Fiche n°9 APPROCHE SYSTEMIQUE

Fiche n°9
APPROCHE SYSTEMIQUE
"Dans tout groupe, chacun influence et est influencé par les autres." Un système est
un ensemble organisé d’éléments en interaction dynamique. Ce qui le différencie d’un
ensemble, qui est une collection d’éléments sans interaction entre eux.
C’est typiquement la différence entre un ensemble de joueurs de football (ensemble) et une
équipe (système), ou entre un ensemble d’organes d’un organisme vivant et une personne
vivante [54].
De ce terme de système découle la notion de systémique. L’approche systémique s’attache
principalement aux interactions entre les éléments constitutifs du système et aux effets de
ces interactions plutôt qu’à leur nature. Elle est une "stratégie de changement s’intéressant
davantage aux comportements et aux interactions. [… ] Elle va privilégier l’analyse des
relations entre individus en étudiant non pas le pourquoi mais le comment : qu'est-ce qui,
dans ce qui se passe actuellement, fait persister le problème et que peut-on faire ici et
maintenant pour provoquer un changement ? " [28]
Dans l’ouvrage Pédagogie de la relation thérapeutique, E. Galam et F. Gros expliquent que
la démarche systémique a des applications utiles en médecine dans de nombreuses
situations quotidiennes [28] :
- Face à un patient difficile, qui "résiste" ou "désobéit", l'outil systémique invite le médecin à
modifier sa façon de procéder en prenant en compte les motivations du "récalcitrant", lui
permettant d'entrevoir des solutions dans un respect mutuel. Le patient peut alors devenir
plus actif.
- Les consultations à plusieurs sont également le lieu "idéal" pour le médecin pour exercer
une approche systémique. En effet la présence au cabinet du patient et de ses proches peut
être une précieuse source d'information pour le praticien : Qui parle ? Qui paie ? Est ce qu'ils
s'écoutent ? En cas de conflit ou de critiques mutuelles que pense chacun de ce que l'autre
dit à son propos ? Il importe pour le praticien de privilégier le vécu des participants par
rapport au symptôme et de reformuler le problème en termes de relation entre individus.
- Quand le médecin soigne des personnes qui se connaissent, cela peut éclairer certains
faits qui pourront être compris différemment.
Quelques concepts de systémique sont intéressants à connaitre pour mieux comprendre les
inter-relations et inter-réactions entre individus :
- La causalité linéaire : A implique B qui implique C.
- La rétroaction ou causalité circulaire : A implique B qui implique A. Ce feed-back peut être
positif ou négatif.
- L’homéostasie : au sein d’un système, à partir d’un certain niveau de stabilité, aucune
tentative de faire changer les choses ne semblent aboutir. Chaque membre du système
par son comportement actif ou passif concourt au maintien de "l’équilibre".
Le triangle dramatique de Karpman est un exemple de description des influences, les uns
sur les autres, de différents éléments d’un système. Cette figure d'analyse transactionnelle,
proposée par Stephen Karpman en 1968, met en évidence un scénario relationnel typique
entre Victime, Persécuteur et Sauveur (ces rôles étant symboliques, une même personne
peut changer de rôle). C'est une schématisation qui tend à exprimer que si une personne
utilise un de ces rôles (par exemple la Victime), elle entraîne l'autre à jouer un rôle
complémentaire (le Sauveur ou le Persécuteur) [53].
Discussion
Avoir conscience que le médecin généraliste n’interagit pas de façon isolée avec un patient
mais avec tout un système dont ce dernier fait partie intégrante peut éclairer bien des
situations en médecine générale.
Cela permet une meilleure compréhension de certaines réactions ou de certaines situations
semblant "bloquées". Cela permet également une meilleure anticipation du rôle de
l’entourage quand une décision est à prendre avec un patient, en repérant quels sont les
acteurs les plus influents de la situation, ou ceux ayant les interactions les plus fortes.
Cette approche systémique fait partie intégrante de l’élaboration d’un diagnostic de situation
(voir fiche n°10 : Diagnostic de situation, démarche OPE, EBM).
Illustration
Un exemple de causalité circulaire où A implique B qui implique A dans un feed-back négatif :
Monsieur R. dépendant de l'alcool depuis des années accepte depuis peu d'envisager un
changement de comportement. Il n'est pas encore tout à fait prêt à arrêter de boire, mais en
parle maintenant plus aisément. Il dit espérer chaque soir ne plus boire le lendemain et
invariablement ne pas y arriver le matin venu. Son épouse est épuisée par les conséquences
de son alcoolisme. Elle fait face depuis bien longtemps et temporise vis-à-vis des enfants qui
n'osent pas en parler à leur père. Elle reproche à son mari de manquer de volonté et de ne
pas tenir ses promesses. Lui dit comprendre le "mal qu'il fait". Il a honte mais a peur de
changer. Comment vivrait-il sans alcool ? Son épouse est forte, volontaire, menace depuis
des années de le quitter car il la dégoûte, mais est toujours là ! "On est comme sur un
manège, dit-il, personne n'arrive à en descendre."
Pour aller plus loin
Lévy L. Comment faire un diagnostic de situation. L’approche systémique en médecine
générale. Rev Prat Med Gen, 2004 ; 674/675 : 1482-86.
Galam E, Gros F. Apports de la démarche systémique en médecine générale. In Conférence
Permanente de la médecine générale. Pédagogie de la relation thérapeutique. Paris :
editoo.com, 2003 : 181 p. (p. 57-67).
Concepts en médecine générale, tentative de rédaction d’un corpus théorique propre à la discipline. Thèse de médecine - 2013