2014 - 2015 - Paris BMX Club

PARIS BMX CLUB
FICHE ELEVE
2014 - 2015
IMPORTANT : n’oubliez pas de remplir également le formulaire sur la page « adhérer »
http://www.paris-skate-culture.org/v2/accueil.php?lien=adherer
INFOS ELEVE :
NOM : …………………………………………..… Prénom :………………………………….……….Age :……….………
Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………………...
Code Postal : ……..………………Ville : ………….……………......................... Date de naissance :………………….
Téléphone : ……….………………………..Email :…………………………………………………………………………...
Date adhésion :……………………
INFOS PARENTS :
Nom et prénom et téléphone du père : ………………………………………………………………………………………
Nom et prénom et téléphone de la mère :……………………………………………………………………………………
Beau père et/ou Belle mère :…………………………………………………………………………………………………..
En qualité de……………………………………, j’autorise mon enfant à participer aux activités proposées par Paris
Skate Culture et je confirme que mon enfant est apte à la pratique du sport.
Fait à Paris, le ………………………….
Signature
INFOS SANTE :
Certificat médical :
OUI
ou
NON
Rhésus : ………
Pb de santé particulier (asthme, allergie, cardiaque…) .………………………............................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
Personnes à prévenir en cas d’urgence :
N°1 (Qualité, Nom et Téléphone) :……………………………………………………………………………………………
N°2 (Qualité, Nom et Téléphone) :……………………………………………………………………………………………
N°3 (Qualité, Nom et Téléphone) :……………………………………………………………………………………………
INFOS COURS
Skatepark :
EGP18 Mercredi / Samedi –
Jules-Noël
–
Jemmapes
Montant réglé :……………………………………………………. - Mode de règlement : Chèque
Date du règlement………/…………/……………
Type d’abonnement : annuel
trimestriel
semestriel
Carte heures
Niveau à l’inscription :………………………………………………………………………………….
Remarques : ……………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………
Espèce
CB