Case report - The Pan African Medical Journal

Open Access
Case report
Hyperplasie congénitale des surrénales à révélation tardive: à propos d'un cas rare
Sofia Jayi1,2,&, Fatima Zahra Fdili1,2, Hakima Bouguern1,2, Hekmat Chaara1,2, Abdelilah Melhouf1,2
1
Service de gynécologie-obstétrique 2, CHU HASSAN II de FES, Maroc, 2université sidi mohammed benabdellah, Maroc
&
Corresponding author: Sofia Jayi, Service de Gynéco-Obstétrique 2, CHU Hassan II, 35, immeuble sebta, cité de police, avenue moulay youssef,
BP 30 000, Fès, Maroc
Key words: Hyperplasie congénitale des surrénales, déficit partiel en 21 hydroxylase, diagnostic, traitement
Received: 08/11/2012 - Accepted: 15/01/2013 - Published: 29/04/2013
Abstract
L'hyperplasie congénitale des surrénales (HCS) par déficit en 21 hydroxylase à révélation tardive est une maladie à transmission autosomique
récessive dont la présentation usuelle est une virilisation tardive para ou post pubertaire. Nous rapportons le cas d'une patiente âgée de 17 ans,
ayant consulté pour aménorrhée primaire, chez qui l'examen clinique a trouvé un morphotype masculin, des signes de virilisation, des caractères
sexuels secondaires présents avec une hypertrophie péniforme du clitoris. L'échographie pelvienne a confirmé la présence de l'utérus et des
ovaires et a éliminé une cause tumorale ovarienne. Le dosage du sulfate de DHA (1145 ug/dl) et la 17 OH progestérone à 49,6 ng/ml étant élevés,
ont orienté le diagnostic vers l'hyperplasie congénitale des surrénales à révélation tardive par déficit partiel en 21 hydroxylase. La TDM abdominale
a trouvé une hypertrophie homogène bilatérale des surrénales. La patiente a été mise sous déxaméthasone 0,5 mg/ j avec déclenchement des
cycles menstruels au bout de 4 mois de traitement. Une plastie clitoridienne ainsi qu'une étude moléculaire génétique étaient prévues mais la
patiente était perdue de vue. A travers cette observation, et à la lumière d'une revue de la littérature, nous insistons sur les caractéristiques
cliniques et para cliniques de cette entité, ainsi que l'intérêt du diagnostic précoce pour permettre une croissance normale, une puberté féminine et
une fertilité satisfaisante.
Pan African Medical Journal. 2013; 14: 165. doi:10.11604/pamj.2013.14.165.2186
This article is available online at: http://www.panafrican-med-journal.com/content/article/14/165/full/
© Sofia Jayi et al. The Pan African Medical Journal - ISSN 1937-8688. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution
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Introduction
Les hyperplasies congénitales des surrénales (HCS) sont des
pathologies génétiques secondaires à un déficit de l'une des
enzymes de la stéroidogénése. Nous rapportons un cas rare d'une
hyperplasie congénitale des surrénales à révélation tardive par
déficit partiel en 21 hydroxylase.
Patient et observation
Mlle M.B âgée de 17 ans, a consulté pour aménorrhée primaire.
L'examen clinique a trouvé un morphotype masculin (Figure 1)
avec des signes de virilisation et des caractères sexuels secondaires
présents: des seins développés mais avec une pilosité pubienne de
type masculine et des organes génitaux externes ambigus: des
grandes lèvres présentes avec une hypertrophie du clitoris
péniforme (Figure 2). A noter que l'hymen et l'urètre étaient en
place. L'échographie pelvienne a trouvé un utérus de petite taille
environ 50 mm avec les 2 ovaires qui sont présents. Le dosage du
sulfate de DHA (1145 ug/dl) et de la 17 OH progestérone (49,6
ng/ml) étant élevé a évoqué le diagnostic de l'hyperplasie
congénitale des surrénales à révélation tardive. La TDM abdominale
a trouvé une hypertrophie homogène bilatérale des surrénales. Ainsi
la patiente a été mise sous déxaméthasone à raison de 0,5 mg/ j
qui a permis le déclenchement des cycles menstruels 4 mois après
le début du traitement. Une plastie clitoridienne ainsi qu'une étude
moléculaire génétique étaient prévues mais la patiente était perdue
de vue.
Discussion
La fréquence de l'HCS est variable, elle touche 1 à 10% des femmes
hyperandrogéniques en fonction de l'origine ethnique et
géographique [1]. Elle est secondaire dans 90-95% des cas au
déficit de la 21 hydroxylase en rapport avec des mutations du gène
CYP21A2 [2] à transmission autosomique récessive [1].
La surrénale synthétise à partir du cholestérol et grâce à 5 enzymes,
3 hormones essentielles, cortisol, aldostérone et testostérone
(Figure 3) [2]. L'absence de la 21 hydroxylase entraine
l'augmentation de la sécrétion de la 17-OH progestérone et des
androgènes surrénaliens [2].
