Anesthé.urgence-estomac plein
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Anesthé.urgence-estomac plein
Anesthésie en urgence Problème de l ’estomac plein Objectifs Définir les risques de l ’anesthésie en urgence. Comprendre la physiopathologie Préparation anesthésique. Crush induction: définition, préparation, mode d ’emploi. Type d ’anesthésie selon le terrain. Cas cliniques. Cours IADE première année : V.COTTENCEAU- DAR1 CHU BORDEAUX ; 19/12/12 Epidémiologie Epidémiologie suite 15,5% des anesthésies sont en urgence en France soit 1.230.000 A quelle heure ? Lexenaire: 1998 Ann Fr Anesth Réanim; 17: 1352-62 Epidémiologie-fin Fréquence des inhalations. 1/895 dans l ’urgence et 1/343 plus score ASA est élevé. Mortalité de 1/45000 à 1/80000 (première cause de mortalité anesthésique). Encore plus marqué en Obstétrique. 1/656 inhale et mortalité de 1/45000 Enquète INSERM et SFAR (1996 et 1999) 9% d’inhalation dans les décès imputable à l’anesthésie soit 1/205000 anesthésie. Epidémiologie Quand ? 20% avant laryngoscopie 30 % per laryngoscopie 35 % lors de l’extubation 15% pendant le réveil Morbidité 30% symptomatologie majeure 52% mineure (toux, bronchoconstriction) 18 %: pas de signes cliniques 1 Physiopathologie Contenance de l ’estomac de 1 à 2 l de liquide (parfois jusqu ’à 6 litres) Physiopathologie Vidange 1 heure pour liquide clairs, plus de 6 heures pour morceaux. Accident entraîne iléus réactionnel ralentissant la vidange. Importance du temps entre le repas et l ’accident. = Gastroparésie Physiopathologie Reflux gastro œsophagien varie fonction Sphincter Physiopathologie Pression Intra Gastrique et du Inférieur Œsophage Syndrome de Mendelson (inhalation liq gastrique) SIO Modifié par: morphinique hernie hiatale bzd curare dépolarisants sonde nasogastrique Syndrome de Mendelson lié à la nature acide du liquide très peu de liquide nécessaire (O,8 ml/kg; Ph < 3,5) Source d’infection Obstruction bronchique ANESTHESIE MOMENT CRITIQUE OU TOUTES CONDITIONS D’INHALATION SONT REUNIES Facteurs de risque d’inhalation 10 facteurs de risques d’inhalation Pneumpoathie prédominant à droite compte tenu de l ’anatomie des voies aérienne supérieures. Gravité du SDRA potentiel lié à l ’acidité du contenu gastrique. Considérer je jeune comme le temps entre le repas et l’accident. Mieux vaut considérer à tort estomac plein que l ’inverse. urgence anesthésie trop légère Pathologie aigue abdominale Obésité Morphiniques en prémédication Troubles de conscience Intubation difficile RGO Hernie hiatale 2 Facteurs de risque d’inhalation 2 Grossesse À partir de 24 SA à 48h post partum Gastroparésie ASA 3 à 4 ? Consultation pré-anesthésique Alcool, traumatisme, diabète, etc… Interrogatoire : heure du dernier repas et heure de l’accident (gastroparésie à partir accident) Dentier, +++, (Toujours rester systématique, pas de précipitation.) Tares Pathologies associées Consultation pré-op Définit le caractère de l’urgence Préparation du patient Ex: chirurgie de l’œil… A définir par le MAR. Rechercher des signes d’intubation difficile Préparation du patient Antiémétique non validé Choix de la technique Toujours préférer l’ALR et la locale si possible Toujours respecter le jeûne si possible cependant il est relatif Certains dogmes d’urgence comme trauma oculaire peuvent attendre jeûne. En urgence si décision d’AG: intubation quasi obligatoire. Vidange gastrique Vitale, immédiate, différée Rapport bénéfice/risque inhalation/chirurgie Précautions CI temporaire (polytraumatisé, ...) Intérêt de la SNG pour les liquides (occlusion intestinale haute) A retirer avant induction: perte de continence du SIO. Antiacides et Anti H2 Cimétidine effervescente (TAGAMET©) Justifié en Obstétrique Préparation de la salle d’anesthésie Check list Plateau d’intubation prêt, lame montée Magyl disponible, mandrin normal et bougie d’Eishmann©. Aspiration de gros calibre (yankauer©) 3 Installation du patient Manœuvre de Sellick • Pression exercée sur cartilage cricoïde à la perte connaissance • 40 N soit 4 kg. • Peut rendre l’intubation plus difficile. Sur le table d’opération sauf exception (algie sur fracture et encore…) VVP testée et de bon calibre. Position Proclive ? Déclive ?, A plat et à hauteur de l’opérateur Augmenterait le Cormack de 1 à 2 points • Mal réalisée elle est dangereuse. S’abstenir de la faire si on ne la maîtrise pas. L ’erreur la plus commune est d ’appuyer sur le cartilage thyroïde. • Cependant reste recommandée. Manœuvre de Sellick Séquence d’induction QuickTime™ et un décompresseur sont requis pour visionner cette image. Pas toujours facile à trouver surtout chez l ’obèse Induction Préoxygénation Essentielle et vitale Bien effectuée selon une des deux méthodes au choix 3 minutes O2 pur ou technique de la capacité vitale (4 à 8 cycles d ’inspiration et expiration profonde) Monitorer la FeO2 > 0,9 idéalement Induction Séquence d’induction Hypnotique + curare (facilitation intubation) Crash induction ou induction séquence rapide. Être le plus rapidement intubé Protection des voies aériennes Produits pharmacocinétique la plus rapide Choix de l’hypnotique. Thiopental Etomidate Exceptionnellement Kétamine ou propofol 4 Séquence d’induction Thiopental… Fasciculation à 1 minute. Contre indications à connaître… Hyperkaliémie prouvée ou supputée en pré hospitalier (ACC, IRC, brûlure étendue, intox aux digitaliques, …) L’allergie: choc anaphylactique qui ont fait la réputation du produit. Patient tétraplégique ou alité depuis longtemps, myopathie. Risque d ’hyperthermie maligne. Séquence d’induction Succinycholine Célocurine et tétraplégie Peu ou pas d’effet hémodynamique. Drogue idéale en hypovolémie Posologie 0,3 mg/Kg Dilution: pur (préparer deux ampoules) Forme aqueuse ou lipidique Posologie: 3-5 mg/kg. Préparation 500 mg dans 20 cc salé iso (25 mg/ml) Succinycholine: curare dépolarisant de choix. Etomidate A n’utiliser que chez le mono traumatisé dont la volémie est certaine ou maîtrisée Séquence d’induction Pourquoi lui : pic d’action le plus court. Cependant risque de chute des RVS et de la PAM d’autant plus que le patient est hypovolémique. Au max. désamorçage. Séquence d’induction Posologie : 1 mg/kg (2 mg/kg chez le jeune enfant) Augmentation de la kaliémie de 0,5 Meq. Préparation: 1ampoule de 2 ml dans 10ml soit 10 mg par ml. Célocurine et tétraplégie Du 3eme jour à vie chez le Traumatisé médullaire 5 Séquence d’induction Propofol: peut être proposé chez l’asthmatique estomac plein Séquence d’induction Alternative à la succynilcholine Posologie : 1 mg/kg. Pic d’action à 90 secondes qui est satisfaisant. Préparation; 1 ampoule à 50 mg dans 5 ml soit 10 mg/ml. Est intéressant s’il peut être injecté rapidement (hémodynamique stable du sujet jeune). Kétamine permet une bonne stabilité hémodynamique pour induction. Intubation Ventilation Rapide (opérateur expérimenté) +/manœuvre de Sellick. Gonfler immédiatement le ballonnet. Vérifier la position de la sonde Rocuronium= Esmeron © La clinique en premier : Auscultation !!! Puis capnographie. CAS PARTICULIER Indication de l’intubation vigile anesthésie locale de la langue, du nez, Situation délicate … Si désaturation: ventilation +++ Avec pression d’insufflation la plus faible possible La faire avec circuit à l’anglaise avec pression d’echappement la plus basse: valve d’APL à 20 à adapter au VTexpiré. Poursuite anesthésie INTUBATION DIFFICILE PREVUE ESTOMAC PLEIN IOT sous Fibroscopie Pas de ventilation si possible avant intubation Mais si nécessaire Morphinique dès le contrôle de l’intubation. Relais d’Hypnotique ou poursuite… Poursuite de la curarisation en fonction des besoins de la chirurgie.. 