de l’alcoolisme. Ces
rééducations pourraient aussi servir de traitement préventif efficace le cas échéant. Enfin, en
ce qui concerne l’inhibition, une méthode informatisée de réentraînement de la mémoire de
travail mise au point récemment par Klinberg et al. (2005) a donné de bons résultats chez des
enfants souffrant d’ADHD. Le traitement a non seulement significativement amélioré la
mémoire de travail mais a aussi eu des répercussions positives sur les symptômes
d’inattention et d’impulsivité, et ce sur le long-terme.
Le faible coût et le caractère non invasif de la neurophysiologie lui permettrait d’être
raisonnablement utilisée à des fins d’évaluation de ce type de traitement, par le biais de retest,
après un certain laps de temps.
Nous l’avons dit, le but de cet article n’était pas d’aborder l’intégralité des troubles
cognitifs liés à l’alcoolisme. Les fonctions mnésiques et l’ensemble des fonctions exécutives
sont également largement connus comme étant associés à la maladie, sans oublier certaines
fonctions cognitives plus basiques telles que les capacités sensorielles (visuelles et auditives).
L’enrichissement de la recherche sur les troubles cognitifs dans l’alcoolisme par les
techniques d’imagerie que nous souhaitions mettre en évidence est applicable aux divers
troubles cognitifs existants. Il convient dans tous les cas de mettre en place des paradigmes
plus sophistiqués que ceux habituellement utilisés (Hansenne, 2008) et de combiner les
techniques afin d’obtenir une précision optimale, c'est-à-dire, autant temporelle que spatiale.
L’utilisation additionnelle de mesures périphériques comme les réponses électrodermales,
pupillaires, les mouvements oculaires (eye tracker) viendrait encore améliorer la qualité des
découvertes. On pourrait imaginer par exemple la combinaison d’une tâche comportementale
attentionnelle avec un enregistrement électrophysiologique et l’utilisation de techniques
occulométriques, ou encore l’investigation de l’activité cérébrale par la technique des PE,
25
combinée avec l’IRMf lors d’une tâche d’inhibition comprenant des stimuli associés à l’alcool
telle que l’Alcohol Shifting Task de Noël et al. (2007).
Pour terminer, il faut garder à l’esprit que si les troubles cognitifs y occupent une place
importante, la consommation excessive d'alcool et l'installation d'une dépendance sont dans la
plupart des cas facilitées par certains facteurs psychologiques qui initient et entretiennent le
comportement de consommation. C’est le cas des troubles affectifs, de l’anxiété et surtout de
la dépression. Mckellar et al. (2008) soulignent aussi l’importance des capacités de coping, du
soutien social et du sentiment d’efficacité personnelle dans le maintien de l’abstinence après
une cure. Marlatt et Witkiewitz (2005) avaient déjà mis le sentiment d’efficacité en évidence,
le présentant comme un facteur crucial de protection d’une rechute lors de l’exposition à des
stimuli associés à l’alcool. Devant la diversité des déterminants connus comme jouant un rôle
dans la maladie alcoolique et la variabilité de leur manifestation chez chaque individu, il
apparait nécessaire que chacun soit considéré comme un cas unique. L’optimisation de la
prise en charge des individus à haut risque d’apparition d’un alcoolisme ou d’une rechute
devrait passer par l’évaluation de l’ensemble des variables susceptibles de précipiter la
survenue de la maladie et/ou d’en affecter l’évolution. Cela permettrait la proposition d’un
programme multidisciplinaire adapté aux déficits propres de chacun. C’est ce qui tend à être
mis en place de plus en plus actuellement en ce qui concerne par exemple la prise en charge
visant à diminuer le craving (le besoin irrépressible d’obtenir de l’alcool). Le but de Redish et
al. (2008) est ainsi d’identifier la ou les faiblesse(s) du patient et de mouler la prise en charge
autour de ses besoins propres. A côté des interventions psychothérapeutiques, certaines
médications sont utilisées depuis une vingtaine d’années dans le but de réduire la
consommation, comme l’acamprosate et le naltrexone. Leurs effets, bien que non nuls, ne
sont pas miraculeux. Ils commencent cependant à être intéressants lorsqu’ils sont associés à
un ensemble de mesures psychosociales et comportementales (Anton et al. 2006). Dans cet
26
esprit de traitement « sur mesure », Addolorato et al. (2005) ont proposé trois types de
traitement pharmaceutique, à appliquer en fonction du type de craving identifié chez le
patient, selon la classification de Verheul et al. (1999). De la même façon, Ooteman et al.
(2007) préconisent la prescription de l’acamprosate dans un but de diminuer la réactivité aux
indices « alcool » chez les alcooliques présentant un craving autonome tandis que le
naltrexone devrait être davantage utilisé pour diminuer le craving subjectif chez les patients
qui en font l’expérience.
27
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