motivations et freins à l`installation des médecins généralistes libéraux
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motivations et freins à l`installation des médecins généralistes libéraux
SYNTHÈSE m ot ivat ion s et frein s à l’ in s tallation de s m é de c i n s généra liste s l i bé raux s ynthè se de la l it t é r at u r e Réalisée à la demande du Conseil régional d'Aquitaine, cette analyse de la littérature française des dix dernières années a pour objectifs de recenser les motivations et les freins à l'installation des médecins généralistes, notamment en zone rurale. Il ressort de ce travail une volonté des médecins généralistes d'équilibrer leur vie professionnelle et leur vie privée. Si l’intérêt du travail et l’indépendance professionnelle sont les deux principaux critères d’installation en libéral, la qualité de vie intervient désormais de manière prépondérante dans le choix du lieu d’installation. Ainsi l’environnement, aussi bien professionnel (présence de structures sanitaires de proximité) qu’extra-professionnel (scolarisation des enfants, épicerie, travail du conjoint) est un des éléments décisifs à l’installation des médecins. Ce désir de consacrer plus de temps à sa vie privée, se traduit également par une modification dans la manière de travailler. Le choix d’un exercice en groupe est fait par près de 80 % des jeunes médecins, d’une part par rejet de l’isolement intellectuel, mais également par souci de partager les tâches administratives, jugées actuellement trop lourdes. Le travail en groupe est aussi préféré dans un objectif de faciliter la continuité des soins et leur permanence tout en permettant au professionnel de réduire sa charge de travail, de prendre des congés ou de travailler à temps partiel. SYNTHÈSE Le critère du revenu semble secondaire dans le choix de s’installer en libéral, même si des aides financières à l’installation sont souhaitées, notamment par les jeunes médecins ou les internes. Mais les charges administratives et la gestion financière qui incombent aux généralistes libéraux sont des freins importants à l’installation, qui peuvent même conduire certains à arrêter l’exercice libéral avant l’âge de la retraite. Outre ces disparités entre départements, l’offre de soins est également très variable à l’intérieur même de chaque département. La libre installation des médecins sur le territoire et le désintérêt des jeunes médecins pour la médecine générale créent des carences dans l’offre de soins en santé primaire, principalement dans les zones rurales. La proportion élevée de médecins de plus de 55 ans en exercice pose de manière plus aigüe cette question de la couverture territoriale, enjeu majeur des politiques de santé. Garantir à la population une égale accessibilité aux soins sur le territoire constitue l’un des principaux objectifs des pouvoirs publics. Il s’agit ainsi de trouver des mesures pouvant inciter les médecins à s’installer en libéral et plus particulièrement dans les zones déficitaires. Assurer la promotion des mesures d’aide à l’installation et leur diffusion auprès des étudiants semble nécessaire devant la relative méconnaissance des médecins et étudiants de ces mesures. Mais c’est surtout au niveau de la formation universitaire que des mesures pourraient être plus facilement mises en place. La réalisation d’un stage en médecine générale libérale en 2nd cycle, effectuée par très peu d’étudiants actuellement, pourrait être déterminante dans le choix de leur futur exercice. Un enseignement sur la gestion d’un cabinet et la comptabilité leur permettrait d’être plus sereins avant de se lancer en libéral. Différents travaux, réalisés au niveau national ou dans certaines régions, ont abordé, plus ou moins directement, la problématique de l’installation des généralistes libéraux. Ces études, réalisées auprès de médecins ou d’étudiants en médecine, se sont attachées à mieux décrire les conditions d’exercice des médecins, les difficultés rencontrées, les souhaits et les attentes, les motivations et les freins à l’installation. Par ailleurs, la problématique de l’organisation de la permanence des soins mériterait d’être approfondie