6 Morphinique à l’induction ? Sujet de controverse Peut se justifier sur risque pic hypertensif Pas de chance : vomissement… Ex: traumatisme globe oculaire ouvert. Pas de panique…mais réagir. Aspirer et enlever à la main le maximum des gros morceaux (d’où l’intérêt d’avoir mis des gants) Intuber le plus vite possible. En l’absence de désaturation: aspiration soigneuse trachéale pour éliminer un maximum les morceaux. Surveillance post op… éventuel traitement et prise en charge de la pneumopathie. Au réveil Attention aux régurgitations. Détubation est autant à risque de vomissement que l ’intubation. Règles: Tous les réflexes doivent être récupérés. Patient parfaitement éveillé (pas d ’extubation sous sédation). FIN Cas clinique N°1 Femme de 65 ans qui présente un syndrome occlusif depuis 48 heures. Laparotomie exploratrice prévue ce jour. SNG en place ramenant 1 litre/ 24 heure. Cas clinique N°1 Risque à l’induction Rappelez les grands points de la consultation anesthésique. Détaillez l’induction. Que recherchez vous spécifiquement sur les bilans préop dans ce cas ? Drogue, posologie, type d’induction, précaution à prendre. Quelles précautions prenez-vous en SSPI pour les VAS ? 7 Cas clinique N°1 Risque à l’induction Inhalation : estomac plein par définition (1 litre c’est de double d’une production stomacale journalière). Caractère très acide du liquide de stase Cas clinique N°1 Rappelez les grands points de la consultation anesthésique. Cf cours mais nécessité d’un bilan pour âge ECG, RP, Gpe rhésus *2; RAI, ionogramme sanguin, NFS, coag recherchez vous spécifiquement sur les bilans préop dans ce cas ? Troubles métaboliques à corriger impérativement avant induction Détaillez l’induction. HYPOKALIEMIE POSSIBLE SUR VOMISSEMENT DEC ET DIC et correction hypovolémie par séquestration (troisième secteur) CAS clinique N°1 Quelles précautions prenez-vous en SSPI pour les VAS. Il n’existe pas de pouls distaux chez ce patient. Le membre reste froid. Diagnostic ? Apport de l’interrogatoire ? Quel bilan initial ? Que va vous apporter le bilan sur la prise en charge immédiate ? Le chirurgien vous demande de passer au bloc CAS CLINIQUE N°2 Extubation patient vigile car risque de régurgitation. Aspirer la SNG. S’assurer de la récupération de tous les réflexes. CAS CLINIQUE N°2 De quel temps théorique disposez-vous ? Risque de l’induction ? Détaillez l’induction… Drogue, posologie, type d’induction, précaution à prendre. Crash induction ou induction séquence rapide Réanimation hydro électrolytique avant induction PENTHOTAL: 5 mg/kg, célocurine 1 mg /kg Entretien: (ex: SUFENTANIL injection itérative; curarisation obligatoire pour laparotomie: TRACRIUM 0.5 mg /kg; SEVORANE; 1 à 1,5 MAC). Aspirer la SNG et retirer la SNG et remise d’une SNG après l’induction MANOUVRE DE SELLICK Pas de ventilation si possible avant induction INTUBATION rapide M. L âgé de 18 ans conduit sa voiture en rentrant de boîte de nuit et est percuté par un platane qui traverse la route devant lui… GCS à 15/15, fortement alcoolisé mais il est calme. L’examen réalisé par les pompiers puis par la jonction du SMUR montre une abolition des pouls à partir du genou, le membre est froid le patient s’en plaint peu… Il existe une fracture ouverte et déplacée du fémur gauche. A 30 minute du CHU et devant une réduction impossible simplement, le patient vous arrive très rapidement aux