Consentement et déclaration du client

Citoyenneté et
Immigration Canada
PROTÉGÉ UNE FOIS REMPLI - B
Citizenship and
Immigration Canada
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CONSENTEMENT ET DÉCLARATION DU CLIENT
CONSENTEMENT DU CLIENT - (client âgé de 16 ans ou plus)
Je,
, déclare que tous les renseignements que j'ai fournis lors de mon examen
médical aux fins de l'immigration, à l'appui de la demande que j'ai présentée à Citoyenneté et Immigration Canada (CIC), sont
véridiques, exacts et complets. J'ai examiné les renseignements que j'ai fournis concernant mes antécédents médicaux et je
déclare que ces renseignements sont véridiques, exacts et complets.
Je consens à ce que le médecin désigné, le radiologiste et les travailleurs de la santé ou l'hôpital recueillent les résultats de
mon examen médical aux fins de l'immigration et les transmettent à CIC.
Je comprends que CIC :
• peut communiquer les renseignements recueillis concernant mon examen médical à un organisme de santé publique ou
de service social fédéral, provincial ou territorial au Canada, ou à un médecin ou un travailleur de la santé au Canada, et
• peut recueillir auprès de ceux-ci des renseignements de nature médicale à mon sujet, et ce, pour l'application de la Loi sur
l'immigration et la protection des réfugiés du Canada ou pour préserver la santé et la sécurité de la population canadienne,
et
• utilisera et divulguera mes renseignements conformément aux lois canadiennes en matière de protection des
renseignements personnels auxquelles CIC est assujetti.
Ces renseignements sont fournis à l'appui de la demande que j'ai présentée à CIC et sont recueillis en vertu de la Loi sur
l'immigration et la protection des réfugiés. Ils seront utilisés pour rendre une décision sur cette demande et pourront aussi être
utilisés pour des demandes ultérieures. Ces renseignements, qui permettent de tenir un dossier de ma demande pour
l'application de la loi, seront conservés dans des Fichiers de renseignements personnels de CIC, à savoir CIC PPU 051, CIC
PPU 054, ou CIC PPU 055, selon le genre de demande, ainsi que CIC APB 012, CIC PPU 042 et CIC PPU 051.
Je,
, certifie que j'ai lu et compris le présent document de notification et de
consentement. Je donne mon consentement de mon propre chef en signant le présent formulaire.
Je comprends qu'une fausse déclaration faite par un demandeur fournissant des renseignement faux ou trompeurs constitue
une infraction à l'article 127 de la Loi sur l'immigration et la protection des réfugiés du Canada et peut entraîner l'interdiction de
territoire au Canada ou le renvoi du Canada.
Nom de famille du client
Prénom(s) du client
Date de naissance (AAAA-MM-JJ)
Signature du client
Date (AAAA-MM-JJ)
CONSENTEMENT DU PARENT/TUTEUR - (client âgé moins de 16 ans )
La présente déclaration a été faite au nom de
Par : Nom du parent/tuteur
Signature du parent/tuteur
IMM 5743 (10-2012) F
(ALSO AVAILABLE IN ENGLISH - IMM 5743 E)
Date (AAAA-MM-JJ)