ESTIMATION DU RISQUE ESTIMATION DU RISQUE DE TRISOMIE

PARTIE DESTINEE AU LABORATOIRE AGREE
ESTIMATION DU RISQUE DE TRISOMIE 21 FŒTALE
par l’étude des marqueurs sériques maternels – 1er et 2ème trimestre
LABORATOIRE ORIADE NOVIALE ORIAPOLE - Secrétariat : Tel 04 38 37 25 08 - Fax 04 38 37 25 09
MEDECIN PRESCRIPTEUR
Cachet du prescripteur
PRESCRIPTION
1er trimestre - risque combiné
Réservé Laboratoire ORIADE NOVIALE
Etiquette code barre
(prélèvement entre 11s + 0j et 13s + 6j)
2ème trimestre sans clarté nucale
(prélèvement entre 14s + 0j et 17s + 6j)
2ème trimestre avec clarté nucale risque séquentiel intégré
(prélèvement entre 14s + 0j et 17s + 6j)
Prélèvement à réaliser entre le
13 13 / 13 13 / 13 13
et le
13 13 / 13 13 / 13 13
Joindre une prescription Dosages des Marqueurs sériques de la T21.
Prélèvement réalisé le : 13 13
ATTESTATION
ATTESTATION DE CONSULTATION
ET CONSENTEMENT ECLAIRE
DE LA FEMME ENCEINTE
Information et consentement de la femme enceinte à
la réalisation des examens de biochimie portant sur les
marqueurs sériques maternels mentionnés au 1° du I
de l'article R.2131-1 du code de la santé publique.
Je soussignée (nom et prénom de la patiente)
/ 13 13 / 13 13
.................................................................................................
PATIENTE
atteste avoir reçu, du médecin ou de la sagesage-femme
Nom : ..........................................................................................................................................................................
Prénom : .....................................................................................................................................................................
Nom de naissance : .................................................................................................................................................
Adresse : ....................................................................................................................................................................
CP : .................................................. Ville : ............................................................................................................
Tél : ........................................................................ Date de naissance : 13 13 / 13 13 / 13 13
ECHOGRAPHISTE
Nom : ......................................................................................
Prénom : ..................................................................................
N° RPN : 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13
Etiquette
Echographiste
DONNEES NECESSAIRES
NECESSAIRES AU CALCUL DU RISQUE
Date de l’échographie (11s + 0j à 13s + 6j) :
13 13 / 13 13 / 13 13
Date de début de grossesse déterminée par l’échographe :
13 13 / 13 13 / 13 13
ou à défaut, date des dernières règles :
13 13 / 13 13 / 13 13
monofoetale
gémellaire (uniquement si ≥ 14 SA + 0 jour)
Clarté nucale :
13,1313
mm
LCC : 1313,1313 mm (doit être entre 45 et 84 mm)
Clarté nucale (J2) :
13,1313
mm
LCC (J2) : 1313,1313 mm
monochoriale bichoriale
FIV – ICSI
TEC [Date de la ponction : 13 13 / 13 13 / 13 13]
Jumeau évanescent [Perte fœtale à : 13 13 SA]
Don d’ovocyte [Age de la donneuse : 13 13 ans]
Autres : ................................................................................................................................................................
Renseignement concernant personnellement la patiente
et intervenant dans le risque
Poids de la patiente : 13 13 13,13 kg
Fumeuse ?
Oui Non
Diabète insulino-dépendant ?
Oui Non
Grossesse antérieure avec trisomie 21 ? Oui Non
Insuffisance rénale chronique ?
Oui Non
Origine
Europe / Afrique du nord
géographique Afrique sub-saharienne / Antilles
Asie
Autres : ....................................................
LABORATOIRE TRANSMETTEUR
Cachet du laboratoire
« Les informations recueillies font l'objet d'un traitement informatique destiné au dépistage du risque de Trisomie 21. Les destinataires des données sont : le laboratoire, la société SBP (logiciel
SSDW6), le prescripteur et l'échographiste. Notre fichier a été déclaré à la CNIL sous le numéro : 1536993v0. Conformément à la loi «informatique et libertés » du 6 janvier 1978 modifiée en 2004,
vous bénéficiez d'un droit d'accès et de rectification aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant à notre laboratoire».
