Consultation en diététique SOR

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Annule et remplace le document du 28/04/2000 - draft 4
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FEDERATION NATIONALE DES CENTRES DE LUTTE CONTRE LE CANCER
BONNES PRATIQUES POUR LA PRISE EN CHARGE DIETETIQUE EN CANCEROLOGIE :
LA CONSULTATION
Date de validation des Standards, Options et Recommandations : mai 2000
Date prévue de prochaine mise à jour : en fonction des nouvelles données scientifiques
MEMBRES DU GROUPE DE TRAVAIL
S. Champetier, diététicienne, Institut Gustave Roussy, Villejuif (coordonnateur)
A. Bataillard, médecin généraliste, FNCLCC, Paris, (méthodologiste)
Y. Lallemand, diététicienne, Centre Léon Bérard, Lyon
C. Montane, diététicienne, Institut Claudius Regaud, Toulouse
MEMBRES ASSOCIES AU GROUPE DE TRAVAIL
P. Bachmann, anesthésiste-réanimateur, Centre Léon Bérard, Lyon
M.P. Blanc-Vincent, FNCLCC, Paris (méthodologiste)
B. Besnard, diététicienne, Centre Paul Papin, Angers
C. Bonneteau, diététicienne, Institut Bergonié, Bordeaux
M. Claude, diététicienne, Institut Jean Godinot, Reims
D. Combret, diététicienne, Hôpital neurologique cardiologique, Lyon
F. Cometto, diététicienne, Centre Jean Perrin, Clermond-Ferrand
F. Dayot, diététicienne, Centre René Gauducheau, Nantes
A. Duguet, diététicienne, Centre Oscar Lambret, Lille)
N. Duval, diététicienne, Centre François Baclesse, Caen
C. Finck, diététicienne, Centre Paul Strauss, Strasbourg
A. Freby-Lehner, diététicienne, Centre René Huguenin, Saint-Cloud
V. Garabige, diététicienne, Institut Curie, Paris
C. Massoud, diététicienne, Centre François Baclesse, Caen
J. Meuric, diététicienne, Institut Curie, Paris
B. Poirée, diététicienne, Centre François Baclesse, Caen
S. Puel, diététicienne, Centre Val d’Aurelle, Montpellier
G. Rossignol, diététicienne, Institut Gustave Roussy, Villejuif
P. Roux-Bournay, diététicienne, Centre Léon Bérard, Lyon
M. Simon, diététicienne, Centre Alexis Vautrin, Nancy
M. Tran, diététicienne, Centre François Baclesse, Caen
31.07.2000 – « Bonnes pratiques pour la prise en charge diététique en cancérologie : la consultation » - draft 5
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FNCLCC - Tous droits réservés
CONTRIBUTEURS
Revue interne
(mai 2000)
R. Bugat, oncologue, Institut Claudius Regaud, Toulouse
C. Chevreau, oncologue, Institut Claudius Regaud, Toulouse
F. Montange, anesthésiste, Centre Alexis Vautrin, Vandoeuvre-lès-Nancy
S. Négrier, oncologue, Centre Léon Bérard, Lyon
M. Richi-Henry, diététicienne, Institut Claudius Regaud, Toulouse
J. Rodriguez, chirurgien, Institut Curie, Paris
Revue externe
(mai 2000)
F. Arnaud-Battandier, directeur médical, Nestlé Clinical Nutrition, Sèvres
M. Bicaïs, cadre diététicien, Hôpital de la Timone, Marseille
N. Jacob, diététicienne, Institut Jules Bordet, Bruxelles
C. Chambrier, anesthésiste, Hôpital Hôtel Dieu, Lyon
J.C. Desport, nutritionniste, CHU Dupuytren, Limoges
A.M. Favreau, cadre supérieur diététicien, CHU, Angers
M.C. Puissant, cadre supérieur diététicien projets nutrition, siège APHP, Paris
S. Schneider, gastroentérologue, Hôpital de l’Archet, Nice
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Ce document a été transmis en mai 2000 aux Comités techniques médicaux des centres régionaux de
lutte contre le cancer
Centre Paul Papin, Angers
Institut Bergonié, Bordeaux
Centre François Baclesse, Caen
Centre Jean Perrin, Clermont-Ferrand
Centre Georges-François Leclerc, Dijon
Centre Oscar Lambret, Lille
Centre Léon Bérard, Lyon
Institut Paoli Calmettes, Marseille
Centre Val d’Aurelle, Montpellier
Centre Alexis Vautrin, Nancy
Centre René Gauducheau, Saint-Herblain
Centre Antoine Lacassagne, Nice
Institut Curie, Paris
Institut Jean Godinot, Reims
Centre Eugène Marquis, Rennes
Centre Henri Becquerel, Rouen
Centre René Huguenin, Saint-Cloud
Centre Paul Strauss, Strasbourg
Centre Claudius Régaud, Toulouse
Institut Gustave Roussy, Villejuif
COMITE D’ORGANISATION DES SOR
A. Bataillard, médecin généraliste, FNCLCC, Paris (méthodologiste)
P. Bey, radiothérapeute, Centre Alexis Vautrin, Vandoeuvre-lès-Nancy (membre du bureau exécutif)
M.P. Blanc-Vincent, pharmacien, FNCLCC, Paris (responsable méthodologiste)
J. Carretier, chargé de mission en Santé, FNCLCC, Paris (méthodologiste SOR SAVOIR PATIENT).
S. Debuiche, FNCLCC, Paris, (chargée de la gestion administrative et logistique)
F. Farsi, médecin de Santé Publique, Centre Régional Léon Bérard, Lyon (méthodologiste associé)
B. Fervers, oncologue médical, FNCLCC, Paris (coordonnateur des SOR)
G. Gory-Delabaere, pharmacien, FNCLCC, Paris (méthodologiste)
S. Guillo, documentaliste, FNCLCC, Paris
L. Leichtnam, chargée de mission en Santé, FNCLCC, Paris (méthodologiste SOR SAVOIR PATIENT)
E. Luporsi, oncologue médical, Centre Alexis Vautrin, Vandoeuvre-lès-Nancy (méthodologiste associé)
T. Philip, pédiatre, Centre Régional Léon Bérard, Lyon (directeur des SOR, membre du bureau exécutif)
J.L. Renaud-Salis, chirurgien, Institut Bergonié, Bordeaux (expert associé)
S. Théobald, médecin de Santé Publique, Centre Paul Strauss, Strasbourg (méthodologiste associé)
M. Véron, cadre infirmier, FNCLCC, Paris (méthodologiste SOR SAVOIR PATIENT)
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Correspondance
S. CHAMPETIER
FNCLCC
Opération Standards, Options, Recommandations
101, rue de Tolbiac
75654 Paris cédex 13
Téléphone : 01.44.23.04.04
Télécopie : 01.44.23.04.17
Remerciements
Nous remercions le ministère de l’Emploi et de la Solidarité et la Ligue nationale contre le cancer pour
leur soutien financier.
