30/03/15 Battista Jennifer D1 CR : Claire MARIE Système

SYSTEME CARDIOVASCULAIRE – Cas clinique
30/03/15
Battista Jennifer D1
CR : Claire MARIE
Système Cardiovasculaire
Dr Pons
10 pages
Cas clinique
Plan
A. Cas clinique 1
B. Algorithmes décisionnels
C.Diagnostic différentiel précordialgie et sus-décalage ST
A. Cas clinique 1
Médecin du SAMU à Marseille, vous êtes appelés au domicile d’un patient de 67 ans qui présente une douleur
thoracique constrictive rétrosternale ayant débuté il y a 30 minutes, associée à des nausées.
A votre arrivée, le patient est conscient et très algique.
L’interrogatoire retrouve un tabagisme actif à 50 paquets-années, un diabète de type 2, et une dyslipidémie trai­
tée. Dans ses antécédents, on retient un ulcère gastrique traité, une insuffisance veineuse chronique.
L’examen clinique ne montre pas de signes d’insuffisance cardiaque, les bruits du cœur sont réguliers, sans
souffle, auscultation pulmonaire normale. Les mollets sont souples. La TA est à 15/8mmHg aux deux bras, Sat
98% en AA et le pouls à 90 bpm
-Combien de facteurs de risque cardiovasculaires présentent ce patient ?
A – Aucun
B–3
C–4
D-5
E -6
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Ce patient présente 4 facteurs de risque:
-âge
-dyslipidémie
-diabète de type 2
-Tabagisme
Dans ce cas l'HTA n'est pas un facteur de risque, il n'est pas indiqué que le patient à un traitement anti HTA,
pour parler d Hypertension artérielle : le patient doit être allongé après plus de 30 min sans consommation de
cigarettes ou café dans l'heure qui précède et le diagnostic doit être confirmé à 3 consultations différentes à un
mois d'intervalle.
Si doute diagnostic, possibilité de réaliser au domicile une prise de tension pendant 24h toutes les 20 min pour
distinguer une élévation de la tension artérielle liée au syndrome de la «blouse blanche» d'un vrai sujet hyper­
tendu.
Il est important de rechercher les antécédents familiaux.
-Vers quelle entité nosologique ces premiers éléments vous orientent-ils ?
A – Syndrome coronaire / coronaropathie
B – Péricardite
C – Embolie pulmonaire
D - Dissection aortique
E - Ulcère gastro-duodénal
En premier lieu s'orienter vers les diagnostics les plus graves: SCA, embolie pulmonaire et dissection aortique
On exclut le diagnostic:
- d'embolie pulmonaire : la sat est à 98%, tension à 15/8, douleur non évocatrice même si le patient souffre d'in­
suffisance veineuse les mollets sont souples donc pas de signe de phlébite fémorale.
-de dissection aortique: douleur non évocatrice ( douleur dorsale transfixiante pour une dissection)
Avec autant de facteurs de risque cardiovasculaires on s'oriente de ce fait plutôt vers un syndrome coronaire.
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Interpréter l'ECG
ECG : - rythme sinusal régulier à 95 bpm
- PR=200 msec
- sus-décalage du segment ST englobant l’onde T (onde de Pardee)
→ en territoire inférieur (DII, DIII, aVF)
→ avec miroir en antéro-latéral (sous-décalage du segment ST en V2, V3, DI, aVL)
-QRS fins, axe normal
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Rappel territoire électrique
-Quel diagnostic retenez-vous?
A - Angor stable
B - Syndrome Coronaire aigu sans sus décalage du segment ST
C - Angor instable
D - Syndrome Coronaire aigu avec sus décalage du segment ST
Diagnostic complet: Syndrome Coronaire Aigu avec sus-décalage du segment ST en territoire inférieur, en
cours de constitution, Killip I, non compliqué.
Classification de Killip
C'est une classification que l'on utilise pour préciser les niveaux de complications hémodynamiques
( insuffisance cardiaque)
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-Quel est le premier geste à réaliser devant un tel tracé ?
A- Coronarographie en urgence
B- Trinitrine sublingale
C- Antiagrégant plaquettaire
D- Rien
→ 1er geste à effectuer: administration de trinitrine par voie sub-linguale pour déterminer si la douleur est tri­
nitro-résistante ou non (diagnostic différentiel avec l’angor spastique) et si l’aspect de l' ECG est modifié ou
non par la prise de TNT.
Le diagnostic est confirmé, il n'y a pas de modifications électriques, la douleur est résistante à la trinitrine.
-Quelle est votre prise en charge en urgence au domicile du patient ?
A- scope et transfert en service de cardiologie
B- antiagrégation plaquettaire
C- thrombolyse
D- antalgiques
E- transfert sur table de coronarographie
On fait une double anti-agrégation plaquettaire, anti coagulation à dose efficace et transfert sur une table de
coronarographie.