(rayer la mention inutile) : ..........................................................
Au cours d’une consultation médicale en date
du 13 13 / 13 13 / 13 13 :
Des informations sur l'examen des marqueurs
sériques maternels dont je souhaite bénéficier :
Cet examen permet d'évaluer le risque que l'enfant
à naître soit atteint d'une maladie d'une particulière
gravité, notamment la trisomie 21.
Une prise de sang est réalisée au cours d'une
période précise de la grossesse.
Un calcul de risque de trisomie 21 est effectué ; il
prend notamment en compte les données de
l'échographie prénatale du premier trimestre, lorsque
ces résultats sont disponibles et que les mesures
échographiques sont estimées fiables.
Le résultat est toujours exprimé en risque pour
l'enfant à naître d'être atteint de la maladie. Ce risque
ne permet pas à lui seul d'en établir le diagnostic.
Le résultat du calcul de risque me sera rendu et
expliqué par le médecin prescripteur ou un autre
praticien ayant l'expérience du dépistage prénatal.
Si le risque est faible, il n'écarte pas complètement
la possibilité pour le foetus d'être atteint de trisomie
21 ou d'une autre affection.
Si le risque est élevé, un prélèvement (de liquide
amniotique, de villosités choriales ou de sang foetal)
me sera proposé. Seul le résultat du caryotype foetal
permettra de confirmer ou non l'existence de
l'affection. Les risques, les contraintes et les éventuelles
conséquences de chaque technique de prélèvement
me seront expliqués.
Je consens à la réalisation du dosage des
marqueurs sériques maternels.
maternels.
Le dosage des marqueurs sériques maternels sera
effectué dans un laboratoire de biologie médicale
autorisé par I' Agence Régionale de Santé à les
pratiquer.
L'original du présent document est conservé dans mon
dossier médical.
Une copie de ce document m'est remise ainsi qu'au
praticien devant effectuer les dosages biologiques et,
le cas échéant, le calcul de risque.
Le laboratoire de biologie médicale dans lequel
exerce le praticien ayant effectué les dosages et, le
cas échéant, le calcul de risque conserve ce
document dans les mêmes conditions que le compte
rendu de l'examen.
Date : ....................................................................................
Signature du médecin ou de la sage-femme
Signature de la patiente
DOC-067-LBM v5
PARTIE A CONSERVER PAR LE MEDECIN PRESCRIPTEUR
ATTESTATION DE CONSULTATION ET CONSENTEMENT ECLAIRE
Information et consentement de la femme enceinte à la réalisation des examens de biochimie portant sur les marqueurs sériques maternels
mentionnés au 1° du 1 de l'article R.2131R.2131-1 du code de la santé publique.
Je soussignée (nom et prénom de la patiente) ................................................................................................................................................................................
atteste avoir reçu,
reçu, du médecin ou de la sagesage-femme (rayer la mention inutile) : ...................................................................................................
Au cours d’une consultation médicale en date du : 13 13
/ 13 13 / 13 13
Des informations sur l'examen des marqueurs sériques maternels dont je souhaite bénéficier
bénéficier :
Cet examen permet d'évaluer le risque que l'enfant à naître soit atteint d'une maladie d'une particulière gravité, notamment la trisomie 21.
Une prise de sang est réalisée au cours d'une période précise de la grossesse.
Un calcul de risque de trisomie 21 est effectué ; il prend notamment en compte les données de l'échographie prénatale du premier trimestre, lorsque ces
résultats sont disponibles et que les mesures échographiques sont estimées fiables.
Le résultat est toujours exprimé en risque pour l'enfant à naître d'être atteint de la maladie. Ce risque ne permet pas à lui seul d'en établir le diagnostic.
Le résultat du calcul de risque me sera rendu et expliqué par le médecin prescripteur ou un autre praticien ayant l'expérience du dépistage prénatal.
