Formulaire de demande APRE - Parcours Emploi Bassin Grenoblois

Formulaire de demande APRE
(Aide Personnalisée au Retour à l’Emploi)
Demande d’accord préalable pour le paiement d’une aide
à un prestataire de service
Département : ................................................. Territoire RSA :
Conclu entre :
......................................
L’organisme demandeur (pour les dpt 7, 26, 38 et 73) :
L’organisme prescripteur/valideur
Nom et adresse postale en clair du prescripteur : Nom, prénom du référent unique :* .................................................
……………………………………………………
……………………………………………………
Nom, prénom du responsable de l’organisme : ……………………..
……………………………………………………
Tél prescripteur : …………………………….
Mail prescripteur : ……………………………. ;...................................:
Certifie que le dossier est complet et que le BRSA est éligible sous réserve que le cumul des aides fixé par le règlement intérieur ne soit pas dépassé.
Le bénéficiaire
Nom : ......................................................................... Prénom : .................................................. F
H
Adresse : ............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
Téléphone : ……………….Date de naissance : .... …………….N° allocataire CAF/MSA : …………….........
Identifiant Pôle emploi : ............................... Contrat d’insertion : oui Situation familiale : isolé
non isolé avec enfant(s) couple couple avec enfant(s)
Joindre justificatif RSA
Le prestataire de service
Raison Sociale : ................................................................................................................................................
Nom, prénom, fonction du représentant : ........................................................................................................
Adresse : ...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
Téléphone : ................................
N° SI RET : ............................................................. Joindre RIB
Le prestataire de service réalise pour le bénéficiaire mentionné ci dessus le service correspondant à :
Code de l’aide : ....................... Libellé : .........................................................................................................
Descriptif du service : ................................. ......................................................................................................
....................................................................
......................................................................................................
Motif
de la demande
Reprise d’emploi en CDI
Création d’entreprise
Reprise d’emploi en CDD
Formation
Reprise d’emploi en mission
Autres cas prévus par le règlement intérieur ………..Joindre justificatif du motif
Montant pris en charge
Le montant pris en charge par la présente convention au titre de l’APRE est de : ................................. €.
Si le montant de la prestation de service est supérieur à ce montant, la différence ne pourra être à la charge de Pôle
emploi
Cette demande sera étudiée par Pôle emploi Rhône-Alpes. L’accord se matérialisera par l’envoi d’un
courrier de confirmation de prise en charge qui sera adressé aux trois signataires de ce formulaire.
Si accord de Pôle emploi Rhône-Alpes, à l’issue de la prestation, le prestataire s’engage à établir une facture du
montant pris en charge libellée à l’ordre de Pôle emploi Rhône Alpes
et à l’adresser à : Pôle emploi, service PEO, 13, rue Crépet, CS 70402, 69364 Lyon Cedex 07
avec le courrier de confirmation de prise en charge et les pièces justificatives.
Le prestataire de service
(Nom et qualité - Signature
Cachet)
Fait le .......................
Le bénéficiaire
(Nom - Signature)
Fait le ....................................
L’organisme prescripteur/valideur
(Nom et qualité – Signature Cachet)
Fait le ....................................