Méthodologie
Un groupe de diététiciennes mis en place par la Fédération nationale des centres de lutte contre le
cancer (FNCLCC) a revu les données scientifiques disponibles concernant la consultation de diététique
en cancérologie. Après sélection et analyse critique des articles et confrontation des pratiques, ce
groupe a élaboré des « Standards », des « Options » et des « Recommandations » fondés sur des
preuves scientifiques ou sur un consensus des experts. Ce document a été ensuite revu par des
experts indépendants. Une mise à jour est prévue en fonction de nouvelles données scientifiques ou de
nouveaux accords d’experts.
Définitions
La définition des Standards, Options et Recommandations, accompagnés du niveau de preuve, repose
sur les meilleures preuves scientifiques disponibles au moment de leur rédaction (Best Available
Evidence), pouvant être selon le sujet des méta-analyses, essais randomisés ou études non
randomisées. Lorsque les preuves scientifiques font défaut pour un point particulier, le jugement est
basé sur l'expérience professionnelle et le consensus du groupe d'experts (« accord d'experts »).
Standards : interventions pour lesquelles les résultats sont connus, et qui sont considérées comme
bénéfiques, inappropriées ou nuisibles, à l'unanimité.
Options : interventions pour lesquelles les résultats sont connus, et qui sont considérées comme
bénéfiques, inappropriées ou nuisibles, par la majorité. Les options sont toujours accompagnées de
recommandations.
Recommandations : elles ont pour but, lorsqu’il existe plusieurs options, de hiérarchiser ces options en
fonction du niveau de preuve. Les recommandations permettent également aux experts d’exprimer des
jugements et des choix concernant notamment des situations d’exception et indications spécifiques
ainsi que l’inclusion des patients dans des essais thérapeutiques.
Le niveau de preuve est fonction du type et de la qualité des études disponibles ainsi que de la
cohérence ou non de leurs résultats ; il est explicitement spécifié pour chacune des
méthodes/interventions considérées en utilisant la classification suivante :
- niveau A : il existe une (des) méta-analyse(s) « de bonne qualité » ou plusieurs essais randomisés
« de bonne qualité » dont les résultats sont cohérents,
- niveau B : il existe des preuves « de qualité correcte » : essais randomisés (B1) ou études
prospectives ou rétrospectives (B2). Les résultats de ces études sont cohérents dans l'ensemble,
- niveau C : les études disponibles sont critiquables d’un point de vue méthodologique ou leurs
résultats ne sont pas cohérents dans l'ensemble,
- niveau D : il n'existe pas de données ou seulement des séries de cas,
- accord d’experts : il n'existe pas de données pour la méthode concernée mais l’ensemble des
experts est unanime.
(NB : pour plus de détails, cf. Méthodologie de développement des SOR) [FERVERS1995].
Les SOR sont une œuvre collective créée par la Fédération nationale des centres de lutte contre le
cancer (FNCLCC), et protégée par les dispositions du Code de la propriété intellectuelle. La FNCLCC
est par conséquent titulaire du droit d'auteur sur cette œuvre, et est donc notamment investie des droits
patrimoniaux sur les SOR. La FNCLCC peut seule décider de l'existence et des modalités de
reproduction, publication, traduction ou diffusion des SOR.
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RESUME
La consultation diététique en établissement hospitalier est un acte de soin à but préventif, thérapeutique
ou éducatif, réalisé par un diététicien. Chez le patient cancéreux elle vise à prévenir ou prendre en
charge les troubles alimentaires ou fonctionnels induits par la pathologie et/ou les traitements
anticancéreux.
Objectifs
Définir, sur la base d’une revue de la littérature et de l’accord d’experts, des Standards, Options et
Recommandations pour la consultation diététique des patients atteints de cancer.
Méthodes
cancer (FNCLCC) a revu les données scientifiques disponibles concernant la consultation de diététique
pour des patients atteints de cancer à partir d’une recherche bibliographique effectuée dans Medline®
en octobre 1998 et juin 1999 complétée par des références personnelles du groupe de travail. Après
sélection et analyse critique des articles, ce groupe a proposé des « Standards », des « Options » et
des « Recommandations » fondés sur des preuves scientifiques ou un consensus d’experts. Ce
document a été revu par des experts indépendants. Une mise à jour est prévue en fonction de
nouvelles données scientifiques ou de nouveaux accords d’experts.
Résultats
En cancérologie, il y a trois types d’indications à la consultation diététique : diagnostique, préventive ou
thérapeutique. Tout patient à risque de dénutrition, déjà dénutri ou avec un statut nutritionnel correct
mais nécessitant une éducation alimentaire ou une prévention des effets secondaires des traitements
nécessite une consultation diététique pour permettre la mise en place d’une stratégie nutritionnelle
adaptée.
Les consultations diététiques doivent avoir lieu dans un local aménagé pour protéger l’intimité du
patient et équipé pour permettre l’évaluation de son état nutritionnel.
Au cours de la consultation initiale, une évaluation nutritionnelle standard est indispensable et il est
nécessaire que des conseils écrits et personnalisés soient remis au patient. Ces conseils seront
adaptés à chaque consultation. Les données du diagnostic diététique et les conseils transmis au patient
doivent être communiqués à l’équipe soignante, à l’établissement de suite de soins et au médecin
traitant pour une prise en charge multidisciplinaire. Un compte rendu doit être intégré dans le dossier du
patient. De même, l’entourage du patient doit être associé à la prise en charge diététique. L’évaluation
de l’efficacité du conseil diététique peut être réalisée par le maintien du poids, la régression des
troubles digestifs, la satisfaction des patients.
Résultats du processus de revue
Le document « Bonnes pratiques pour la prise en charge diététique en cancérologie : la consultation » a
été revu par des experts indépendants des secteurs public et privé à l’aide d’un questionnaire évaluant
la validité, la clarté, la pertinence et l’acceptabilité des Standards, Options et Recommandations
élaborés par le groupe de travail. Ce document a été transmis aux comités techniques des vingt centres
régionaux de lutte contre le cancer. Une date limite de réponse a été donnée pour clore ce processus
de revue. L’absence de réponse des experts sollicités avant la date proposée a été considérée comme
une validation implicite du document. En cas de commentaires ou réserves, une justification écrite et
détaillée a été demandée, faisant référence à la littérature et/ou à l’expérience documentée des experts.
Sur 96 relecteurs sollicités, 29 (30 %) ont répondu et 25 ont complété le questionnaire d’évaluation.
Parmi ces réponses, 96 % des experts approuvaient la majorité des Standards, Options et
Recommandations de ce document (21 experts approuvaient tous les SOR, 3 approuvaient une grande
partie des SOR, 1 approuvait certains SOR et 0 n’approuvait aucun SOR).
Les observations des experts sur ce document concernaient plusieurs types de problèmes :
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des imperfections dans la formulation des idées et concepts. La mise en forme a été améliorée
en fonction des remarques émises ;
une définition imprécise des types de consultations : à visée diagnostique, thérapeutique,
consultation de suivi. Les définitions ont été affinées ;
le constat par les experts du manque médecins spécialistes dans le groupe de travail. Le
groupe de travail et la liste des relecteurs seront complétés lors de la mise à jour des
recommandations ;
les références d’un ouvrage centré sur la profession de diététicien ont été ajoutées dans la
bibliographie.