Le déficit complet de cette enzyme est responsable de la forme dite
complète de l'HCS (ambiguïté sexuelle à la naissance avec ou sans
perte de sel selon le degré de déficit en aldostérone). Alors que le
déficit partiel se traduit par un tableau clinique polymorphe [1, 3]
survenant à l'enfance ou à l'adolescence, en rapport avec
l'hyperandrogènie débutant en post-natal. Chez l'adolescente
comme c'est le cas de notre patiente, les manifestations sont
variables: l'hirsutisme qui apparait généralement en période
péripubertaire est le signe le plus fréquent [2, 4], l'acné, l'alopécie,
un morphotype androïde (hypertrophie musculaire chez une femme
plutôt petite par soudure prématurée des cartilages de conjugaison,
diamètre biacromial supérieur au diamètre bitrochantérien, une
pilosité de type androïde). Une masculinisation des organes
génitaux externes peut parfois se voir sous forme de clitoridomégali
[1], Parfois péniforme comme le cas de notre patiente.
L'hyperandrogénie étant un facteur perturbateur de l'axe
gonadotrope, sera à l'origine d'une dysovulation ou une anovulation
se traduisant par des troubles du cycle, une aménorrhée ou encore
une infertilité [5]. Cependant, il a été rapporté des cas
asymptomatiques découverts à l'occasion d'enquête familiale [2,6].
L'échographie pelvienne confirme la présence de l'appareil génital
féminin et trouve fréquemment un aspect échographique d'ovaires
micropolykystiques secondaire à l'hyperandrogènie qui ne devrait
pas prêter à confusion avec le syndrome des ovaires
micropolykystiques qui est un diagnostic d'élimination [7]. Le
diagnostic biologique repose sur un dosage de base de la 17 OH
progestérone supérieur à 2 ng/ml ou s'il est normal, une
concentration > 10 ng /ml lors du test au synacthène [2,8]. Les
données concernant l'aspect des surrénales dans la forme tardive
restent très ponctuelle elles sont en faveur d'une hyperplasie avec
ou sans composante nodulaire [1]. Par ailleurs, certains
diagnostiques différentiels doivent être bien connus de la part du
gynécologue notamment les tumeurs virilisantes ovariennes ou
surrénaliennes.
Le traitement dépend des symptômes, en cas d'hirsutisme une dose
modérée d'hydrocortisone (30 mg par jour) ou de déxaméthasone
(0,5 à 1 mg par jour) permet de freiner la sécrétion d'ACTH [1, 9].
L'acétate de ciprotérone peut aussi être utilisé en association avec
l'ethinyl-œstradiol et semble être plus efficace en absence de
contre-indication. Les troubles du cycle sont traités par
hydrocortisone et ou progestatif. En cas d'infertilité les
glucocorticoïdes améliorent voire même normalisent les cycles si
non on passe au citrate de clomifène voir même l'assistance
médicale à la procréation [2] Quant à l'anomalie des organes
génitaux externes, la réduction de l'hypertrophie clitoridienne tout
en préservant la sensibilité et les possibilités théoriques d'érection
doit être précoce [9].
Le risque chez une femme ayant une mutation sévère sur l'un des 2
allèles d'avoir un enfant atteint d'une forme classique grave est de
0,4-2,5% selon les études et atteint 25% si le conjoint est lui aussi
porteur d'une mutation sévère d'où l'intérêt de faire
systématiquement une étude moléculaire du gène CYP21A2 chez la
patiente et son conjoint et de la traiter par dexaméthasone à partir
de la 8ème SA si les mutations sévères sont présentent chez les 2
conjoints, afin de prévenir la virilisation d'un fœtus féminin [2]
Conclusion
L'HCS à révélation tardive est l'un des diagnostic devant être
systématiquement recherché par le gynécologue devant des
patientes adolescentes voir même adulte présentant des signes
d'hyperandrogènie avec virilisation associés ou non à des troubles
du cycle ou à une infertilité. Le diagnostic doit être le plus précoce
possible pour permettre une croissance normale, une puberté
féminine et une fertilité satisfaisante. Pour ceci, l'étude moléculaire
génétique systématique chez toute patiente ayant une forme tardive
d'HCS et éventuellement de son conjoint ainsi que le diagnostic
prénatal (notamment la biopsie trophoblastique) une fois la patiente
est enceinte, sont d'un apport précieux [2].
Conflits d’intérêts
Les auteurs ne déclarent aucun conflit d'intérêts.
Contributions des auteurs
Tous les auteurs ont contribué à la prise en charge de la patiente et
à la rédaction du manuscrit. Tous les auteurs ont lu et approuvé la
version finale du manuscrit.
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2
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Figure 1: Morphotype masculin (hypertrophie musculaire, diamètre
bi-acromial
augmenté)
Figure 2: Pilosité de type masculine et hypertrophie clitoridienne
péniforme
Figure 3: biosynthèse des stéroïdes surrénaliens
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Figure 1: Morphotype masculin (hypertrophie
musculaire, diamètre bi-acromial augmenté)
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Figure 2: Pilosité de type masculine et hypertrophie clitoridienne péniforme
Figure 3: biosynthèse des stéroïdes surrénaliens
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