Fiche d`inscription à la restauration scolaire

Année
2016-2017
Fiche d’inscription à la restauration scolaire
(une fiche par enfant et par an)
Fiche téléchargeable sur www.a-table-arles.fr / Inscription / Téléchargement
Cette fiche peut être remplie au format papier ou en ligne en cliquant dans les champs à remplir
Documents à fournir OBLIGATOIREMENT pour l’admission d’un élève à la restauration scolaire
• la présente fiche d’inscription dûment et lisiblement complétée et signée (cocher les réponses exactes) ;
• une copie du livret de famille ;
• une copie d’un justificatif de domicile récent (facture d’eau, d’électricité ou de téléphone fixe) ;
• une photo d’identité de l’enfant ;
• une copie d’attestation de quotient familial en cours de validité ou votre numéro d’allocataire de la Caisse d’allocations familiales des
Bouches-du-Rhône (CAF 13) ou pour les familles bénéficiaires de la MSA : déclaration de revenus 2014 et prestations MSA
• pour le prélèvement automatique : un relevé d’identité bancaire et le formulaire mandat de prélèvement SEPA complété et signé
En cas de problème médical, le Projet d’accueil individualisé (PAI) devra être communiqué avant la rentrée scolaire.
Pour une réinscription, le dossier sera validé après paiement de l’ensemble des factures dues.
Dossier à retourner à « à table ! » - 7 boulevard des Lices 13200 ARLES avant le 29/07/2016
Tout dossier incomplet ne sera pas pris en compte
Code famille : ___________________
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L’ENFANT
Nom : ________________________________
Prénom : __________________________________
Date de naissance :
Sexe : Féminin
_____________________
Masculin
À la rentrée 2016-2017 :
Classe : _________
École : _______________________
Enseignant si connu : ___________________
MODALITES DE FREQUENTATION
L’enfant déjeunera :
À partir de la rentrée
Tous les : Lundis
Repas standard
OU À partir du : ____________________
Mardis
Jeudis
Vendredis
OU Repas sans porc
Les repas devront être commandés par la fiche de réservation de repas distribuée à l’Ecole.
RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX ET ALLERGIES
L’enfant suit-il un traitement médical particulier et/ou présente-t-il une allergie alimentaire ? Oui
Non
Si oui, lesquels ?
si oui, vous devez impérativement contacter le directeur de l’école avant la rentrée afin d’établir un projet
d’accueil individualisé pour que votre enfant soit accueilli.
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LES REPRÉSENTANTS LÉGAUX
Pour les familles ayant plusieurs enfants, je certifie sur l’honneur que les renseignements ci-après sont identiques à ceux
déjà déclarés pour l’enfant : _________________________________ Oui
Non
Si oui, je peux compléter directement la rubrique Engagement du REPRÉSENTANT LÉGAL
Père
Mère
Autres
Autorité parentale : Oui
: _______________
Non
Père
Mère
Autres
Autorité parentale : Oui
: _______________
Non
Nom :
_______________________________
Nom :
_______________________________
Prénom :
_______________________________
Prénom :
_______________________________
Date de naissance :
_______________________________
Date de naissance :
_______________________________
Adresse :
_______________________________
Adresse :
_______________________________
_______________________________
_______________________________
CP : __________
Ville : __________________________
CP : __________
Ville : __________________________
Tél. domicile :
_______________________________
Tél. domicile :
_______________________________
Tél. portable :
_______________________________
Tél. portable :
_______________________________
Courriel :
_______________________________
Courriel :
_______________________________
Employeur :
_______________________________
Employeur :
_______________________________
Payeur :
Oui
Payeur :
Oui
Non
Numéro allocataire CAF : ____________________
Non
OU Affiliation MSA
FACTURATION ET PAIEMENT DES REPAS
Je choisis :
le prélèvement automatique mensuel
(formulaire SEPA et RIB à joindre pour
la 1ère adhésion et en cas de changement)
OU
un autre mode de paiement
l’envoi des factures par courriel
OU
l’envoi des factures par courrier
(carte bancaire internet, carte bancaire dans les
bureaux de « à table ! », chèque, espèces, mandat cash)
ENGAGEMENT DU REPRÉSENTANT LÉGAL
Je soussigné : ____________________________ Représentant légal de l’enfant : ________________________
1)
2)
Autorise
ou N'autorise pas
« à table ! » (EPARCA) et la ville d’Arles à utiliser les images prises au cours de la
pause méridienne, sur lesquelles cet enfant pourrait apparaître, sur tous leurs supports de communication (photos,
vidéos, site internet, articles de presse …),
atteste avoir pris connaissance, accepte et me conforme à la charte de la restauration scolaire (disponible aux adresses
ci-dessous) .
Fait à : _____________________
Signature du représentant légal :
Le : ________________
« Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous
concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir des informations vous concernant, vous pouvez vous adresser à l’EPARCA « à table ! ».
EPARCA « à table ! » – 7 boulevard des Lices – 13200 ARLES / Tél. : 04 90 93 26 58 ou 04 90 93 26 73 / www.a-table-arles.fr