Les remarques prises en compte ont été intégrées au document final présenté dans les pages
suivantes.
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TABLE DES MATIERES
RESUMÉ.....................................................................................................................................................5
1.
DÉFINITION ........................................................................................................................................8
1.1
1.2
LA CONSULTATION DE DIÉTÉTIQUE ...................................................................................................8
EVALUATION DE L’ÉTAT NUTRITIONNEL .............................................................................................8
2.
OBJECTIFS.........................................................................................................................................9
3.
TYPES D’INTERVENTIONS (INDICATIONS) ....................................................................................9
3.1
3.2
3.3
3.4
4.
CONSULTATIONS À VISÉE DIAGNOSTIQUE .......................................................................................10
CONSULTATIONS À VISÉE THÉRAPEUTIQUE .....................................................................................10
CONSULTATIONS À VISÉE PRÉVENTIVE DES COMPLICATIONS LIÉES AU TRAITEMENT ..........................10
CONSULTATIONS SPÉCIFIQUES ......................................................................................................11
ORGANISATION DE LA CONSULTATION .....................................................................................11
4.1
ASPECTS PRATIQUES ....................................................................................................................11
4.1.1
Locaux, matériel ..................................................................................................................11
4.1.2
Moyens diététiques .............................................................................................................12
4.2
CONSULTATION INITIALE ................................................................................................................13
4.2.1
Données préalables - Outils de base..................................................................................13
4.2.2
Entretien avec le patient et élaboration d’un diagnostic diététique.....................................13
4.2.3
Rédaction de conseils spécifiques transmis au patient et son entourage ..........................14
4.2.4
Données spécifiques au patient en cancérologie ...............................................................14
4.2.5
Information de l’équipe soignante .......................................................................................15
4.2.6
Modalités de suivi................................................................................................................16
4.3
CONSULTATION DE SUIVI ...............................................................................................................16
5.
COMPTE RENDU DE LA CONSULTATION DIÉTÉTIQUE .............................................................17
5.1
5.2
DOSSIER DIÉTÉTIQUE ....................................................................................................................17
COMPTE RENDU DANS LE DOSSIER DU PATIENT...............................................................................17
6.
ÉVALUATION ...................................................................................................................................18
7.
RECOMMANDATIONS DE LA FNCLCC .........................................................................................20
RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES....................................................................................................21
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cancer (FNCLCC) a revu les données scientifiques disponibles concernant la consultation de
diététique pour des patients atteints de cancer. Une recherche bibliographique a été effectuée dans
Medline® entre 1980 et juin 1999 en utilisant les mots clés suivants : nutrition, dieteticians, dietetics,
guidelines, counseling, strategy, consultation, program et neoplasms. Cette bibliographie a été
complétée par des références personnelles du groupe de travail et un ouvrage collectif sur la
profession de diététicien [PUISSANT1995]. Après sélection et analyse critique des articles et
confrontation des pratiques, ce groupe a proposé des « Standards », des « Options » et des
« Recommandations » fondés sur des preuves scientifiques ou un consensus d’experts. Ce
document a été revu par des experts indépendants. Une mise à jour est prévue en fonction de
nouvelles données scientifiques ou de nouveaux accords d’experts.
1. DEFINITION
1.1 La consultation de diététique
La consultation diététique s’adresse à tout patient atteint de cancer, qu’il ait développé ou non des
troubles nutritionnels, et peut aller d’un simple conseil diététique à une prise en charge longue et
complexe. Elle peut prendre place dans plusieurs contextes : hospitalisation traditionnelle ou
hospitalisation ambulatoire.
Une particularité de la maladie cancéreuse et/ou de ses traitements est l’installation de la
dénutrition ou l’apparition brutale des effets secondaires pouvant mettre le patient en situation
aiguë d’aphagie ou de troubles majeurs du transit. Ces éléments justifient entre autres d’une
consultation diététique précoce.
Les traitements séquentiels longs et agressifs nécessitent une éducation du patient et/ou de son
entourage sur le mode alimentaire nouveau et spécifique à adopter.
Une consultation de diététique en établissement hospitalier est un acte de soin à but préventif,
thérapeutique ou éducatif, réalisé par un diététicien, conformément aux textes officiels régissant la
profession :
- circulaire du 8D 85/86 du 4 mars 85 relative aux activités des diététiciens dans les
établissements hospitaliers publics mentionnés à l’article L792 du Code de la Santé Publique ;
- loi n° 86-76 du 17 Janvier 86, Article du 14/01/1986 JO du 18/01/86 et Décrets d’application
n° 88–403 et 88-404 du 20 Avril 88 –JO du 22 Avril 88 protégeant le titre de Diététicien.
Elle revêt une importance particulière car elle doit permettre aux patients traités en ambulatoire
et/ou en séquentiel, de maintenir un état nutritionnel satisfaisant et d’éviter tout état clinique
susceptible d’interrompre le traitement. La consultation peut être demandée pour un patient dont
l’état s’aggrave subitement. Elle permet aussi de corriger certains déséquilibres alimentaires
préalables à la survenue du cancer (colopathie, diabète…) ou liés aux effets secondaires de son
traitement.
Il est indispensable de préserver un état nutritionnel satisfaisant pour permettre au patient de
suivre son traitement dans les meilleures conditions [SMALE1981]. La qualité et l’efficacité de la
consultation diététique dépendront aussi de l’implication du patient.
1.2 Evaluation de l’état nutritionnel
Tous ces paramètres d’évaluation sont définis ainsi que leurs indications dans le document
« Bonnes pratiques diététiques en cancérologie : dénutrition et évaluation nutritionnelle »
[DUGUET1999]. Les options et les recommandations sont à définir en fonction de la pathologie et
des traitements.
Des paramètres simples et objectifs suffisent à une première évaluation de l’état nutritionnel :
- la taille,
- le poids habituel, le poids de forme (poids du patient trois mois auparavant),
- le poids actuel mesuré selon un protocole rigoureux (voir chapitre « entretien avec le patient et
élaboration d’un diagnostic diététique »)
- le pourcentage de perte de poids : (poids de forme – poids actuel)x100 / poids de forme,
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la vitesse d’amaigrissement,
l’appétence : toute variation peut facilement être mise en évidence par un questionnement
simple,
l’existence ou non de troubles digestifs révélés spontanément par le patient en général, sinon
par le questionnement précis et ciblé du patient,
présence d’œdèmes,
dans le cas d’une surcharge pondérale et de dénutrition l’indice de masse corporelle (ICM) est
calculé [MELCHIOR1998].
