douleur Chronique et personnalité pathologique

Douleur
chronique et
personnalité
pathologique
N houhat psychiatre CHU
Mustapha
Mtbenatmane chef de
service des urgences
psychiatriques CHU Mustapha,
introduction
 D’une
manière générale une douleur peut se
chroniciser d’autant plus facilement qu’elle a un
sens psychoaffectif fort pour le sujet du fait de son
histoire,
A
travers notre expérience sur le terrain durant
ces dernières années certains patients douloureux
chroniques présentant un certain fonctionnement
caractérisé par une vulnérabilité psychique nous
ont interpellé
introduction
 Les
cas cliniques que nous avons
choisi de vous présenter dans cet
exposé vont illustrer ces
personnalité pathologiques si
vulnérables à la douleur chronique
Quelques définitions
 La
douleur est une expérience sensorielle et
émotive, le petit enfant découvre le monde à
travers la douleur,
 La douleur participe donc à la construction de
l’identité par l’intermédiaire des interactions
qu’elle suscite avec l’environnement
 L’émotion est au départ organique , elle se
psychologise par la suite à mesure du degré
d’évolution psychologique général du sujet,
 Les aléas de cette évolution détermine la place et
le rôle que la douleur devenue chronique va tenir
 Les
troubles de la personnalités sont plus
fréquent chez les douloureux chroniques que
dans la population normale
 Ils
ont fait l’objet de nombreuses études, leur
prévalence chez le douloureux chronique se
situe entre 30 et 60%,
 Pour
les caractériser précisément le test MNPI a
été largement utilisé et plus précisément ses
échelles d’hypochondrie de dépression et
d’hystérie que beaucoup d’auteurs ont
observer avoir une constellation particulière
chez les patients douloureux chroniques
 D’autre
test ont été utilisé, en particulier des
tests projectifs, ils ont mis en évidence des
structures de type psychotique essentiellement
paranoïaque
Douleur chronique ,personnalité
pathologique et approche psycho
dynamique
 Le
modèle psycho dynamique est basé sur les
théories freudiennes, et considère que la douleur
chronique peut être une modalité de vécu plus
économique pour le psychisme du patient que la
confrontation aux conflits psychiques ,
 Ceci
renvoie soit au modèle de la conversion, ou la
douleur garde un lien symbolique avec la
représentation psychique refoulée, soit au modèle
psychosomatique et l’hypochondrie ou le siège de
de la douleur est détaché de toute représentation,
 Dans
cette approche ,la notion de perte a
également une place prépondérante pour la
compréhension des douloureux
 perte
réelle comme après un deuil ou symbolique
on parle alors d’hémorragie narcissique
(personnalité narcissique)
 Le
sujet investit alors une partie de lui-même
comme son lieu de souffrance et la permanence
de la souffrance rend la perte moins complète,
Chez la personnalité d’allure psychotique,

dans le cadre du fonctionnement psychotique
la douleur doit être comprise comme une
tentative du malade de réorganiser son
rapport au monde
 la
douleur réactionnelle dans ce cas à un
traumatisme corporel équivaut à un
ébranlement global de l’organisme, vécu
intense non intégrable par le psychologique ,

La douleur peut être vécu comme un objet
persécuteur et entrainer alors des états de
violence auto ou hétéro destructeur
En ce qui concerne la gestion de l’agressivité
retrouvée essentiellement chez les personnalités
émotionnellement labiles ou personnalité
borderline.
 Un
mode de gestion centrifuge caractérisé par
un écoulement de l’agressivité selon la voie
somatique;
 le sujet va ressentir des douleurs violents qui
peuvent s’accompagner par des phénomènes
anxieux paroxystiques.
 La
douleur correspond en un
retournement de l’agressivité sur soi de
peur de perdre son objet d’étayage.
 La
douleur peut également s’inscrire dans
un vécu dépressif en lien avec les
sentiments d’ennui et de vide c’est la
dépression masquée.
,,
Les cas cliniques
Douleur chronique et agressivité
 Mr
X est adressé à ma consultation après un
suivi de plusieurs années pour douleur au niveau
de la nuque rebelle à toute thérapeutique
ayant entrainé chez le patient un handicap
professionnel important et un retrait du monde
extérieur,
 Le
patient nous dira d’emblée: « c’est ma
femme qui est responsable de ma douleur ,
c’est à cause d’elle que je ne travaille pas ,
c’est quand elle a voulu rompre avec moi que
la douleur est apparue pour la première fois,

je suis partie chez elle pour la supplier une dernière fois de ne
pas me quitter bien que je l’ai fais maintes fois au téléphone ,
sans résultat.( le patient harcelait sans arrêt toute la journée)

Cette fois ci elle m’a accueilli avec un paquet à la main
contenant toute notre correspondance, quand j’ai pris
conscience que c’était la fin ,j'ai senti une chaleur envahir
mon front et puis après un craquement au niveau de la
nuque, depuis ce moment la douleur ne m’a pas quitté.

