demande d`agrement de vin de pays - Syndicat des Vignobles de la

Déclaration de revendication
(vin apte au contrôle)
version du 7/01/2010
 Déclaration de revendication partielle
 Déclaration de revendication totale
(intégralité de la production de l’opérateur)
Identité opérateur (nom ou raison sociale) ................... ........................................................................................................
Adresse : ..................................................................................................................................................................................
 : ................................................. Fax : ............................................... Courriel : ...............................................................
N° immatriculation CVI
N° SIRET
Adresse de l’entrepôt : .............................................................................................................................................................
I.G.P. :Côte Vermeille
Millésime. :2016
S’il s’agit de VDP Rancio le préciser
Identification des lots
(contenants, le cas échéant
millésime et cépage)
Couleur
R = rouge
Ro = rosé
B = blanc
Volume
(hl)
Si volume destiné
à l’élevage pour
Rancio = oui
Destiné à la vente
en vrac
(cocher la case)
Destiné au
conditionnement
par l’opérateur
(cocher la case)
 Vrac France
 Vrac Export
 Vrac France
 Vrac Export
 Vrac France
 Vrac Export
 Vrac France
 Vrac Export
 Vrac France
 Vrac Export

Observations
Date de transaction
ou conditionnement
prévue
…/……../……

…/……../……

…/……../……

…/……../……

…/……../……
L’opérateur atteste de l’exactitude des renseignements reportés sur la présente déclaration.
Date de dépôt de déclaration : ……/……../……
Signature de l’opérateur :
Cadre réservé au contrôle
 O.C. /  O.I.
/  O.D.G.
Référence si contrôle antérieur : ……………………
Date de réception : ……/……../……..
Déclenchement du contrôle
Externe
Date :
Interne
Date :
Référence suivi contrôle : …………………………..
A retourner à :
Syndicat des Vignobles de la Côte Vermeille
Mas Reig – BP 75 – 66 650 – Banyuls Sur Mer
Tél. : 04 68 21 45 73 – Fax : 09 70 62 59 22 – e-mail : [email protected]