Allergies alimentaires de l`enfant

Allergies alimentaires
de l’enfant
N. Faure
FMC Pédiatrie – Tours
Espace Malraux
Jeudi 30 mai 2013
Définitions
l 
Réaction adverse aux protéines alimentaires
(animales ou végétales) par un mécanisme
immunoallergique
l 
l 
Le plus souvent IgE dépendante
Parfois non IgE dépendantes (intolérance)
Particularités de l’enfant
Représente la 1ère manifestation d’atopie
chez le nourrisson
l  Signes cliniques multiples : du simple prurit à
l’anaphylaxie mortelle
l  5 aliments sont responsables des ¾ des
allergies alimentaires
l  Evolution variable : certaines guérissent
d’autres pas.
l  Traitement repose sur l’éviction, source
d’anxiété ++
l 
Epidémiologie
Fréquence a doublé en 5 ans
l  20 % des individus se croient allergiques,
mais l’allergie alimentaire n’est prouvée que
dans 2 à 4% des cas.
l  2 à 3 fois plus fréquente chez enfant que
adulte
l 
l 
l 
Prévalence en pédiatrie environ 5%
Apparait dans ¾ des cas avant 15 ans
Aliments en cause
Aliments en cause
Aliments en cause
Les allergies multiples sont rares
Signes cliniques
Diagnostic :
histoire clinique
l 
Chronologie des symptômes
l 
l 
Dans les 2 heures suivant l’ingestion
Type et gravité
Aliments suspectés, étiquettes…
l  Aliments reconsommés
l 
Diagnostic :
tests cutanés en pricks
l 
l 
l 
Pas de limite d’âge
Avec extraits commerciaux ou
produits frais
Tester facilement de nombreux
allergènes
(les plus courants et ceux suspectés)
l 
Bonne valeur prédictive
négative,
mais positivité = sensibilisation
pas forcement allergie.
Diagnostic :
tests cutanés en patch
• Explorent les allergies
retardées, non IgE dépendante
• Reproduisent des lésions
d’eczéma
• Standardisé = « Diallertest »
pour le lait
ou préparés à la consultation
Diagnostic :
tests biologiques
l 
Tests multiallergéniques
l 
l 
l 
l 
Pour dépistage
Pas de valeur quantitative
Nombreux faux +
IgE spécifiques :
l 
l 
l 
Pour le diagnostic quand les pricks tests sont
irréalisables ou douteux
Pour le suivi : la diminution des taux permet de guetter
la guérison
IgE anti recombinants : peuvent parfois préciser la
sévérité de l’allergie et le risque de réactions croisées
Diagnostic :
test de provocation
l 
Temps essentiel du diagnostic
l 
l 
l 
l 
Administration de doses croissantes d’allergène
En milieu hospitalier pour réactions IgE
dépendantes
Pas systématique si clinique suggestive et tests
positifs (valeurs seuil des IgE), ou en cas de
réaction sévère
Permet de
l 
l 
l 
Avoir un diagnostic de certitude
Connaître la dose déclenchante
Confirmer la guérison
Prise en charge thérapeutique :
traitement d’urgence
l 
Trousse d’urgence
l 
l 
l 
l 
Antihistaminique
Corticoïdes per os
Bronchodilatateurs : Ventoline + chambre
d’inhalation
Adrénaline sous cutanée par système
autoinjectable (Anapen)
Education des parents, de l’enfant
l  PAI à la crèche puis l’école
l 
Prise en charge thérapeutique :
traitement préventif
l 
Eviction de l’aliment et ses dérivés
l 
l 
Régime strict rarement justifié
Adapté en fonction âge, aliment, dose réactogène
et type de réaction
Prise en charge thérapeutique :
traitement étiologique
l 
Désensibilisation ou induction de tolérance
l 
l 
l 
Mise en place et suivi par équipes spécialisées
Après détermination de la dose réactogène par un
TPO
Donner quotidiennement à domicile des doses
d’allergènes d’abord minimes (inférieure à la
dose réactogène) puis très progressivement
croissantes.
Désensibilisation ou induction
de tolérance
l 
l 
Jusqu’à une dose seuil, qui met à l’abri d’une
réaction sévère avec des petites doses.
ou une normalisation du régime.
l 
Nécessite la poursuite d’une administration
quotidienne de l’allergène (sans interruption)
l 
Voie orale, sublinguale, autres ?
Allergie aux protéines
du lait de vache
Epidémiologie
l 
l 
1ère allergie à apparaître < 6mois
Incidence :
l 
l 
l 
l 
Voies de sensibilisation :
l 
l 
l 
Pop. générale : 0,3 à 7,5 %
2 à 3 % des nourrissons
12% des allergies alimentaires de l’enfant
In utéro ou via le lait de mère
Biberon isolé à la maternité
Allergènes :
l 
l 
> 30 protéines
Caséine, ßlactolobuline
Symptômes
l 
Cutanés : 50 à 70 %
l 
l 
l 
Gastro-intestinaux : 50 à 60%
l 
l 
l 
Dermatite atopique
Urticaire
Vomissements, diarrhée, douleurs abdo, RGO,
refus alimentaire, rectorragies …
Mauvaise prise de poids
Respiratoire : 20 à 30%
l 
Œdème laryngé, asthme, rhinoconjonctivite
Clinique
Immédiate ou IgE
médiée
Retardée ou non IgE
médiée
Signes
Urticaire, œdème
Diarrhée, vomissements
Asthme, rhinoconj.