avec les professionnels de santé. Depuis plusieurs années, il est observé un recul de l’âge d’installation des médecins généralistes. Une enquête réalisée en Pays-de-la-Loire en 2007 à partir d’un panel de médecins généralistes a ainsi permis de constater que 71 % des généralistes de plus de 55 ans se sont installés avant 30 ans, contre seulement 15 % pour ceux de moins de 45 ans. Cette installation de plus en plus tardive peut-être la conséquence de la prolongation d’une activité de remplacement longtemps après l’obtention du diplôme comme l’indique le rapport de la commission « démographie médicale » de 2005. En Aquitaine au 1er janvier 2011, 11 215 médecins sont en activité selon les données du Conseil national de l’Ordre des médecins, dont 4 966 généralistes et 5 345 spécialistes en activité régulière (c’est-à-dire exerçant une activité au même endroit). L’Aquitaine fait partie des neuf régions métropolitaines concernées par une baisse du nombre de médecins en activité régulière. Cette diminution menace la répartition de l’offre de soins, notamment en termes de distance et de temps d’accès. Toutefois, dans les trois départements du littoral atlantique, cet effectif est en progression. La Gironde regroupe 48 % des généralistes aquitains en activité régulière, contre 8 % pour le Lot-et-Garonne. Malgré cette tendance, l’Aquitaine est l’une des régions présentant les plus fortes densités de médecins en activité régulière au 1er janvier 2011 (318 médecins pour 100 000 habitants contre 307 en France métropolitaine). Elle se classe au 4e rang national, derrière les régions Provence-Alpes-Côte d’Azur, Île-de-France et Languedoc-Roussillon. Cette situation est liée à une forte densité de généralistes dans les départements du littoral atlantique et une forte densité de spécialistes en Gironde et dans les Pyrénées-Atlantiques. FOC US En 2011, les médecins généralistes girondins de 60 ans ou plus représentent 22 % de la totalité des médecins généralistes installés. Une enquête auprès de ces médecins a mis en avant le découragement et le peu d’espoir qu’aurait un grand nombre à trouver un successeur. Ainsi, sur les 53 % de médecins qui prévoient un départ à la retraite sur les trois prochaines années, 10 % ont trouvé un successeur, 71 % en recherche un et 19 % ont décidé de fermer leur cabinet. 2 L'indépendance professionnelle joue un rôle décisif dans le choix d'orientation professionnelle des médecins Le souhait d’équilibrer au mieux vie professionnelle et vie privée est exprimée dans de nombreuses enquêtes par les médecins généralistes. Les contraintes familiales telles que l’activité professionnelle du conjoint, la scolarité des enfants, de même que l’environnement culturel sont des éléments déterminants pour le choix d’installation des futurs médecins. L’enquête nationale auprès des internes de médecine générale indique que la proximité d’une école, d’une poste et d’une épicerie sont des services de proximité indispensables pour la majorité des étudiants. Le Conseil national de l’Ordre des médecins rappelle qu’à peine un nouvel inscrit au tableau de l’Ordre sur dix souhaite exercer sa spécialité en secteur libéral. Pour les années 2009 et 2010, sur les 1 211 médecins nouvellement inscrits pratiquant leur exercice médical en secteur libéral exclusif, 73 % exercent en médecine générale. Une enquête auprès de ces médecins révèle que leurs principales motivations à l’installation sont l’indépendance, le contact privilégié avec la patientèle et la gestion du temps de travail. L’indépendance professionnelle apparaît comme un des critères principaux dans le choix professionnel des médecins généralistes libéraux, contrairement à leurs homologues salariés. Selon une étude auprès de médecins généralistes de Franche-Comté, ce critère est en deuxième position pour les libéraux alors qu’il est en dernière position pour les salariés sur une liste de 15 critères. L’intérêt du travail arrive en première position dans cette étude pour les deux catégories. Afin de privilégier une certaine qualité de vie, les jeunes généralistes sont plus enclins à exercer dans un cabinet plus éloigné de leur lieu d’habitation