Fiches de Consentement

Version 3
01/04/14
TMD / CR
page 1/1
Fiche de consentement pour l’estimation du risque de trisomie 21
PATIENTE
Nom : ……………………………………Prénom :……………………………..
Date de naissance : ……………./………………/……………..…………………
Adresse : ……………………………………………...……………………….........
CP : ………………………… Ville : ……………………...………………………...
FT-ALP-T21-03
ATTESTATION DE CONSULTATION ET
CONSENTEMENT ECLAIRE
Information, demande et consentement de la femme
enceinte à la réalisation d’une analyse portant sur les
marqueurs sériques maternels (en référence à l’article R.
2131-1 [6e] du code de la santé publique et selon le décret
n°2014-32 du 14 janvier 2014.
Tél : ………………………………….
Je soussignée…..…………………………………………………..
MEDECIN PRESCRIPTEUR (Cachet)
………………………………………………………………………..
N°ADELI :…………………………………………………………………………...
Atteste avoir reçue du Médecin ou de la Sage Femme:
(Nom et Prénom)……………………………………………………
Nom: ……………………………………Prénom:………………………………….
………………………………………………………………………..
Adresse : …………………………………………………………………...............
Au cours d’une consultation médicale en date du ……………..:
CP : ………………………… Ville : ………………………………………….........
Des informations sur l’examen des marqueurs sériques
maternels dont je souhaite bénéficier :
Tél : …………………………………. Fax :………………………………………...
- cet examen permet d’évaluer le risque que l’enfant à naître
soit atteint d’une maladie d’une particulière gravité,
notamment la trisomie 21 ;
ECHOGRAPHISTE (Cachet)
- une prise de sang est réalisée au cours d’une période
précise de la grossesse;
N°d’identification réseau : ………………………………………………..... .........
Nom: ……………………………………Prénom:………………………………….
Adresse : …………………………………………………………………...............
CP : ………………………… Ville : ………………………………………….........
Tél : …………………………………. Fax :………………………………………...
DONNEES NECESSAIRES AU CALCUL DE RISQUE
Date de l’échographie : ……./……./…….
CN : …….. et
LCC : ………...mm ( mesure entre 45 et 83.9 mm )
Date de début de grossesse déterminées par l’échographie : …../……./……
Ou terme à 40.3 SA : ……/……/……
et
monochoriale □
- le résultat du calcul de risque me sera rendu et expliqué par
le médecin prescripteur ou un autre praticien ayant
l’expérience du dépistage prénatal :
- si le risque est faible, il n’écarte pas complètement la
possibilité pour le fœtus d’être atteint de trisomie 21 ou d’une
autre affection ;
- si le risque est élevé, un prélèvement (de liquide amniotique,
de villosités choriales ou de sang fœtal) me sera proposé.
Seul le résultat du caryotype fœtal permettra de confirmer ou
non l’existence de l’affection. Les risques, les contraintes et
les éventuelles conséquences de chaque technique de
prélèvement me seront expliqués.
Je Consens à la réalisation du dosage des marqueurs
sériques maternels.
DDR ….../……/…….
Nombre de fœtus :…….
Si grossesse gémellaire :
- un calcul de risque de trisomie 21 est effectué; il prend
notamment en compte les données de l’échographie prénatale
du premier trimestre, lorsque ces résultats sont disponibles et
que les mesures échographiques sont estimées fiables ;
bichoriale □
CN J2 :……….. mm et LCC J2 :………..mm
Le dosage des marqueurs sériques maternels sera
effectué dans un laboratoire de biologie médicale autorisé
par l’agence régionale de santé à les pratiquer.
L’original du présent document est conservé dans mon
dossier médical.
Une copie de ce document m’est remise ainsi qu’au
praticien devant effectuer les dosages biologiques et, le
cas échéant, le calcul de risque.
Renseignements concernant la patiente :
Poids de la patiente : ……………… kg
• Tabac :
Oui □ Non □
• Diabète insulino-dépendant :
Oui □ Non □
• Grossesse antérieure avec trisomie 21 :
Oui □ Non □
Le laboratoire de biologie médicale dans lequel exerce le
praticien ayant effectué les dosages et, le cas échéant, le
calcul de risque conserve ce document dans les mêmes
conditions que le compte rendu de l’examen.
Date : …………………………………………………….
• Origine géographique : □ Europe / Afrique du nord □ Asie
□ Afrique subsaharienne et Antilles □ Autre : …………………………………………
Signature du Praticien
Commentaires :
Jumeau évanescent (perte fœtale à …….. SA)
Don d’ovocytes – Age de la donneuse : ………….. ans
Autres : ………………………………………………………………………….