Choc anaphylactique
Œsophagite à eosino, RGO
Enterocolite
Diarrhée chronique
Rectocolite
Dermatite atopique
Délai
Immédiat ++
+ retardé
Retardé +++
Positifs le + sv
Négatifs
Négatifs
Parfois positifs
20 à 30 %
35 à 40 %
Rare
Rare
Explorations
Tests cutanés et
IgE spé
Patchs tests
Evolution
Persistante
Autres allergies
Clinique : formes particulières
l 
Allergie via le lait de femme
l 
l 
l 
l 
Chez des enfants au sein
Par passage de protéines bovines dans le lait
maternel
Traitement : éviction du lait chez la mère
Allergie aux hydrolysats :
l 
l 
1 à 2 % des cas
Persistance de protéines de PM > 5000 daltons
Diagnostic
l 
Tests cutanés en prick
l 
l 
l 
Avec une goutte du lait ingéré par l’enfant
> 8 mm à allergie ds 95 % cas
Rechercher allergie croisée :
l 
l 
l 
l 
l 
Soja : rare
Lait de chèvre, brebis… : fréquente
Bœuf, veau : rare
Aux différents hydrolysats
Patchs tests
l 
Standardisés : Diallertest
Diagnostic
l 
IgE spécifiques :
l 
l 
l 
l 
Laits de vache, caséine, alpha et béta lactoglobuline.
Valeur seuil : >5 kUA/l avant 2 ans, 15 après 2 ans
Valeur quantitative : intérêt dans le suivi pour guider
date de réintroduction
Test de provocation orale ou réintroduction
l 
l 
Provocation : identifie allergie
Réintroduction : recherche l’acquisition de la
tolérance. Tous les 6 à 12 mois, en milieu hospitalier.
Arbre decisionnel
Histoire clinique aigüe
Histoire chronique
Régime d’exclusion
Pricks cutanés + IgE spécifiques
Régime d’éviction pendant 1 mois
IgE spécifiques + Patch test
Négatifs
Positifs
TPO diagnostique
après 1 à 2 mois
Diagnostic confirmé.
Envisager TPO dans
6 à 12 mois selon
l’évolution des IgE
Négatif
Positif
Efficace
Non efficace
Poursuivre
l’éviction et
discuter date du
TPO
Envisager autre
diagnostique
Evolution
l 
Guérit dans plus de 80% des cas avant âge
de 3 ans
l 
Formes persistantes ( 20 à 30 %)
l 
l 
IgE médiée (caséine ++)
Associée à d’autres allergies alimentaires
Traitement
l 
Eviction des protéines lactées bovines
l 
Substituts du laits avec hydrolyse poussée des
protéines.
l 
l 
l 
l 
l 
Hydrolysats de caséine : Nutramigène, Prégestimil,
Nutriben APLV, Allernova
Hydrolysat de protéine du lactoserum : Peptijunior,
Althera, Galliagène.
Acide aminé de synthèse : Néocate, Nutramigène AA
Hydrolysat de soja après 6 mois (formules pour
nourrissons)
Hydrolysat de riz (formules pour nourrissons)
Traitement
l 
Pas de régime trop strict, prolongé
l 
l 
Guidé par la dose réactogène, autoriser petites
quantités (beurre)
Lait cuit souvent mieux toléré (gâteaux)
l 
Réintroduire dès que possible
l 
Les « jus » végétaux (amande, châtaigne,
soja, riz, épeautre …) ne sont pas appropriés
Traitement
l 
Induction de tolérance par voie orale
l 
Pour les formes persistantes
l 
Ingestion quotidienne de lait en débutant à dose
minimes et en augmentant régulièrement.
l 
Permet d’obtenir une tolérance complète dans 50
à 70 % des cas, incomplète ( 50 à 80 ml) dans 15
à 30% des cas.
Allergie à l’ œuf
Epidémiologie
l 
La plus fréquente chez l’enfant de moins de 3 ans
l 
l 
l 
36 % des allergies alimentaires de l’enfant
0,5% des enfants, 5 % des enfants atopiques
Allergènes
l 
l 
l 
Principalement dans le blanc : ovomucoïde (thermostable),
ovalbumine , ovotransferrine, lysozyme (thermolabiles)
Allergène du jaune = alpha-livétine à syndrome œufoiseau
Réactions croisées avec œuf dinde, caille. Rare avec
viande de poulet.