que leurs aînés, comme le met en évidence l’enquête auprès du panel de médecins généralistes de Pays de la Loire. Ainsi, alors que 70 % des généralistes de plus de 55 ans habitent à moins de 5 minutes de leur cabinet, c’est le cas pour seulement 35 % des moins de 45 ans. Ce choix d’exercer dans un périmètre du lieu d’habitation plus étendu qu’auparavant est également perçu dans l’enquête nationale auprès des internes de médecine générale, puisque la majorité des étudiants souhaite implanter leur lieu d’exercice dans une zone d’au maximum 15-30 minutes de leur lieu d’habitation. Très peu conçoivent par contre d’exercer au-delà d’une distance de 45 minutes. L’installation des médecins généralistes est souvent liée à leur lieu d’étude. L’enquête nationale réalisée auprès des internes de médecine générale indique que 80 % d’entre eux souhaitent exercer dans leur région d’internat. C’est également ce qui ressort de l’étude régionale auprès d’un panel de médecins généralistes où 63 % des médecins de ce panel ont obtenu leur thèse de médecine dans la région où ils exercent actuellement. L’attachement familial à une région ou au milieu rural est également évoqué comme une motivation pour l’installation. Les facteurs extra-professionnels apparaissent déterminants pour le choix du lieu d'installation des futurs médecins Le lieu géographique est également un élément important dans la décision de s’installer. Ce choix est conditionné par de multiples facteurs aussi bien professionnels que personnels. Une enquête, réalisée auprès des étudiants de la faculté de médecine et des jeunes médecins de Bourgogne, indique que 3 étudiants sur 4 privilégient les facteurs extra-professionnels pour choisir leur futur lieu d’installation et que l’ensemble des jeunes médecins accorde autant d’importance aux facteurs extra-professionnels que professionnels. Concernant les facteurs professionnels, selon une enquête nationale auprès des internes de médecine générale, plusieurs éléments entrent en compte, dont la proximité de structures sanitaires considérées comme indispensables (un laboratoire d’analyses médicales, une pharmacie, des paramédicaux libéraux, un cabinet de radiologie avec échographie). Une forte activité potentielle, associée à la proximité d’un service technique, joue également un rôle essentiel dans l’installation des jeunes médecins. Des jeunes médecins motivés pour exercer « en groupe » La mission « Démographie des professions de santé » de 2002 faisait déjà état dans son rapport que, d’une manière générale, l’ensemble des professionnels de santé déclare ne plus souhaiter l’exercice isolé, que ce soit en milieu urbain ou rural. 3 SYNTHÈSE Cette tendance au regroupement des médecins généralistes se retrouve dans plusieurs études, notamment l’enquête de l’URML Rhône-Alpes auprès des internes en médecine générale qui montre, qu’en 2005, 67 % des internes, qui souhaitent s’installer en libéral, s’imaginent travailler en cabinet de groupe et 18 % au sein d’un centre pluridisciplinaire libéral. Très peu souhaitent exercer seuls. Les analyses de l’Irdes et de l’Inpes à partir des enquêtes Baromètre santé médecins généralistes de 1998, 2003 et 2009 concluent à ce même constat. Les médecins généralistes de moins de 40 ans sont ainsi presque 80 % à déclarer exercer en groupe en 2009, soit une hausse de 28 points en dix ans. l’âge de la retraite. Le Conseil national de l’Ordre des médecins a enquêté sur ce thème qui a concerné 903 médecins dans le courant de l’année 2010, parmi lesquels 64 % de médecins généralistes. Les principaux motifs professionnels qui ont motivé ces médecins sont « les charges financières trop lourdes », « le temps de travail journalier trop important » et « les tâches administratives ». Les raisons de ce regroupement sont multiples : rejet de l’isolement intellectuel, souhait de préserver une qualité de vie personnelle et familiale, partage de plateau administratif, souci de faciliter la continuité des soins et leur permanence. Des aides logistiques à l'installation et un allègement des contraintes administratives souhaités Afin de limiter les contraintes de l’exercice libéral et de