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Date : DOCUMENTS À FOURNIR CV avec photo Lettre de motivation Photocopies des trois derniers bulletins scolaires N° de dossier (en cas d’impossibilité, merci de nous l’indiquer) Centre d’Aide à la Décision DOSSIER D’INSCRIPTION 2015 Attention, pour éviter tout retard, il est essentiel que toutes les rubriques soient lisiblement et correctement remplies IDENTIFICATION Vous Mr Mlle Mme Nom : ................................................................... Prénom : . ............................................................................ Lieu de naissance et n° de département : . ............................................................................................................ Date de naissance : ___.___/___.___/___.___/ Nationalité : . ....................................................................... Adresse : ................................................................................................................................................................ Complément d’adresse (N° appt., étage…) : ........................................................................................................ Code Postal : ___/___/___/___/___/ Ville : .................................................................................. Tél. : ___.___/___.___/___.___/___.___/___.___/ Port. : ___.___/___.___/___.___/___.___/___.___/ Email : ....................................................................... @......................................................................................... Votre représentant légal (obligatoire pour les mineurs) Père Mère Tuteur ( Mr / Mme) Nom : ................................................................... Prénom : . ............................................................................ Adresse (si différente) : ......................................................................................................................................... Code Postal : ___/___/___/___/___/ Ville : .................................................................................... Tél. : ___.___/___.___/___.___/___.___/___.___/ Port. : ___.___/___.___/___.___/___.___/___.___/ VOTRE SITUATION ACTUELLE Scolarisé(e) Demandeur d’emploi Classe suivie : ........................................................... Établissement : .......................................................... Stagiaire (AFPA…) Ville : . ........................................................................ Apprenti(e) Salarié(e) Autre (à préciser) : .............................................................................................................................................. Centre d’Aide à la Décision 24 bd de la Courtille - 28000 CHARTRES Tél : 02.37.91.57.00 - Fax : 02.37.91.57.02 [email protected] - www.centre-alternance.fr VOTRE PROJET PROFESSIONNEL Le(s) diplôme(s) que vous souhaitez préparer en alternance cette année Choix Diplômes Type de contrat (préciser s’il sagit d’une 2e ou 3e année) Métiers (apprentissage ou professionnalisation) CAP Boulanger Apprentissage N°1 N°2 N°3 Ex. VOTRE PARCOURS PROFESSIONNEL Les stages et expériences professionnelles que vous avez effectués Il s’agissait d’un(e)* Stage Année Exp. prof. Nom de l’entreprise Durée Activité(s) exercée(s) * Cochez la case correspondante à votre choix VOTRE MOBILITÉ Êtes-vous titulaire du permis de conduire ? Oui Non Quel(s) est(sont) votre(vos) moyen(s) de transport ? Transport en commun Voiture des parents Voiture personnelle Moto/Scooter Vélo/Bicyclette Autres (à préciser) : .................................................. Vous êtes prêt à vous déplacer sur : Chartres et ses environs Châteaudun et ses environs Dreux et ses environs Nogent-le-Rotrou et ses environs Un ou plusieurs autres départements (préciser les numéros) : ................................................................ Un transfert sera effectué pour les départements du 18, 27, 36, 37, 41, 45. Il vous appartient de les recontacter pour valider votre dossier dans leurs services. Réseau des Centres d’Aide à la Décision de la Région Centre VOTRE PARCOURS SCOLAIRE Les formations que vous avez suivies jusqu’à présent Dernière classe fréquentée en enseignement général (Collège, lycée, etc...) Année Classe Etablissement Ville / N° dépt. Dernière classe fréquentée en enseignement professionnel (CFA, lycée professionnel, etc...) Année Classe Etablissement Ville / N° dépt. Les diplômes que vous avez passés Année Obtenu Intitulé du diplôme Oui Non COMPLÉMENTS D’INFORMATIONS - Êtes-vous inscrit à : Mission Locale / Mission Avenir Jeunes (indiquez la ville) : ............................................................................. Pôle Emploi (indiquez la ville) : . ....................................................................................................................... - Avez-vous une notification MDPH (travailleur handicapé)? - Comment avez-vous connu le CAD ? Mission Locale / MAJ Pôle Emploi Établissement scolaire Oui Chambre de Commerce et d’Industrie Entreprises CIO Par connaissance (Parents, amis…) CFA – Organisme de formation Internet - Site centre-alternance Réseau des Centres d’Aide à la Décision de la Région Centre Non Autres (à préciser) : ................... ....................................................... VOS CONNAISSANCES DU MÉTIER PAR RAPPORT À VOTRE 1ER CHOIX (partie à remplir obligatoirement par le demandeur) 1- POURQUOI AVEZ-VOUS CHOISI CE MÉTIER ? ........................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................... 2- EN QUOI CONSISTE CE MÉTIER ? DÉCRIVEZ LES PRINCIPALES ACTIVITÉS ........................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................... 3- QUELLES SONT LES PRINCIPALES QUALITÉS ATTENDUES DANS CE MÉTIER ? ........................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................... 4- POURQUOI AVEZ-VOUS CHOISI DE VOUS FORMER EN ALTERNANCE ? (CONTRAT D’APPRENTISSAGE OU CONTRAT DE PROFESSIONNALISATION) ........................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................... J’accepte que mes données collectées par le CAD soient transmises aux partenaires de la Chambre de Métiers et de l’Artisanat. Je reconnais avoir été informé(e) de l’enregistrement informatique de ce dossier (Conformément à la loi informatique et libertés du 6 janvier 1978) et disposer d’un droit d’accès, de rectifications et de suppression des données me concernant. Date : Signature : Réseau des Centres d’Aide à la Décision de la Région Centre