Ces premiers éléments permettent de décider s’il est nécessaire de réaliser une évaluation
complémentaire et éventuellement d’instituer un support nutritionnel :
- si la variation de poids est récente et rapide, l’index de DETSKY permet de classer la
dénutrition du patient [DETSKY1987] [DUGUET1999],
- si la variation de poids (vitesse et pourcentage) se vérifie, c’est-à-dire si l’évaluation
nutritionnelle révèle un état de dénutrition, une surveillance dont on déterminera la fréquence
est à réaliser,
- si l’évaluation nutritionnelle détecte un l’état de dénutrition, une surveillance de certains critères
biologiques, relevant d’une prescription médicale, peut être mise en route.
Au total
Standards
La consultation de diététique doit être réalisée par un diététicien, conformément aux textes
officiels.
Pour toute consultation diététique, un bilan nutritionnel doit être réalisé, étayé par des paramètres
d’évaluation nutritionnelle simples et objectifs (accord d’experts).
Recommandation
Une évaluation nutritionnelle complémentaire peut être nécessaire pour permettre d’instaurer un
support nutritionnel adapté au patient vu en consultation (accord d’experts).
2. OBJECTIFS
Les objectifs de la consultation diététique sont de :
- corriger les troubles nutritionnels induits par la maladie et/ou les traitements [KONDRUP1998],
- prendre en compte les séquelles des traitements,
- prévenir la dénutrition précocement et mettre en œuvre une stratégie d’éducation pour ralentir
son installation pendant ou après les traitements,
- répondre à la demande des patients,
- accompagner le patient vers le rétablissement d’un statut nutritionnel adapté et/ou d’une
alimentation adaptée suffisante,
- éduquer le patient et/ou sa famille,
- évaluer les résultats de la prise en charge diététique
3. TYPES D’INTERVENTIONS (INDICATIONS)
Les consultations de diététique concernent le plus souvent les patients suivis dans l’établissement,
qu’ils soient hospitalisés ou non. La tendance est cependant à l’augmentation des consultations
externes ou en hospitalisation de courte durée (hôpital de jour, hôpital de semaine).
Les patients cancéreux ont des besoins en réadaptation alimentaire de différents types en fonction
de leur état général, de la localisation de la tumeur (localisation ORL, digestive, etc.) et/ou du
traitement (chimiothérapie, radiothérapie, chirurgie invalidante ou non) [BROADWELL1987].
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Les consultations diététiques peuvent être classées en quatre groupes : à visée diagnostique, à
visée thérapeutique, à visée préventive et spécifique. La consultation à visée diagnostique recherche
les troubles nutritionnels potentiels du patient. La consultation à visée thérapeutique prend en
charge les troubles nutritionnels diagnostiqués. Les deux objectifs peuvent être successifs dans le
même entretien avec le diététicien.
3.1 Consultations à visée diagnostique
Tout patient atteint d’un cancer peut faire l’objet d’une consultation diététique en général et plus
particulièrement les patients à risque de dénutrition ou dénutris :
- les patients atteints de tumeur de l’appareil digestif, langue, pharynx, œsophage, estomac,
intestin, foie traités par chirurgie et/ou radiothérapie,
- les patients traités par chimiothérapie, souffrant de nausées, vomissements, douleurs
abdominales, mucites, infections, anorexie prolongée,
- les patients dont le champ d’irradiation inclut en partie le tube digestif,
- les patients dont l’état général est altéré, et les sujets âgés [TCHEKMEDYIAN1992].
3.2 Consultations à visée thérapeutique
Tout patient en traitement est concerné. Cette consultation recherche l’impact des traitements
anticancéreux isolés ou concomitants en mettant en œuvre une stratégie nutritionnelle pour rétablir
ou maintenir l’état nutritionnel.
Certains patients sont particulièrement concernés :
- tout patient avec une tumeur de localisation ORL, médiastinale ou œsophagienne peut
présenter une altération de l’alimentation liée à la pathologie ou au traitement subi et est
concerné par une prise en charge diététique. Tout patient présentant des troubles hépatiques,
un alcoolisme chronique associé est concerné par la consultation diététique à visée
thérapeutique. (cf. Guide des bonnes pratiques de la prise en charge diététique des patients
atteints de cancer ORL [MEURIC1999]) ;
- tout patient traité par hormonothérapie ou corticothérapie, en particulier dans le cas de tumeur
du sein ou de la thyroïde, souffrant de troubles du comportement alimentaire pouvant entraîner
des prises de poids conséquentes ;
- tout patient ayant subi une intervention chirurgicale digestive lourde et dont le suivi diététique
est indispensable pour l’élargissement et la normalisation du régime alimentaire vers la
normalisation ;
- tout patient à risque de neutropénie, après greffe médullaire, après chimiothérapie ou
radiothérapie.
3.3 Consultations à visée préventive des complications liées au traitement
La consultation préventive permet de préparer le patient pour qui un traitement anticancéreux a été
décidé, de l’informer des effets secondaires possibles sur le plan nutritionnel afin d’en diminuer
l’impact et de l’éduquer pour appliquer l’alimentation nécessaire au maintien de son état
nutritionnel, tout en associant une notion d’« alimentation plaisir ».
Ces consultations s’adressent à :
- tout patient désirant des informations sur :
la relation entre l’alimentation et le cancer en rapport avec les publications de la presse
« grand public » (rôle des fibres, alimentation parallèle, nutrithérapie, instinctothérapie,
additif, organismes génétiquement modifiés…),
l’alimentation avant, après ou pendant le traitement.
- tout patient dont les traitements (radiothérapie, chimiothérapie) peuvent induire des troubles
nutritionnels [AKER1979] [BUSS1987] [MERCADANTE1996]
- tout patient pouvant présenter des troubles alimentaires d’ordre mécaniques ou métaboliques
liés aux traitements :
radiothérapie abdominale, chimiothérapies spécifiques et perturbations digestives,
radiothérapie médiastinale (cancer du poumon, Maladie de Hodgkin, lymphome, cancer des
voies aéro-digestives supérieures…),
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chirurgie ORL ou digestive (préopératoire),
chimiothérapie et conduite alimentaire à tenir au décours du cycle pour maintenir un statut
nutritionnel correct [OTTERY1995].
3.4 Consultations spécifiques
Une consultation peut être prévue pour :
- Tout patient (enfant ou adulte) en cours de traitement (radiothérapie ou chimiothérapie)
présentant une insuffisance brutale de l’alimentation orale.
- Tout patient neutropénique à la suite de chimiothérapies lourdes doit bénéficier de conseils
alimentaires pour son retour à domicile.
- Toute patiente souhaitant limiter une prise de poids dans le cadre de traitements hormonaux
suite à des cancers du sein ou de traitements substitutifs suite à un cancer de la thyroïde.
- Tout patient rentrant à domicile avec une nutrition entérale du fait d’une incapacité temporaire
ou définitive à s’alimenter par voie orale, au cours du traitement, ou après une chirurgie
perturbant d’une façon temporaire, ou définitive, tout ou partie du circuit digestif.