Le patient se plaint toute la journée , depuis des années il
consulté plusieurs spécialistes l’épouse nous dira les yeux pleins
de larmes et de culpabilité « tout ce que je veux c’est un peu
de paix à la maison pour les enfants et pour moi, je n’en peux
plus ,je sais qu’il ne peut pas travailler et c’est à cause de
moi »
Douleur chronique et agressivité suite
2eme cas clinique
 Mme X nous dira à la dernière consultation : »je veux
reprendre mon travail mais je ne suis pas prête à
abandonner ma douleur »
 La patiente est suivie pour un névrome au niveau de la
face postérieur de l’épaule sans amélioration de la
douleur après maintes traitements et consultations.
 Madame x que nous recevons pour la première fois nous
demande de lui faire des certificats qui prouvent qu' elle
est inapte à reprendre son travail.
 L’évaluation de la douleur ne va pas dans ce sens
d’autant plus que la patiente est chirurgien dentiste
avec un niveau intellectuel assez élevé qui nous a
poussé à travailler avec elle dans le sens de la reprise du
travail.
 Quelques
mois après son mariage une grande
déception s’installe chez madame x.
 Son
mari qu'elle a épousé contre le grès de sa
famille est chirurgien dentiste comme elle, très
gâté par sa famille il passe son temps à voyager
et s’amuser, elle doit donc travailler pour
subvenir aux besoins de sa famille.
 plusieurs
années après très fatiguée, madame x
va se faire opérer pour un névrome siégeant au
niveau de l’épaule , une douleur alors s’installe
et l’empêche de reprendre son travail, elle doit
faire face hélas à toute les contraintes de sa
famille heureusement qu’elle a sa pension
mensuelle

Toutes ses journées sont organisées autour de sa douleur elle
désinvestit tout, même ses enfants, elle passa des nuits
blanches a chercher le sommeil et des position antalgiques
devant ce désarroi le mari se décide à prendre un travail .

Une dépression masquée est diagnostiquée, un traitement à
base d’ADP entraine en quelques jours une évolution
spectaculaire en ce qui concerne la dépression ainsi que la
douleur

Au dernier entretien la patiente nous dira : » c’est vrai que
j’ai besoin d’argent c’est pour cela que je veux travailler mais
c’est surtout parce que tout le monde exploite ma santé
maintenant que je vais mieux, je veux les punir,
se décidera t’elle à quitter sa douleur mais comment va-telle gérer son agressivité et garder son étayage

Douleur et fonctionnement
psychotique
 Le
patient est adressé chez nous par son
algologue chez qui il est suivi pour douleur sur
cancer du cavum; pour agressivité excessive
et passage à l’acte sur autrui, ce qui l’a
entrainé au commissariat de police après
dépôt de plainte contre lui
À
l’entretien : patient instable , veut passer avant
les autres, hautain et arrogant, il nous dira dans un
discours empreint de mépris « je ne supporte plus
ces gens mesquins et mal élevés j’ai envi de les
tuer tous ,dalleurs Dr j’ai peur de le faire car je vous
avoue je ne contrôle plus mon agressivité , ma
femme m’a quitté, elle avait peur de moi; et
dehors je frappe , je casse mais ce n’est pas de
ma faute, c’est eux qui me cherchent
 Dans
ce cas la douleur constitue le dernier
rempart contre la désorganisation et le délire
Les personnalités d’allure
névrotique
 Mr
m est adressé chez nous pour sevrage au
benzodiazépines, il est suivi pour douleur anale suite
à une intervention sur le rectum .
 l’évaluation psychiatrique va montré une
symptomatologie anxio dépressive sur un
fonctionnement rigide ,une existence ritualisé et la
présence de quelques toc. Un traitement à base
d’ADP va venir à bout de cette souffrance

au denier entretien il nous dira « je me sens jeune
maintenant que je suis guéri et je ne supporte pas de
rester seul.

Avec ma douleur, je me sentais très vieux et je
pardonnais à ma femme d’avoir fait chambre à part.
Et tout de suite il reprend ses plaintes douloureuses,
heureusement que la douleur est la pour calmer ses
conflits internes et lui permettre ces bénéfices
primaires pour gérer sa sollitude

 Mme
S est suivie à la consultation de la douleur
pour douleur au niveau de l’HPD rebelle au
traitement antalgique,
 L’évaluation
psychiatrique révèle que la douleur es
apparue après un coup de pied violent reçu par le
mari ,ayant conduit la patiente aux urgences ,après
un TR symptomatique et des explorations multiples
qui sont revenus toutes négatives , la douleur
persiste toujours,
 La
patiente nous dira « depuis que j’ai cette
douleur ,j’ai la paix à la maison , mon mari est
attentif à ma souffrance ,il laisse son travail
pour m’accompagner chez le médecin, avant
,je le voyais jamais,
 Comment
peut on abandonner une douleur
qui nous a fait tant de bien ,tant de bénéfice
secondaires comme dit Freud
Douleur et fonctionnement
narcissique
 Mr
R est un personnage imminent , il es
suivi à la consultation de la douleur pour
douleur compliquant un zona
 La douleur est rebelle au traitement
antalgique et devant les signes de
souffrance psychologique ,son médecin
décide de nous l’adresser
 Le
patient occupait alors un poste important il
a été mis à la retraite anticipée et forcée ceci
remonte à plus d’une décennie, cependant
le discours demeure centré sur la perte de ce
statut imminent et dont il n’arrive pas à faire le
deuil
 Une
hémorragie narcissique qui survient par
période pour rappeler au patient qu’il ne fera
jamais le deuil de sa perte