Certificat Médical - CORSICA Run xtrem

Médical
Certificat
P R E N OM :
NOM :
DATEDE NAISSANGEI
ADRESSE:
EMAIL:
ÎELEPHONE:
:
GATEGORIE
r OUI NON
GOUREUR
MARCHEUR:OUI NON
:
CLUBOU ASSOGIATION
r
N' DE LIGENGE
:
FEDERATION
OUI
UTILISATIOI{DË tA NAVËÎTE:
(5
:
REPASACCOMPAGI{ATEUREuros/Pers)
x 5€
Total:
Nombre
:
Jesoussigné(e),
Docteur.........
cejour
avoirexaminé
M/Mme/M11e,.....,..........,et
aucune
déclaren'avoirconstaté
de :
à lapratique
contreindication
{Rayerla neniioninutiie}
sportive.
- Larandonnée
(Marcheur)
- Lacourseà piedsurterrainaccidenté,
(Coureur)
au
il estapteà participer
Enconséquence
le 08 Mai2010.
1Oèms
TRAILNAPOLEON
NON
de
Certificat
établià la demande
I'intéressé(e)
et remisenmainpropre
pourserviret fakevaloircequededroit.
avoirprisconnaissance
Jesoussigné(e)
, déclare
etje
surle siteinternet
ousurdemande,
consultable
durèglement
del'épreuve,
pourtout
poursuite
à I'encontre
desorganisateurs
aucune
m'engage
à n'exercer
pouvant
à cetteépreuve.
résulter
demaparticipation
incident
Le
à
Signature:
dumédecin
et signature
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