- Pour les patients dont les douleurs cancéreuses sont majeures et résistent aux antalgiques
classiques les médecins peuvent avoir recours aux traitements morphiniques. Ces traitements
vont engendrer des effets secondaires (flatulences, constipation, etc.) devant être prévenus
systématiquement.
- Pour les patients inclus dans des protocoles de recherche comportant une évaluation
nutritionnelle.
Lors du suivi général du patient, toute perte pondérale rapide > 10 % du poids habituel doit
déboucher sur une consultation diététique. Dans un contexte palliatif ou en phase terminale, cette
prise en charge est recentrée sur des soins de confort (régularisation du transit, maintien de
l’apport hydrique…) plutôt que sur le maintien du poids.
Au total
En cancérologie, il y a trois types d’indications de la consultation de diététique : diagnostique,
préventive ou thérapeutique.
Standards
Tout patient à risque de dénutrition, déjà dénutri ou avec un statut nutritionnel correct mais
nécessitant une éducation alimentaire ou une prévention des effets secondaires des traitements
nécessite une consultation diététique (accord d’experts).
Elles doivent permettre la mise en place d’une stratégie nutritionnelle adaptée à chaque patient.
4. ORGANISATION DE LA CONSULTATION
4.1 Aspects pratiques
4.1.1 Locaux, matériel
La consultation de diététique a lieu sur rendez-vous, sur prescription du médecin ou à la
demande du patient.
Pour les patients traités en ambulatoire, cette consultation est liée le plus souvent à la
consultation médicale ou lors des séances de traitement et est donc programmée à jour et
heures fixées. En effet, la consultation de diététique n’est pas codifiée comme acte paramédical
et ne permet pas le remboursement du transport au patient. Toutefois, le diététicien peut être
appelé pour des consultations ponctuelles ou même donner un avis ou un conseil diététique (en
dehors des consultations programmées) pour adapter en urgence une alimentation.
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Un rythme de suivi diététique peut être programmé en début de traitement dans la plupart des
cas.
Un local indépendant est indispensable pour préserver l’intimité des patients et de leur famille
pendant la consultation. Il est équipé d’un téléphone, et d’un support informatique si possible. Il
est recommandé d’avoir accès à un logiciel de contrôle d’ingesta. Une balance et une toise sont
également nécessaires.
Lorsque le patient est hospitalisé, la consultation peut avoir lieu dans la chambre du malade, en
ménageant un moment privilégié (intimité, confidentialité).
L’examen du dossier médical du patient est nécessaire avant l’entretien diététique pour connaître
l’histoire médicale du patient, ses antécédents et les traitements en cours et prévus.
Le diététicien peut avoir à sa disposition des documents écrits, avec l’en-tête et les coordonnées
du service. Ce qui permet au patient de contacter facilement le diététicien. Ce document présente
des conseils diététiques standardisés ou adaptés au cas particulier du patient.
4.1.2 Moyens diététiques
Le diététicien dispose, pour répondre aux besoins nutritionnels spécifiques de chaque patient de
trois types de nutrition :
- l’alimentation naturelle : elle est fournie par l’hôpital à tout patient hospitalisé. A la sortie du
patient, elle devient celle du domicile. Le diététicien précise alors les aliments à privilégier et
associe des conseils de cuisson, d’adaptation de texture et d’assaisonnement.
- les compléments nutritionnels spécifiques : ils sont prescrits par le diététicien ou le médecin
sous différentes formes de conditionnement et de composition. Le rôle du diététicien est
majeur dans le choix du complément alimentaire (goût, texture, volume…). Des difficultés de
remboursement de ces compléments peuvent exister selon les régions et les caisses. Cette
situation est en cours de changement suite à la création d’un Programme national de lutte
contre le cancer décrété en février 2000 par le gouvernement français.
- la nutrition entérale, (par sonde) respectant la voie physiologique mais tenant compte
d’obstructions ou de dysfonctionnement de certaines parties du tube digestif : le diététicien
adapte la composition nutritionnelle, le volume, le mode d’administration à la tolérance de
chaque patient au cours de l’hospitalisation mais aussi lors du retour à domicile. La gamme
des produits prêts à l’emploi à disposition est variée. Cette nutrition peut être exclusive ou
complémentaire d’une nutrition orale. La nutrition entérale peut compléter une nutrition
parentérale partielle.
Au total
Standards
Les consultations diététiques, sur rendez-vous programmé de préférence, doivent avoir lieu dans
un local aménagé pour protéger l’intimité du patient, lorsque celui-ci peut ou souhaite se
déplacer. Après consultation du dossier médical du patient, elles permettent l’évaluation de son
état nutritionnel et la mise en place d’une stratégie nutritionnelle (accord d’experts).
Recommandation
Le local comportera balance, toise, matériel informatique (mesure des ingestats), téléphone.
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4.2 Consultation initiale
4.2.1 Données préalables - Outils de base
Il est important d’envisager une consultation en début de traitement afin d’expliquer l’évolution de
l’alimentation en fonction du projet thérapeutique et des événements indésirables attendus, et
d’évaluer l’état nutritionnel initial du patient (cf. Guide de bonnes pratiques de la dénutrition et
évaluation nutritionnelle en cancérologie [DUGUET1999]).
Au préalable, la consultation du dossier du patient est indispensable au diététicien pour orienter
ses conseils. Certaines données peuvent être fournies par le biais des dossiers annexes du
patient (dossier de soins infirmiers, dossier de radiothérapie, etc.) ou par celui d’entretiens avec
l’équipe soignante au sens large (infirmières, aides-soignantes, orthophonistes, manipulateurs de
radiothérapie, etc.).
Le diététicien oriente ses conseils en intégrant les données de la prescription médicale et celles
de la demande du patient, et en prenant en compte :
- les antécédents du patient (chirurgicaux, médicaux, etc.) ou de pathologies associées
(diabète, insuffisance rénale, surpoids, hypertryglycéridémie, etc.),
- le diagnostic (stade de la maladie inclus),
- les traitements prévus et des retentissements nutritionnels possibles,
- les données socio-économiques, culturelles et religieuses du patient,
- les renseignements sur l’adhésion personnelle ou non aux conseils diététiques, sur les
difficultés rencontrées ou non pour la réalisation pratique de ceux-ci ,
- les données sur la douleur et les troubles que celle-ci peut provoquer sur la nutrition,
- les troubles nutritionnels préexistants à la maladie.
4.2.2 Entretien avec le patient et élaboration d’un diagnostic diététique
La prise de contact avec le patient, comprenant un temps d’accueil et d’écoute concernant les
habitudes alimentaires familiales, l’état psychologique du patient, l’image corporelle et la place de
l’alimentation dans la vie quotidienne du patient correspond à la consultation diététique initiale.
Le diététicien doit informer le patient des effets probables du traitement suivi sur son alimentation
et son état nutritionnel. Le diététicien doit adapter l’information à l’état émotionnel du patient.
Si la communication avec le patient est difficile (incapacité à parler ou à se faire comprendre,
agressivité, timidité, pudeur ou mauvais état général…), le diététicien doit essayer de contacter,
ou faire venir à la consultation, un membre de la famille ou de l’entourage proche, avec l’accord
du patient [BROADWELL1987] [DWYER1986].