Signature de la Patiente
PRESCRIPTION
1er Trimestre (de 11 à 13+6 SA): risque combiné (PAPP-A +hCG bêta libre +CN)
□
2ème Trimestre (14 à 17+6 SA): risque séquentiel intégré (AFP+hCG bêta libre +CN)
□
2ème Trimestre (14 à 17+6 SA) : marqueurs sériques sans CN (AFP+ hCG bêta libre)
□
Marqueurs sériques maternels du 1er trimestre sans calcul de MoM et de risque
(article 7 arrêté du 23/06/09)
□
LABORATOIRE
Prélèvement réalisé le :
…………/................./……………
Prélèvement à effectuer entre le ….../……./….… et le ……./….…/……
ESTIMATION DU RISQUE DE TRISOMIE 21 FŒTALE
Par l’étude des marqueurs sériques maternels – 1er et 2ème trimestre
Laboratoire ALPIGENE – 8 rue St Jean de Dieu « Parc de l’Artillerie » 69007 Lyon
Agréments Dépistage Trisomie 21 fœtale – Biochimie Fœtale - Cytogénétique - Génétique Humaine n°10 – 132
Heures d’ouverture du lundi au vendredi 8h-19h
Tél : 04-78-76-62-39 - Fax : 04-78-77-59-62 - e-mail : [email protected]
PARTIE A CONSERVER PAR LA PATIENTE
ATTESTATION DE CONSULTATION ET CONSENTEMENT ECLAIRE
Information, demande et consentement de la femme enceinte à la réalisation d’une analyse portant sur les marqueurs sériques
maternels (en référence à l’article R. 2131-1 [6e] du code de la santé publique et selon le décret n°201 4-32 du 14 janvier 2014.
Je soussignée…..…………………………………………………………Atteste avoir reçue du Médecin ou de la sage femme :
Au cours d’une consultation médicale:
Des informations sur l’examen des marqueurs sériques maternels dont je souhaite bénéficier :
cet examen permet d’évaluer le risque que l’enfant à naître soit atteint d’une maladie d’une particulière gravité, notamment la trisomie 21 ;
une prise de sang est réalisée au cours d’une période précise de la grossesse;
un calcul de risque de trisomie 21 est effectué; il prend notamment en compte les données de l’échographie prénatale du premier trimestre, lorsque ces résultats sont
disponibles et que les mesures échographiques sont estimées fiables ;
le résultat du calcul de risque me sera rendu et expliqué par le médecin prescripteur ou un autre praticien ayant l’expérience du dépistage prénatal :
si le risque est faible, il n’écarte pas complètement la possibilité pour le fœtus d’être atteint de trisomie 21 ou d’une autre affection ;
si le risque est élevé, un prélèvement (de liquide amniotique, de villosités choriales ou de sang fœtal) me sera proposé. Seul le résultat du caryotype fœtal permettra de
confirmer ou non l’existence de l’affection. Les risques, les contraintes et les éventuelles conséquences de chaque technique de prélèvement me seront expliqués.
Je Consens à la réalisation du dosage des marqueurs sériques maternels.
Le dosage des marqueurs sériques maternels sera effectué dans un laboratoire de biologie médicale autorisé par l’agence régionale de santé à les pratiquer.
L’original du présent document est conservé dans mon dossier médical.
Une copie de ce document m’est remise ainsi qu’au praticien devant effectuer les dosages biologiques et, le cas échéant, le calcul de risque.
Le laboratoire de biologie médicale dans lequel exerce le praticien ayant effectué les dosages et, le cas échéant, le calcul de risque conserve ce document
dans les mêmes conditions que le compte rendu de l’examen.
Signature du praticien
Signature de la patiente
PARTIE A CONSERVER PAR LE MEDECIN PRESCRIPTEUR
ATTESTATION DE CONSULTATION ET CONSENTEMENT ECLAIRE
Information, demande et consentement de la femme enceinte à la réalisation d’une analyse portant sur les marqueurs sériques
maternels (en référence à l’article R. 2131-1 [6e] du code de la santé publique et selon le décret n°201 4-32 du 14 janvier 2014.
Je soussignée…..…………………………………………………………Atteste avoir reçue du Médecin ou de la sage femme :
Au cours d’une consultation médicale:
Des informations sur l’examen des marqueurs sériques maternels dont je souhaite bénéficier :
cet examen permet d’évaluer le risque que l’enfant à naître soit atteint d’une maladie d’une particulière gravité, notamment la trisomie 21 ;
une prise de sang est réalisée au cours d’une période précise de la grossesse;
un calcul de risque de trisomie 21 est effectué; il prend notamment en compte les données de l’échographie prénatale du premier trimestre, lorsque ces résultats sont
disponibles et que les mesures échographiques sont estimées fiables ;
le résultat du calcul de risque me sera rendu et expliqué par le médecin prescripteur ou un autre praticien ayant l’expérience du dépistage prénatal :
si le risque est faible, il n’écarte pas complètement la possibilité pour le fœtus d’être atteint de trisomie 21 ou d’une autre affection ;
si le risque est élevé, un prélèvement (de liquide amniotique, de villosités choriales ou de sang fœtal) me sera proposé. Seul le résultat du caryotype fœtal permettra de
confirmer ou non l’existence de l’affection. Les risques, les contraintes et les éventuelles conséquences de chaque technique de prélèvement me seront expliqués.
Je Consens à la réalisation du dosage des marqueurs sériques maternels.
Le dosage des marqueurs sériques maternels sera effectué dans un laboratoire de biologie médicale autorisé par l’agence régionale de santé à les pratiquer.
L’original du présent document est conservé dans mon dossier médical.
Une copie de ce document m’est remise ainsi qu’au praticien devant effectuer les dosages biologiques et, le cas échéant, le calcul de risque.
Le laboratoire de biologie médicale dans lequel exerce le praticien ayant effectué les dosages et, le cas échéant, le calcul de risque conserve ce document
dans les mêmes conditions que le compte rendu de l’examen.
Signature du praticien
Signature de la patiente