faciliter l’installation, les médecins nouvellement diplômés et les étudiants en médecine souhaiteraient que des actions logistiques d’aide à l’installation soient mises en place, telles que la mise à disposition d’un local professionnel ou l’aide à l’informatisation et à l’équipement. Les primes à l’installation peuvent permettre d’inciter un médecin à s’installer mais ne sont pas suffisantes à elles seules. La rémunération des médecins libéraux n’apparaît d’ailleurs pas comme un facteur de motivation ou de frein dans les différentes enquêtes. Une analyse de l’Irdes sur les stratégies financières pour l’installation des médecins montre d’ailleurs que ces actions ont une influence modérée sur la réduction des inégalités territoriales à court terme et très faible à long terme. Cette même étude indique que les mesures d’aide et de suivi à l’installation donnent par contre des résultats plutôt favorables. De même, le diagnostic du Conseil régional d’Aquitaine indique que les mesures financières d’aide à l’installation se révèlent insuffisantes pour assurer la pérennité des installations dans la mesure où les attentes des médecins s’expriment plutôt en termes de conditions d’exercice et de vie. Une charge de travail jugée trop importante et une charge administrative beaucoup trop lourde Toujours dans une optique d’équilibrer leur vie professionnelle et leur vie privée, un frein important à l’installation des médecins généralistes en zone rurale est la charge de travail. Celle-ci est jugée trop lourde pour 65 % des médecins selon une étude de Franche-Comté, notamment le nombre de gardes trop important, la difficulté à se faire remplacer et à prendre des congés d’où un manque de disponibilité pour la vie privée. La problématique de la permanence des soins revient régulièrement lorsque sont évoqués les conditions d’exercice ou les freins à l’installation. Pourtant, près de 80 % des internes en médecine générale estiment que les gardes ambulatoires font partie du métier et qu’ils ont l’intention d’en effectuer si elles sont régulées. Une meilleure organisation de la permanence des soins pourrait donc encourager les médecins à s’installer. Lors de l’enquête auprès des médecins généralistes diplômés en Franche-Comté, ceux-ci ont exprimé leur souhait de voir s’alléger les contraintes administratives. Pour un grand nombre, déléguer ces tâches ou embaucher un personnel administratif serait une solution mais dont le coût est trop important. La prise en charge des tâches administratives et d’accueil des patients est également un élément mentionné dans l’enquête de l’Ordre national des Médecins sur leurs attentes face à leur exercice professionnel. De même, une enquête récente auprès des médecins libéraux de Bourgogne met en avant que la diminution des charges administratives est le premier point à améliorer pour envisager davantage de « vocations » de médecins libéraux. L’amélioration de la protection sociale arrive en deuxième position et Mais le premier frein à une installation en libéral, quelle que soit la zone, identifié par un médecin sur deux dans l’enquête auprès des médecins généralistes diplômés de Franche-Comté, reste la charge administrative. Celle-ci est vécue comme l’une des principales difficultés de l’exercice libéral à laquelle s’ajoute la gestion financière du cabinet. La démographie médicale actuelle est d’ailleurs confrontée à une nouvelle problématique, celle des médecins qui décident de dévisser leur plaque avant 4 zone rurale par exemple, ainsi que d’information et de promotion de pratiques spécifiques, comme l’exercice de la médecine générale en zone déficitaire. C’est également lors de la formation des futurs médecins que la promotion des mesures d’aide à l’installation ou du site Inst@lSanté pourrait être réalisée, le résultat de différentes enquêtes concluant à une méconnaissance par les internes et les médecins de ces mesures. pourrait prendre de l’ampleur avec le vieillissement et la féminisation de la profession devant la différence flagrante de couverture sociale entre activités salariée et libérale. Une formation mal adaptée à l'exercice libéral L’enquête auprès des