Le diététicien réalise l’évaluation nutritionnelle standard et doit prendre en compte divers
paramètres tels que :
- la taille,
- le poids habituel, correspondant au poids de forme du patient avant la survenue de la
pathologie,
- le poids actuel mesuré par la pesée à un jour donné : le patient doit être pesé sur la même
balance, habillé de façon sensiblement identique avec ou sans chaussures, en position droite
à l’équerre, à la même heure de préférence, une fois par semaine ou plus selon les besoins,
- l’appétence, éventuellement quantifié à l’aide d’une évaluation de type « rappel des
24 heures »,
- l’existence ou non de troubles digestifs (cf. Guide de bonnes pratiques de la dénutrition et de
l’évaluation nutritionnelle en cancérologie [DUGUET1999]).
La cause des variations pondérales est recherchée et, si nécessaire, des mesures pour les
corriger ou les éviter sont mises en place. Toute perte pondérale > 10 % du poids de forme doit
faire l’objet d’une consultation diététique par le diététicien en collaboration avec le médecin, afin
de mettre en place une stratégie nutritionnelle permettant de maintenir un état nutritionnel correct
du patient.
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Associée aux outils de base décrits plus haut, cette évaluation nutritionnelle permet d’établir un
diagnostic diététique, transcription pratique de la prescription du médecin avec prise en compte
des données personnelles et sociales pouvant influencer l’alimentation du patient.
4.2.3 Rédaction de conseils spécifiques transmis au patient et son entourage
Certains patients nécessitent un recours à un soutien nutritionnel sous forme soit d’aliments
naturels soit de compléments nutritionnels spécifiques [BASS1995].
La rédaction des conseils tient compte des données nutritionnelles à transmettre au patient mais
aussi des buts à atteindre pour une consultation ultérieure et de l’évaluation de la consultation
précédente.
Le diététicien rencontre alors le patient (avec son entourage lorsque cela est possible) pour lui
expliquer la stratégie nutritionnelle envisagée et lui remettre des conseils adaptés concernant
l’évolution de son alimentation. Lorsque le patient ne retourne pas à son domicile, ces conseils
sont transcris dans un document qui est transmis à l’établissement d’accueil.
Le diététicien se doit d’informer le patient sur les événements nutritionnels indésirables qui
peuvent survenir au cours du traitement en précisant qu’il n’est pas possible, le plus souvent,
d’en déterminer avec précision ni la survenue dans le temps ni la durée. C’est le moment
privilégié pour le renseigner sur les éventuelles conséquences du traitement subi :
- sur son alimentation,
- sur les modifications de transit intestinal, de goût, d’odorat, etc.,
- en respectant son état émotionnel et le niveau d’information qu’il souhaite.
Des conseils écrits et personnalisés sont donnés, à chaque consultation, aux patients (et à son
entourage s’il est accompagné). Ces documents remis aux patients comportent le nom du
diététicien référent et les possibilités de le joindre par téléphone (jours, horaires) et précisent :
- la texture alimentaire adaptée au patient,
- le possible choix des aliments,
- la répartition conseillée,
- des recettes,
- la liste des produits diététiques adaptés.
Tout patient dont les ingestas sont réduits peut relever d’une prescription de compléments
diététiques prêts à l’emploi. Ces compléments nutritionnels ne sont pas, en général, remboursés
par les Caisses d’Assurance Maladie. Cette situation est en cours de changement suite à la
création d’un Programme national de lutte contre le cancer décrété en février 2000 par le
gouvernement français.
Le diététicien devra essayer d’obtenir l’adhésion du patient et sa participation lors de la mise en
place des objectifs qui se doivent d’être réalistes. Chaque consultation donne lieu à un objectif
réalisable par le patient en fonction de ses possibilités personnelles et sociales.
4.2.4 Données spécifiques au patient en cancérologie
La spécificité des patients cancéreux est la rapidité avec laquelle apparaissent les troubles
nutritionnels (dénutrition ou troubles du transit). Ces troubles sont liés à la pathologie et/ou
secondaires aux traitements anticancéreux. Ces patients doivent bénéficier précocement, avant
même la mise en route du traitement dans certains cas, d’une évaluation nutritionnelle pour
dépister ceux qui présentent un risque de dénutrition et proposer une prise en charge diététique
adaptée.
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La synthèse de l’ensemble des données permet au diététicien d’assurer l’application de la
prescription diététique adaptée au patient et aux particularités thérapeutiques. Les conseils
spécifiques en cancérologie s’adressent essentiellement aux :
- patients dénutris dans le cadre de troubles métaboliques liés à la maladie ou secondaires à la
thérapeutiques,
- aux patients avec une tumeur ORL, (cf. Guide des bonnes pratiques voies aérodigestives
supérieures) [MEURIC1999] médiastinale ou œsophagienne.
Chez ces patients il faut adapter la texture des aliments aux possibilités mécaniques, à la
déglutition, aux effets des traitements, à l’âge des patients, enrichir les préparations, les
fractionner, augmenter la consommation quotidienne à partir d’aliments concentrés en calories
et protéines [BASS1995]. Les séquelles de traitement sous forme d’ostéoradionécrose
entraînant dysphagie, douleurs pharyngées, linguales ou trismus avec surinfections,
télangiectasie des muqueuses couvrant le voile du palais, la langue, la face postérieure de
l’oropharynx nécessitent un suivi à distance des traitements,
- aux patients ayant une surcharge pondérale liée au traitement du cancer.
Même si les mécanismes de prise de poids des patients traités par hormonothérapie et
chimiothérapie adjuvante ou corticothérapie sont multifactoriels, une consultation diététique
auprès de ces patients permet de corriger des erreurs alimentaires [CHLEBOWSKI1993]
[MONNIN1993]. La stratégie nutritionnelle doit être mise en place grâce à l’enquête
alimentaire, à un programme alimentaire personnalisé (répartition alimentaire qualitative et
quantitative journalière) et complétée par des conseils concernant la structure des repas,
- aux patients soumis à un traitement morphinique
- aux patients en soins palliatifs
Les conseils doivent être intégrés à ceux d’une équipe pluridisciplinaire dans laquelle le
psychiatre ou le psychologue auront une place importante afin de renforcer l’efficacité de la prise
en charge diététique et d’aider les patients à retrouver une image corporelle satisfaisante. En
effet les patients sont particulièrement fragiles à l’arrêt de la nutrition parentérale mise en place
lors des traitements lourds. La reprise de l’alimentation orale peut être difficile.
Il est nécessaire qu’une attention particulière soit portée au poids de tout patient après
intensification et greffe de cellules souches hématopoiétiques avec aplasie sévère, ainsi qu’aux
troubles alimentaires pouvant perdurer après la greffe [AKER1979].