Si le risque est faible, il n'écarte pas complètement la possibilité pour le foetus d'être atteint de trisomie 21 ou d'une autre affection.
Si le risque est élevé, un prélèvement (de liquide amniotique, de villosités choriales ou de sang foetal) me sera proposé. Seul le résultat du caryotype foetal
permettra de confirmer ou non l'existence de l'affection. Les risques, les contraintes et les éventuelles conséquences de chaque technique de prélèvement me
seront expliqués.
Je consens à la réalisation du dosage des marqueurs sériques maternels.
Le dosage des marqueurs sériques maternels sera effectué dans un laboratoire de biologie médicale autorisé par I' Agence Régionale de Santé à les pratiquer.
L'original du présent document est conservé dans mon dossier médical.
Une copie de ce document m'est remise ainsi qu'au praticien devant effectuer les dosages biologiques et, le cas échéant, le calcul de risque.
Le laboratoire de biologie médicale dans lequel exerce le praticien ayant effectué les dosages et, le cas échéant, le calcul de risque conserve ce document dans les
mêmes conditions que le compte rendu de l'examen.
Date : .....................................................................................
Signature du médecin ou de la sage-femme
Signature de la patiente
PARTIE A CONSERVER PAR LA PATIENTE
ATTESTATION DE CONSULTATION ET CONSENTEMENT
CONSENTEMENT ECLAIRE
marqueurs
Information et consentement de la femme enceinte à la réalisation des examens de biochimie portant sur les marqueu
rs sériques maternels
R.2131--1 du code de la santé publique.
mentionnés au 1° du 1 de l'article R.2131
Je soussignée (nom et prénom de la patiente) ................................................................................................................................................................................
atteste avoir reçu, du médecin ou de la sagesage-femme (rayer la mention inutile) : ...................................................................................................
Au cours d’une consultation médicale en date du : 13 13
/ 13 13 / 13 13
Des informations sur l'examen des marqueurs sériques maternels dont je souhaite bénéficier :
Cet examen permet d'évaluer le risque que l'enfant à naître soit atteint d'une maladie d'une particulière gravité, notamment la trisomie 21.
Une prise de sang est réalisée au cours d'une période précise de la grossesse.
Un calcul de risque de trisomie 21 est effectué ; il prend notamment en compte les données de l'échographie prénatale du premier trimestre, lorsque ces
résultats sont disponibles et que les mesures échographiques sont estimées fiables.
Le résultat est toujours exprimé en risque pour l'enfant à naître d'être atteint de la maladie. Ce risque ne permet pas à lui seul d'en établir le diagnostic.
Le résultat du calcul de risque me sera rendu et expliqué par le médecin prescripteur ou un autre praticien ayant l'expérience du dépistage prénatal.
Si le risque est faible, il n'écarte pas complètement la possibilité pour le foetus d'être atteint de trisomie 21 ou d'une autre affection.
Si le risque est élevé, un prélèvement (de liquide amniotique, de villosités choriales ou de sang foetal) me sera proposé. Seul le résultat du caryotype foetal
permettra de confirmer ou non l'existence de l'affection. Les risques, les contraintes et les éventuelles conséquences de chaque technique de prélèvement me
seront expliqués.
Je consens à la réalisation du dosage des marqueurs sériques maternels.
Le dosage des marqueurs sériques maternels sera effectué dans un laboratoire de biologie médicale autorisé par I' Agence Régionale de Santé à les pratiquer.
L'original du présent document est conservé dans mon dossier médical.
Une copie de ce document m'est remise ainsi qu'au praticien devant effectuer les dosages biologiques et, le cas échéant, le calcul de risque.
Le laboratoire de biologie médicale dans lequel exerce le praticien ayant effectué les dosages et, le cas échéant, le calcul de risque conserve ce document dans les
mêmes conditions que le compte rendu de l'examen.
Date : .....................................................................................
Signature du médecin ou de la sage-femme
Signature de la patiente
DOC-067-LBM v5