Savate boxe française

LE PREFET DE LA REUNION
Direction de la Jeunesse, des Sports et de la Cohésion Sociale de La Réunion
Demande de délivrance du diplôme d’Etat de la Jeunesse,
de l’Education Populaire et du Sport (DEJEPS) spécialité perfectionnement
sportif, mention «Savate Boxe française»
Je soussigné(e) (NOM) :…………………………………Prénom(s)…………………………..
Epouse :…………………………………………………...Sexe :………………………………
Date de naissance :………………………………………..Lieu de naissance :………………...
Adresse : ………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………
Code postal :…………………..
Ville :…………………………..
 : ……………………………
GSM :………………………….
Courriel :………………………………………………………………………………………..
Nationalité :…………………...
 Titulaire du brevet d’Etat d’éducateur sportif du 1er degré, option boxe française, spécialité savate
OU
 Titulaire du BPJEPS spécialité « activités pugilistiques » mention « boxe française savate »
ET
 Titulaire du diplôme d’instructeur de savate délivré par la fédération française de savate boxe
française et disciplines associées
 justifiant d’une expérience de 4 années dans le domaine de la savate boxe française en qualité de
cadre technique fédéral ou au sein d’une équipe technique régionale attestée par le Directeur
Technique National de la savate boxe française et disciplines associées
sollicite de la Directrice de la Jeunesse, des Sports et de la Cohésion Sociale de La Réunion,
la délivrance du DEJEPS, spécialité « perfectionnement sportif », mention «savate boxe
française» au titre de l’article 7 de l’arrêté du 1er juillet 2008 modifié.
Fait à :……………………………….le :…………………………….
Signature du candidat :
PIECES A FOURNIR
□ Photocopie recto-verso de la carte nationale d’identité ou du passeport
□ Photocopie du BEES 1er degré ou du BPJEPS
□ Photocopie du diplôme d’instructeur de savate
□ Attestation par le DTN de 4 années d’expérience (utiliser le modèle joint, fournir
l’original de l’attestation)
A. 01/07/2013 - art 7 : Les titulaires du brevet d'Etat d'éducateur sportif du premier degré, option boxe française , spécialité savate , ainsi que
du diplôme d'instructeur de savate délivré par la Fédération française de savate boxe française et disciplines associées obtiennent sur
demande auprès du directeur régional de la jeunesse, des sports et de la vie associative le diplôme d'Etat de la jeunesse, de l'éducation
populaire et du sport spécialité perfectionnement sportif , mention savate boxe française , s'ils justifient d'une expérience professionnelle ou
bénévole de quatre années dans le domaine de la savate boxe française en qualité de cadre technique fédéral ou au sein d'une équipe
technique de niveau régional. L'expérience est attestée par le directeur technique national de la savate boxe française et disciplines associées.
Les titulaires du brevet professionnel de la jeunesse, de l'éducation populaire et du sport spécialité activités pugilistiques, mention boxe
française savate , ainsi que du diplôme d'instructeur de savate délivré par la Fédération française de savate boxe française et disciplines
associées, obtiennent sur demande auprès du directeur régional de la jeunesse, des sports et de la vie associative le diplôme d'Etat de la
jeunesse, de l'éducation populaire et du sport spécialité perfectionnement sportif, mention savate boxe française , s'ils justifient d'une
expérience professionnelle ou bénévole de quatre années dans le domaine de la savate boxe française en qualité de cadre technique fédéral ou
au sein d'une équipe technique de niveau régional. L'expérience est attestée par le directeur technique national de la savate boxe française et
disciplines associées.
Direction de la Jeunesse, des Sports et de la Cohésion Sociale de La Réunion
14 allée des saphirs – 97487 Saint Denis Cedex – Tel : 0262 20 96 40 – Fax : 0262 20 96 41
Courriel : [email protected] – site internet : http://www.ddjs-reunon.jeunesse-sports.gouv.fr
ATTESTATION D’ACTIVITE PROFESSIONNELLE OU BENEVOLE
Je soussigné(e) (Nom, Prénom) :…………………………………………………………….....
Statut ou qualité :………………………………………………………………………………
Structure d’exercice :………………………………………………………………………….
Certifie que Mme ou Mr (nom, prénom de l’enseignant) :……………………………………
Né(e) le :……………………………………….à :……………………………………………..
Adresse :…………………………………………………………………………………………
Code postal :…………………………………..Ville :………………………………………….
GSM :………………………………………….Courriel :……………………………………...
Intitulé du diplôme :…………………………………………………………………………….
N° de diplôme :………………………………..Date d’obtention :…………………………….
 a 4 années d’expérience professionnelle ou bénévole dans le domaine de la savate
boxe française en qualité de cadre technique fédéral ou au sein d’une équipe technique
régionale
Cachet de la structure d’exercice et signature du représentant légal :
Fait le……………………………….à……………………………….
VISA DU DIRECTEUR TECHNIQUE NATIONAL
Fait le…………………………………….à………………………………………
Signature et cachet
N.B. : les faits de faux et usages de faux sont prévus et réprimés
par les articles 441-1 et suivants du code pénal