Dans le cas de radiothérapies abdominales, chimiothérapies spécifiques pouvant entraîner des
perturbations digestives, une consultation diététique à titre préventif permet de corriger des
erreurs alimentaires éventuelles, d’orienter le patient dans le choix des aliments à privilégier, de
l’alerter sur des troubles digestifs qui peuvent se révéler à long terme (ballonnements,
diarrhées, etc.), d’établir avec le patient un programme alimentaire.
Pour les patients soumis à une radiothérapie médiastinale, une consultation précoce avec une
attention particulière portée au poids permet une prise en charge nutritionnelle rapide en cas de
dysphagie.
4.2.5 Information de l’équipe soignante
La prise en charge doit se faire de façon pluridisciplinaire [DWYER1986] avec transmissions
« directes » entre tous les soignants, pour concourir à une meilleure adéquation du mode
alimentaire du patient. L’information doit parvenir aux :
- médecins, par le biais de compte rendus diététiques inclus au dossier médical du patient,
- infirmières, aide-soignants, au niveau des relèves ou du dossier infirmier du patient,
- autres soignants de l’établissement : manipulateurs de radiothérapie, psychologues,
assistantes sociales, kinésithérapeutes et orthophonistes afin de répondre rapidement et
précisément aux problèmes d’alimentation rencontrés,
- autres intervenants dans la prise en charge du patient (établissements de suite de soins,
hospitalisation à domicile, prestataires de services concernant la nutrition entérale, etc).
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Une relation dynamique avec chacun de ces intervenants permet de mettre en place une action
thérapeutique.
Des difficultés peuvent être rencontrées au niveau de la réalisation pratique de certains types
d’alimentation pour des patients vivant seuls ou ayant des difficultés économiques. Les
problèmes de communication (aphonie, patients étrangers) nécessitent une adaptation des
conseils.
Pendant la consultation, le diététicien peut être amené à joindre le médecin, le psychologue ou
l’assistante sociale pour mettre en place des aides spécifiques au patient.
4.2.6 Modalités de suivi
La périodicité du suivi sera à déterminer en fonction du type de consultation (visée diagnostique,
préventive, thérapeutique) en accord avec l’équipe médicale.
Le diététicien met en place l’organisation nécessaire pour une bonne disponibilité téléphonique
et/ou pour fixer un rendez-vous au patient lors du suivi médical ou diététique. Le suivi est adapté
à la pathologie et à l’âge du patient. Pour certaines localisations cancéreuses conduisant à des
troubles alimentaires ou fonctionnels majeurs le suivi est renforcé et des données spécifiques
sont recueillies lors de chaque consultation. Le suivi peut être modifié lors de l’inclusion des
patients dans un protocole de recherche.
4.3 Consultation de suivi
La consultation de suivi fait suite à la consultation initiale lorsque le diagnostic diététique montre la
nécessité d’une prise en charge nutritionnelle.
Chaque consultation de suivi comprendra un relevé de poids, des informations sur les modes
d’alimentation par rapport à la consultation précédente (enquête nutritionnelle, rappel des
24 heures), une interrogation sur les difficultés rencontrées par le patient, l’appréciation de la
compliance du patient aux conseils donnés et l’adaptation de ces conseils si nécessaire.
En fonction des difficultés nutritionnelles rencontrées, le diététicien peut être amené à faire appel à
d’autres acteurs de soins (médecins, infirmières, orthophonistes, assistantes sociales, etc.). Les
recours au médecin sont généralement instaurés pour :
- douleur,
- mucite ou œsophagite de grades élevés,
- demande de pose de sonde naso-gastrique,
- amaigrissement rapide supérieur à 5 % du poids habituel,
- troubles digestifs majeurs,
- difficultés socio-économiques (Assistante sociale),
- problèmes mécaniques (canules, plaies, etc.) nécessitant l’instauration de soins infirmiers
réguliers.
Les partenaires des établissements de soins de suite où se trouvent les patients (médecins,
diététiciens ou autres) doivent être contactés.
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Au total
Standards
Une consultation peut être envisagée dès le début du traitement afin de permettre au diététicien de
prendre en compte tous les paramètres (antécédents, pathologies associées, diagnostic) du
patient (accord d’experts). Elle s’impose lors d’une perte de poids > 10%.
Au cours de la consultation initiale, une évaluation nutritionnelle standard est indispensable. Le
recueil de la taille, du poids habituel, du poids actuel, des troubles digestifs éventuels est
indispensable (accord d’experts).
Au cours des consultations, il est nécessaire que des conseils écrits et personnalisés soient remis
au patient (accord d’experts). Ces conseils seront adaptés à chaque consultation. Il en sera de
même pour les patients pris en charge à domicile ou se trouvant dans un établissement de suite de
soins.
Les données du diagnostic diététique et les conseils transmis au patient doivent être communiqués
à l’équipe soignante, à l’établissement de suite de soins et au médecin traitant (accord d’experts).
Chaque consultation donne lieu à un objectif réalisable par le patient, en fonction de ses
possibilités personnelles et sociales.
Recommandations
Dans la mesure du possible, l’entourage du patient doit être associé à la prise en charge diététique
(accord d’experts).
La prise en charge diététique doit se faire de façon pluridisciplinaire (accord d’experts).
Pour le bon déroulement du traitement et une réduction des perturbations liées à celui-ci, la qualité
de l’information et le suivi diététique sont des facteurs importants (accord d’experts). Il est
recommandé d’établir un suivi diététique et une information de bonne qualité chaque fois que
nécessaire.
.
5. COMPTE RENDU DE LA CONSULTATION DIETETIQUE
5.1 Dossier diététique
Chaque consultation est l’occasion de résumer « l’histoire alimentaire » et les actions mises en
place (nutrition entérale à domicile, suppléments caloriques ou protidiques, etc.) sous forme d’un
compte rendu, consigné, à la fois dans le dossier diététique et dans le dossier médical du patient.
Le recueil des données du dossier diététique comportera :
- le diagnostic et le traitement du patient, les pathologies associées et traitements antérieurs,
- le sexe, l’âge,
- le profil alimentaire du patient (aversions, goûts…),
- le poids à chaque consultation, le poids habituel, la taille,
- les régimes, conseils diététiques remis lors des consultations,
- en cas d’irradiation, la localisation des lésions et les champs irradiés,
- l’apparition et l’intensité des troubles nutritionnels au cours du suivi,
- des notions de qualité de vie des patients, capacités fonctionnelles,
- les recommandations transmises et l’objectif diététique sont retranscrits dans le dossier
diététique papier ou informatisé.
5.2 Compte rendu dans le dossier du patient
Le compte rendu retranscrit dans le dossier patient doit être bref et résumer l’action principale
menée au cours de la consultation. Au minimum ce compte rendu doit présenter le poids du
patient, le bilan réalisé, l’objectif diététique retenu et les conseils donnés. Il peut préciser les
actions socio-économiques menées en parallèle (relaxation, consultation avec un psychologue,
intervention d’autres personnels para-médicaux), les modalités de suivi engagées et l’adhésion du
patient aux modifications apportées à l’alimentation.
