ATELIER D`ART DE BAISIEUX Fiche d`inscription 2016
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ATELIER D`ART DE BAISIEUX Fiche d`inscription 2016
ATELIER D’ART DE BAISIEUX Fiche d’inscription 2016 - 2017 Nom : __________________________________ Prénom : _______________________________________ Date de naissance : ____ / ____ / ________ Adresse …... : ____________________________________________________________________________ Code postal : _________________ Ville : _____________________________________________________ N° de téléphone : Fixe : _________________________ Portable : __________________________________ Adresse mail : ____________________________________________________________________________ Jour Atelier Public Horaire Date de reprise Lundi Libre Adultes 17H00 à 19H00 Jeudi Libre Adultes 14H00 à 18H00 Samedi Libre Adultes /Ados 14H00 à 18H00 05/09/16 08/09/16 10/09/16 Indiquer votre choix présence Cotisation annuelle : Adultes Basiliens 40 euros, extérieurs 45 euros Ados Basiliens 30 euros, extérieurs 35 euros Payable à l’inscription par chèque établi à l’ordre de « Atelier d’Art de Baisieux » Réglé le : ____ /____ /________ Chèque n° : ___________________ Banque : ______________________________________ Titulaire du compte si le nom est différent : ________________________________________ Diffusion d' images sur le site internet de l' atelier d' Art de Baisieux: Selon les articles 226-1 à 226-8 du Code civil, tout individu jouit d'un droit au respect de sa vie privée ainsi que d'un droit à l'image. En vertu de ces dispositions, la publication d' images sur lesquelles un membre est clairement reconnaissable n'est possible qu'avec son consentement préalable. Cas des adhérents mineurs : La signature d'autorisation des parents ou de ses tuteurs légaux doit également être obtenue. J' autorise(*) je n'autorise pas(*) l'Atelier d'Art de Baisieux à publier sur son site des images où je suis clairement reconnaissable Adhérent mineur Signature(S) des parents(*) ou de ses tuteurs légaux(*) (*) rayer les mentions inutiles Adhérent adulte Signature Adresse site WEB http://atelier-art-baisieux.pagesperso-orange.fr/