RECENSEMENT des Cabriolets et coupés D.B LE MANS Type

RECENSEMENT des Cabriolets et coupés D.B LE MANS Type CGTLM5
NOM : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Téléphone : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Email: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(vous êtes libre de ne pas remplir vos coordonnées et de renvoyer ce formulaire de façon anonyme)
possède le D.B le Mans numéro de série : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
état actuel (cocher la case) :
restauré
à restaurer
épave
sans carte grise
couleur actuelle : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
couleur d’origine (si connue) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
équipement (cocher la case) :
capote . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
hardtop . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
modèle luxe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
modèle grand luxe (phares megalux) . . . . . . . .
modèle racing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
moteur 954cm3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
membre de l’Amicale D.B . . . . . . . . . . . . . . .
membre d’un club Panhard . . . . . . . . . . . . .
merci de joindre si possible une ou plusieurs photos de votre voiture.
J’autorise la publication de mes photos dont
les plaques auront étés floutées sur le site
internet ou le bulletin de l’Amicale D.B . . . . . . .
Je souhaite que mes photos
ne soient pas publiées . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ces renseignements resteront confidentiels, il sera fait une synthèse des informations recueillies qui vous sera
transmise, sans qu’apparaissent les noms des propriétaires.
À renvoyer soit par email à :
[email protected]
ou par courrier à :
David DEROY
10 rue Abel LE ROY
56000 VANNES
France
RECENSEMENT des Coachs D.B HBR5 caisse polyester
NOM : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Téléphone : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Email: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(vous êtes libre de ne pas remplir vos coordonnées et de renvoyer ce formulaire de façon anonyme)
possède le D.B HBR5 numéro de série : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
état actuel (cocher la case) :
restauré
à restaurer
épave
sans carte grise
couleur actuelle : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
couleur d’origine (si connue) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
équipement (cocher la case) :
phares escamotables . . . . . . . . . . . . . . . . .
phares sous bulles . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
toit vistadome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
roues en 400 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
roues en 380 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
coach surbaissé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
moteur 954cm3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
membre de l’Amicale D.B . . . . . . . . . . . . . . .
membre d’un club Panhard . . . . . . . . . . . . .
merci de joindre si possible une ou plusieurs photos de votre voiture.
J’autorise la publication de mes photos dont
les plaques auront étés floutées sur le site
internet ou le bulletin de l’Amicale D.B . . . . . . .
Je souhaite que mes photos
ne soient pas publiées . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ces renseignements resteront confidentiels, il sera fait une synthèse des informations recueillies qui vous sera
transmise, sans qu’apparaissent les noms des propriétaires.
À renvoyer soit par email à :
[email protected]
ou par courrier à :
David DEROY
10 rue Abel LE ROY
56000 VANNES
France