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Prise en charge immédiate :
- Urgence médicale ++
- Scope cardio-tensionnel, surveillance médicale continue
- Pose d’une voie veineuse périphérique
- Oxygénothérapie aux lunettes pour SatO2 > 95%
- Double Anti-agrégation plaquettaire par
Aspirine : dose de charge de 250mg en IVD
+ Efient : dose de charge 60mg per os ou Clopidogrel : dose de charge per os 600mg (8cp
de 75mg)
- Anticoagulation à dose efficace par HNF (bolus de 50 UI/kg puis 500 UI/kg/j IVSE)
- Analgésie : titration au chlorhydrate de morphine IVD si douleur insupportable malgré dose
d’AAG
- Transport médicalisé par SAMU vers un centre de cardiologie interventionnelle pour
REPERFUSION CORONAIRE EN URGENCE par intervention coronaire percutanée
(coronarographie) et angioplastie/stenting de l’artère coupable
Dans le camion du SAMU, le traitement initial instauré, le patient fait un «malaise»,
Le tracé sur le scope est le suivant :
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-Analysez le tracé
-rythme non sinusal
-aucune onde P n’est conduite
-dissociation électrique auriculo-ventriculaire complète
-échappement ventriculaire < 35 bpm (QRS fins : probable échappement supra-hissien ou nodal)
-Quel est votre diagnostic ?
A- Bradycardie sinusale
B- Extrasystolie auriculaire
C- Bloc auriculo-ventriculaire 2ème degré
D - Bloc auriculo-ventriculaire 3ème degré
→ Bloc auriculo-ventriculaire 3ème degré
-Quelle est votre prise en charge de cette complication ?
A - rien
B - atropine
C - CEE
D - isoprénaline
E – βbloquant
Massage cardiaque externe si asystolie ou dégénérescence en torsade de pointes par allongement du QT
Accélération de la fréquence cardiaque :
- Isoprénaline (Isuprel®) en IV, vitesse adaptée à la fréquence cardiaque
- Atropine IV ( le temps d'arriver à la coronarographie )
Stimulation cardiaque temporaire: sonde d’entraînement électro-systolique (par voie percutanée)
Transfert rapide sur table de coro pour revascularisation en urgence
La coronarographie retrouve une occlusion de la Coronaire Droite, traitée par trhomboaspiration puis ACT +
stent Actif.
Le patient retrouve un rythme sinusal à 80/min et l’ETT montre une FeVG à 55%
Après 48h en soins intensifs cardiologique et 5 jours d’hospitalisation, l’évolution est favorable et le patient
peut quitter le service.
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-Quels médicaments doivent apparaître sur votre ordonnance de sortie?
A – Kardegic seul
B - bi-antiagrégation plaquettaire
C – IEC
D- statines
E – Anticalciques
→ Bi anti-agrégation plaquettaire
→ Les IEC → 55% FEVG, patient diabétique
→ Statines
Pour les anti calciques pas vraiment d'indication si pas d' HTA.
Résume prise en charge thérapeutique
-Double anti-agrégation plaquettaire pendant 1 an :
Aspirine 75mg+ Efient 10mg ou Clopidogrel 75mg
-Statines: objectif LDL < 0,70 g/L
-IPP
-IEC
-β-bloquants
-Trinitrine (Natispray)
→ Nécessité d’une bonne observance thérapeutique ++++
( 100% affection longue durée)
ARRET tabac, consultation tabacologue
HbA1C / équilibre du diabète
Consultation diététicienne : explication des règles hygiéno-diététiques
Nécessité d’un suivi cardiologique régulier
Régime hyposodé
Proposer séance de rééducation cardiovasculaire en centre
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B. Algorithmes décisionnels
D.Diagnostic différentiel précordialgie et sus-décalage ST
Moyen mnémotechnique sus-ST
P = Péricardite
A = Anévrysme VG
R = Repolarisation précoce
I = IDM = SCA avec sus ST
S = Spasme coronaire
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Précordialgie
-Péricardite / Pneumothorax / Pneumopathie
-IDM = SCA
-Embolie Pulmonaire
-Dissection aortique
A Noéline qui a du supporter mes états d’âme durant ces trois jours...
Marion et les peuplements d'Asie du Sud ,
Camille pour avoir une nouvelle fois fait preuve d'une imagination débordante pour ne pas venir en cours, (ce
n'est que la 5 éme fois)
Lauréne et nos dilemmes, indécisions et insomnies permanentes
Fanny et notre prochain périple cet été
Sophia et notre rencontre fortuite aujourd'hui.
Jessica qui j’espère sera présente lors de mon prochain ronéo
Lise, Isis et tous les IFMSA qui partent cet été.
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