Clinique
l 
Le plus souvent cutanés : urticaire, eczéma.
l 
Choc anaphylactique dans moins de 5 % des
cas.
l 
Urticaire de contact, sans corrélation avec
une réaction à ingestion
Diagnostic
l 
Pricks tests
l 
l 
l 
IE spécifiques
l 
l 
l 
Avec extraits commerciaux d’œuf (entier, blanc, jaune)
> 7 mm à allergie dans 100 % des cas
Valeur > 7 kUa/L est admise pour définir allergie
Pas de corrélation avec la gravité clinique
Patchs tests
l 
l 
Dans l’exploration d’une dermatite atopique
Mais nombreux faux + (urticaire de contact)
Diagnostic
l 
Test de provocation orale
l 
l 
l 
l 
Avec de l’œuf entier battu cru puis peu cuit (coque)
Test de référence pour affirmer le diagnostic
Répéter (test de réintroduction) après 3 ans pour dépister
la guérison
Tolérance pour œuf cuit
l 
l 
l 
De nombreux enfants allergiques tolèrent la forme cuite
( 1/2h à 200°) cf ovomucoïde
TPO œuf cuit (gâteaux boudoirs)
Rôle de la consommation d’œuf cuit dans acquisition
d’une tolérance??
Evolution
l 
Bon pronostic : 50% sont guéris à 3 ans, 65% à 5
ans
l 
Guérison suspectée sur une diminution nette des
IgE spécifiques
l 
Sa persistance ou son existence dans les ATCD
favorisent la survenue d’autres manifestations
d’atopie (allergie aux acariens, asthme).
Traitement
l 
Régime d’éviction
l 
l 
l 
Le lysozyme :
l 
l 
l 
Rigoureuse et complète chez le nourrisson
Après 2 – 3 ans autoriser l’œuf cuit éventuellement ap
TPO
Allergène mineur, allergie exceptionnelle
Eviction uniquement dans les allergies sévères ou après
tests
Vaccinations
l 
l 
l 
Pas de protéine d’œuf dans le ROR ou Priorix
Quantité minime pour le vaccin antigrippal
Quantité non négligeable pour la fièvre jaune
Induction de tolérance
l 
Favorisée par la consommation d’œuf (de
moins en moins) cuit, si elle est possible.
l 
Induction de tolérance avec œuf cuit ou cru.
l 
40 de bons répondeurs, 16% de répondeurs
partiels, 36 % de non répondeurs.
Allergie à l’arachide
Epidémiologie
l 
A doublé ces 10 dernières années
l 
l 
l 
l 
0,4 à 1,3 % dans la population générale (0,7 % en
France)
Représente 34 % des allergies alimentaires
En première position chez l’enfant de plus de 3
ans.
Botanique
l 
l 
C’est une légumineuse comme les pois, soja,
lentilles,haricots, lupin…
Source de protéines, lipides, vitamines..
Allergènes de l’arachide
l 
De Ara h 1 à Ara h 9.
l 
l 
l 
Ara h 1,2 et 3 sont les allergènes majeurs
Ara h 8 : réaction croisée avec les pollens de
bouleau, peu sévère
Huile d’arachide
l 
l 
Est susceptible de contenir des traces de
protéines, si elle n’est pas raffinée.
Est tolérée par la plupart des patients allergiques
Clinique
l 
Signes cliniques
l 
l 
l 
l 
Cutanés : urticaire, œdème de Quincke, dermatite
atopique
Respiratoire : asthme, œdème laryngé
Choc anaphylactique
Allergie souvent sévère
l 
l 
S. sévères dans 20 % des cas, responsable de 60
% des décès par allergie alimentaire
Asthme associé = critère de gravité
Diagnostic
l 
Tests cutanés
l 
l 
l 
l 
Avec extraits commerciaux standardisés
Seulement 59 % des patients avec TC + ont une
allergie vraie ( > 8 mm)
Recherche des réactions croisées avec autres
légumineuses (<5%) et fruits à coque (37%)
IgE spécifiques
l 
l 
> 15 Kua/l ont une VPP de 95 %
< 0,35 Kua/l ont une VPN de 85 %
Diagnostic
l 
Test de provocation oral
l 
En l’absence d’histoire clinique d’anaphylaxie
grave
l 
Permet d’authentifier l’allergie, de quantifier la
dose déclenchante
Evolution
l 
Classiquement fixée
l 
Quelques observations de guérison (20 %)
l 
l 
l 
Diagnostic précoce < 5 ans
Allergie isolée
TC < 6mm
Traitement
l 
Eviction
l 
l 
l 
Huile et traces autorisées éventuellement après
TPO
Difficile, allergène masqué (hamburger,céréales,
soupes, gâteaux…)
72 % ingestions accidentelles dans les 15 ans
suivant le diagnostic. ¼ dans l’année et ¼ dans
les 5 ans
Trousse d’urgence avec adrénaline
l  Induction de tolérance possible
l