urgence CAS CLINIQUE N°2 Il n’existe pas de pouls distaux chez ce patient. Le membre reste froid. Diagnostic ? Apport de l’interrogatoire ? Ischémie artérielle aiguë traumatique Allergies essentiellement et ATCD Rapide et ne devant pas retarder la prise en charge 8 CAS CLINIQUE N°2 CAS CLINIQUE N°2 Que va vous apporter le bilan sur la prise en charge immédiate ? Rien, on le fait pour le post opératoire. Il ne faut pas attendre les résultats. Il s’agit d’une urgence vasculaire fonctionnelle Le chirurgien vous demande de passer au bloc De quel temps théorique disposez-vous ? En cas de besoin on transfusera en O- et PVI AB. Risque de l’induction ? CAS CLINIQUE N°2 Détaillez l’induction… Crash induction ou induction séquence rapide ETOMIDATE : 0.3 mg/kg (nous ne sommes pas certains de la déperdition sanguine ce patient est possiblement hypovolémique), célocurine 1 mg /kg Entretien: (ex: SUFENTANIL injection itérative; HYPNOVEL 5 à 10 mg/h). MANOUVRE DE SELLICK INTUBATION rapide à 60 secondes CAS clinique N°3 A quel risque spécifique s’expose ce patient ici ? Que dites vous au chirurgien. Risque d’inhalation évidente. Soit on est à jeun, soit on ne l’est pas… Importance du délai entre l ’accident et le repas (gastroparésie). Il faut expliquer au chirurgien le risque d’inhalation majeur surtout sur nociception intense et opter pour AG maximaliste (AG+TUBE) si nécessaire… La douleur intense est une indication urgente à la ré axation. 6 heures d’ischémie max… attention ça passe très vite… le temps joue pour sa jambe. Estomac plein… CAS clinique N°3 M. C 25 ans asthmatique sévère s’est luxé le genou au sport . Son EVA est à 10/10. Il est 16 heures, le patient est sorti de table à 14 heure 30 son repas était frugal vous dit-il… Le chirurgien vous demande une petite anesthésie pour quelques secondes le temps de ré axer le genou ? A quel risque spécifique s’expose ce patient ici ? Que dites vous au chirurgien. Atlernative à l’AG ? Vous optez pour une AG: Détaillez l’induction (drogue, posologie, type d’induction, précaution à prendre) CAS clinique N°3 Alternative à l’AG ? ALR qui reste une solution très intéressante ici compte tenu ATCD asthme… 9 CAS clinique N°3 Vous optez pour une AG : Détaillez l’induction (drogue, posologie, type d’induction, précaution à prendre). Crash induction ou induction séquence rapide DIPRIVAN : 3 mg/kg injection rapide (nous ne sommes pas inquiet pour l’hémodynamique chez ce jeune homme), célocurine 1 mg /kg. (asthme et CI du Nesdonal) Entretien: (ex: SUFENTANIL injection itérative; Sévorane 1 et 1,5 MAC). MANOUVRE DE SELLICK INTUBATION rapide à 60 secondes après fasciculations. Cas clinique N°4 Anesthésie pour déluxer l’épaule Cas clinique N°4 M. C. Cas clinique N°4 Durée du geste 60 seconde. Ce qui devait arriver est arrivé. Le protocole d’anesthésie reçu est Le malade Inhale massivement. Sp02 80% Conduite à tenir ? Propofol titration 50 mg par 50 mg. Au total 100 mg reçu. Que pensez-vous de ce protocole ? Cas Clinique N°4 62 ans; chute de son échelle Luxation d’épaule. Absence d’ATCD. Pas d’autre lésion Accident à 13h. Dernier repas 12h. Il est 15h. Intubation ventilation Etomidate ou Nesdonal + Célocurine. Intubation oro-trachéale. Aspiration soigneuse des sécrétions. Transfert en réanimation. Pas d’antibioprophylaxie. Traitement Pneumopathie sur argument. Dans ce cas 17 jours de réanimation 12 jours de ventilation artificielle Bibliographie F.LENFANT Quelle induction pour un estomac plein. JEPU ; 1999. Lexenaire: 1998 Ann Fr Anesth Réanim; 17: 1352-62. Anetshésie en urgence Pour anesthésiste Prier pour que le patient ne décède pas Deuxième cierge pour que le dossier ne soit pas expertisé. 10 11