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Au total
Standard
Un compte rendu de chaque consultation sera rédigé et intégré au dossier du patient, afin de
permettre une information de l’ensemble des intervenants prenant en charge le patient (accord
d’experts).
Recommandations
Le contenu minimal d’un compte rendu de consultation diététique doit être : le bilan nutritionnel
réalisé, les actions paramédicales conjointes, l’objectif recherché en vue de la consultation de suivi
programmé.
6. EVALUATION
Peu de travaux scientifiques évaluent les résultats d’une consultation diététique. Une étude
randomisée [OVESEN1993] a évalué l’effet de conseils diététiques fréquents (versus pas de
conseils) sur la prise alimentaire, le poids, le taux de réponse au traitement, la survie et la qualité de
vie des patients traités par chimiothérapie. Les résultats ne montraient pas de différence significative
entre les deux groupes pour le poids, la survie et la qualité de vie. Seule la mesure du pli cutané
tricipital était significativement augmentée après cinq mois de conseils et de suivi. Cette étude de
bonne qualité regroupe toutefois un nombre de patients peu élevé (105 patients).
Une étude rétrospective [SCHILLER1998] regroupant 400 patients ayant bénéficié de conseils
diététiques et interrogés deux à huit semaines après, montre que 82,7 % des patients se sont sentis
correctement informés sur leurs besoins nutritionnels après la consultation. Toutefois dans cette
étude, seuls 21 patients étaient pris en charge pour cancer.
Tchekmedyian [TCHEKMEDYIAN1998] dans une cohorte de 644 patients pris en charge pour
cancer constate un bénéfice en termes de satisfaction du patient et maintien de l’état nutritionnel
chez les patients ayant eu un conseil diététique.
D’autres études, comme celle de Smale, évaluent l’efficacité d’un support nutritionnel actif en
préalable au traitement anticancéreux, mais ne précisent pas la part du conseil diététique
[SMALE1981]. Cette étude met en évidence une réduction de la morbidité opératoire chez les
patients à haut risque de dénutrition traités préventivement. Ces résultats montrent l’intérêt de la
prise en charge diététique préventive.
Une étude américaine [OTTERY1996] montre qu’une prise en charge diététique systématique du
patient dans un cadre protocolaire permet le maintien du poids durant les traitements chez
50 à 80 % des patients. Toutefois dans cette étude, le bon état nutritionnel n’est pas mis en rapport
avec la mortalité ou la morbidité des patients.
Dans la pratique courante, le diététicien évalue le bénéfice rendu au patient par (accord d’experts) :
- le maintien du poids en cours de traitement (radiothérapie, chimiothérapie),
- la régression des troubles digestifs (arrêt de la diarrhée, limitation du météorisme abdominal),
- la satisfaction des patients mesurant le bien-être du patient face à son alimentation.
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Page 19
Au total
Standards
L’évaluation de l’efficacité du conseil diététique peut être réalisée par (accord d’experts) :
le maintien du poids,
la régression des troubles digestifs,
la satisfaction des patients.
Recommandations
L’impact du conseil diététique et de la prise en charge diététique sur l’évolution des patients
cancéreux doit être évalué (accord d’experts).
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7. RECOMMANDATIONS DE LA FNCLCC
1. Définitions
La consultation de diététique doit être réalisée par un diététicien, conformément aux textes
officiels (standard). Pour toute consultation diététique, un bilan nutritionnel doit être réalisé,
étayé par des paramètres d’évaluation nutritionnelle simples et objectifs (standard, accord
d’experts). Une évaluation nutritionnelle complémentaire peut être nécessaire pour permettre
d’instaurer un support nutritionnel adapté au patient vu en consultation (recommandations,
accord d’experts).
2. Types d’interventions, indications
En cancérologie, il y a trois types d’indications de la consultation diététique : diagnostique,
préventive ou thérapeutique. Tout patient à risque de dénutrition, déjà dénutri ou avec un statut
nutritionnel correct mais nécessitant une éducation alimentaire ou une prévention des effets
secondaires des traitements, peut bénéficier d’une consultation diététique (standard, accord
d’experts). Elle doit permettre la mise en place d’une stratégie nutritionnelle adaptée à chaque
patient (standard, accord d’experts).
3. Aspects pratiques de la consultation
Les consultations diététiques, sur rendez-vous programmé de préférence, doivent avoir lieu
dans un local aménagé pour protéger l’intimité du patient, lorsque celui-ci peut ou souhaite se
déplacer. Après consultation du dossier médical du patient, elles permettent l’évaluation de son
état nutritionnel et la mise en place d’une stratégie nutritionnelle (standard, accord d’experts). Le
local comportera balance, toise, matériel informatique de mesure des ingestats, téléphone
(recommandations).
4. La consultation diététique
Une consultation doit être envisagée dès le début du traitement afin de permettre au diététicien
de prendre en compte tous les paramètres (antécédents, pathologies associées, diagnostic) du
patient (standard, accord d’experts). Elle s’impose pour une perte de poids supérieure à 10 %
(standard). Au cours de la consultation initiale, une évaluation nutritionnelle standard est
indispensable. Le recueil de la taille, du poids habituel, du poids actuel, des troubles digestifs
éventuels est indispensable (standard, accord d’experts). Au cours des consultations, il est
nécessaire que des conseils écrits et personnalisés soient remis au patient (standard, accord
d’experts). Ces conseils seront adaptés à chaque consultation. Il en sera de même pour les
patients pris en charge à domicile ou se trouvant dans un établissement de suite de soins. Les
données du diagnostic diététique et les conseils transmis au patient doivent être communiqués à
l’équipe soignante, à l’établissement de suite de soins et au médecin traitant (accord d’experts).
Chaque consultation donne lieu a un objectif réalisable par le patient en fonction de ses
possibilités personnelles et sociales (standard). Dans la mesure du possible l’entourage du
patient doit être associé à la prise en charge diététique (recommandations, accord d’experts). La
prise en charge diététique doit se faire de façon pluridisciplinaire (recommandations, accord
d’experts). Pour le bon déroulement du traitement et la réduction des perturbations
nutritionnelles liées à celui-ci, il est recommandé d’établir un suivi diététique et une information
de bonne qualité chaque fois que nécessaire (recommandations, accord d’experts).
5. Le compte rendu de la consultation diététique
Un compte rendu de chaque consultation sera rédigé et intégré au dossier médical, afin de
permettre une information de l’ensemble des intervenants prenant en charge le patient
(standard, accord d’experts). Le contenu minimal d’un compte rendu de consultation diététique
doit être : le bilan nutritionnel réalisé, les actions paramédicales conjointes, l’objectif recherché
en vue de la consultation de suivi programmé (recommandation).
6. L’évaluation de la consultation diététique
L’évaluation de l’efficacité du conseil diététique peut être réalisée par le maintien du poids, la
régression des troubles digestifs, la satisfaction des patients (standard, accord d’experts).
L’impact du conseil diététique et de la prise en charge diététique sur l’évolution des patients
cancéreux doit être évalué (recommandation, accord d’experts).
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Page 21
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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