médecins libéraux en Bourgogne montre une relative inadéquation entre la formation universitaire et l’exercice de la médecine libérale. Si leur formation médicale et aux relations médecins-malades est jugée globalement « satisfaisante », les formations économique, administrative et juridique sont insuffisantes. C’est ce que pointe également l’association nationale des étudiants en médecine de France en indiquant que pendant leurs études, aucun enseignement ne leur est donné sur la gestion d’un cabinet et la comptabilité, principaux freins à l’installation. De plus, le rapport de la Mission de concertation sur la médecine de proximité indique, qu’en 2010, 70 % des étudiants qualifiés en médecine générale n’ont effectué que six mois de stage dans un cabinet de médecin généraliste sur les trente-six mois que dure l’internat. Les différentes enquêtes et études réalisées sur la thématique de l’installation des médecins généralistes concluent toutes à une modification de l’exercice de la médecine générale, notamment dans la manière d’équilibrer sa vie professionnelle et sa vie privée ou sa façon de travailler. Selon le dernier rapport de la sécurité sociale de 2011, les données démographiques sur les médecins font ressortir nettement une tendance à long terme à une forte et nouvelle augmentation des effectifs. Néanmoins, ce rapport fait état qu’il subsistera, selon toutes les projections, des disparités territoriales conséquentes auxquelles s’ajoutent, des inégalités de répartition entre disciplines. Ni les dispositifs de quotas (numerus clausus et ECN), ni les mesures financières d’incitation n’ont permis à ce jour de réduire ces disparités. D’autre part, ce rapport mentionne que le stage de médecine générale, qui doit être réalisé au cours du second cycle, n’est effectué que par 37 % des étudiants en médecine en 2010. Ce stage, placé en amont de l’examen classant national (ECN), pourrait pourtant être un levier important dans le choix par l’étudiant de sa spécialité, comme l’indique l’enquête auprès des médecins libéraux en Bourgogne. L’Irdes, dans une synthèse sur l’amélioration de la répartition géographique des médecins, rappelle que l’université a également un rôle d’information et de sensibilisation des étudiants à des terrains de stage particuliers, en hôpital local ou en Les politiques d’aménagement du territoire, l’adéquation de la formation universitaire à l’exercice libéral, l’organisation de la permanence des soins et le soutien au développement de regroupements de professionnels de santé apparaissent comme des champs importants à investir pour encourager l’installation des médecins sur l’ensemble du territoire. 5 SYNTHÈSE B ib liog ra p h i e Académie nationale de médecine. La situation de la médecine générale en France : réflexions et propositions, 10 mai 2011, rapport en ligne Conseil général du Lot-et-Garonne, CODDEM, Commission départementale de la démographie médicale. Commission départementale de la démographie médicale (CODDEM). Plan d’actions départemental 2010, 2010, 73 p. 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Cette première recherche a été effectuée sur les études régionales spécifiques sur l’installation des médecins. Cette sélection a été complétée par des documents portant sur des études nationales. Le champ a ensuite été élargi aux conditions d’exercice des médecins, notamment des études sur les problèmes de répartition géographique et les solutions envisagées. Les documents ont été identifiés à l’aide des mots-clés suivants : système sanitaire et social ; offre et consommation de soins ; démographie médicale ; professions de santé ; médecins ; conditions d’exercice ; conditions d’installation ; économie de la santé. Parmi l’ensemble des références identifiées, 33 documents ont été retenus et exploités afin de recueillir les principaux résultats et de rédiger une synthèse. Décembre 2011 O bse r vato i re r é gi o n al d e la s a n t é d ’Aqui tai n e Espace Rodesse 103 ter rue Belleville 33000 BORDEAUX Tél. 05 56 56 99 60 fax : 05 56 56 99 61 [email protected] www.ors-aquitaine.org Document réalisé avec le soutien financier du Conseil régional d’Aquitaine.