QUESTIONNAIRE Maritime/Transport

QUESTIONNAIRE
Maritime/Transport
STOCK & TRANSIT
CACHET COURTIER
Affaire Nouvelle
Remplacement du contrat n° : ......................................................
Effet du : __/__/____
Echéance : __/__ (JJ/MM)
COURTIER
Nom du cabinet :
Code AMLIN :
Email :
Téléphone :
N° ORIAS :
Etes-vous tenant de cette affaire ?
Oui
Non
Si oui, depuis combien de temps ? ....................................................
I.
DENOMINATION DU PROPOSANT
Raison Sociale ...........................………………………………………………………...............................................
Adresse : ................................................................................................................................................................
Code Postal : ............................. Localité : ............................................................................................................
Numéro RCS : ............................................................. Activité : ............................................................................
Date de création : ........................................................ Echéance exercice social : ...............................................
Date d’effet souhaitée : ..............................................
II.
MARCHANDISES TRANSPORTEES
CHIFFRE D'AFFAIRES
NATURE DES MARCHANDISES
III.
(par nature de marchandises)
ACHATS DE MARCHANDISES
PAYS DE
PROVENANCE
NATURE DES
MARCHANDISES
CAPITAL MAXIMUM PAR EXPEDITION :
EMBALLAGE
MODE DE
TRANSPORT
MONTANT ANNUEL
D'ACHATS
(par pays de provenance)
CAPITAL MAXIMUM PAR CONTENEUR :
(le cas échéant)
Pièces à joindre S. V. P. :
Compte de Résultat du dernier exercice clos (feuillets 3 & 4 de la liasse fiscale)
Plaquette de présentation commerciale ou photographie des bâtiments
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IV.
STOCKS
ENTREPOT PRINCIPAL
ADRESSE :
NATURE DES BATIMENTS
SITUATION – ENVIRONNEMENT :
CET ENTREPOT EST GERE PAR :
.........................................................................................................
Vous-même 
.........................................................................................................
Un entrepositaire 
.........................................................................................................
PROTECTIONS MECANIQUES
SYSTEME D'ALARME
Incendie :
.........................................................................................................
Détection de fumées
 OUI  NON
Détection d'intrusion
 OUI  NON
.........................................................................................................
Télésurveillance
 OUI  NON
Vol :
Ligne auto-surveillée
 OUI  NON
.........................................................................................................
.........................................................................................................
.........................................................................................................
.........................................................................................................
DUREE MOYENNE DE ROTATION DES STOCKS :........................................................................................
.............................................................................................................................................................................
NATURE DES MARCHANDISES
NOM ET ADRESSE
CAPITAUX A ASSURER
CAPITAUX A ASSURER
SOUSTRAITANT
1
OPERATIONS EFFECTUEES PAR LE
SOUS-TRAITANT
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PROTECTIONS DES LOCAUX
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NOM ET ADRESSE
CAPITAUX A ASSURER
SOUSTRAITANT
2
OPERATIONS EFFECTUEES PAR LE
SOUS-TRAITANT
V.
PROTECTIONS DES LOCAUX
S. A. V. - ENTRETIEN / REPARATIONS
ADRESSE(S) DES LOCAUX
CAPITAUX A ASSURER
ESTIMATION DU MONTANT ANNUEL DES BIENS CONFIES POUR ENTRETIEN / REPARATIONS :
VI.
VENTES DE MARCHANDISES
PAYS DE
DESTINATION
EMBALLAGE
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MODE DE
TRANSPORT
CHIFFRE
D'AFFAIRES
(HT)
(par pays de
destination)
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CAPITAL MAXIMUM
PAR EXPEDITION :
CAPITAL MAX. PAR PAQUET
POSTE COLIS
MARGE BRUTE MOYENNE
REPARTITION DU CHIFFRE D'AFFAIRES
Sur livraisons confiées à des Transporteurs
professionnels
VII.
ATTACHES COMMERCIAUX
NATURE DES OBJETS
ZONES DE
CIRCULATION
VIII.
Sur livraisons effectuées par vos propres moyens
DISPOSITIF DE PROTECTION DES VEHICULES
NOMBRE DE COMMERCIAUX
CAPITAL A ASSURER PAR VEHICULE
EXPOSITIONS
DANS QUELS PAYS EXPOSEZ-VOUS VOS
MARCHANDISES ?
VALEUR MOYENNE PAR EXPOSITION
NOMBRE D'EXPOSITIONS PAR AN
VALEUR MAXIMUM PAR EXPOSITION
ETES-VOUS AMENES A ORGANISER DES OPERATIONS PROMOTIONNELLES ?
(SPONSORING OU EQUIVALENT)
 OUI  NON
SI OUI, VEUILLEZ DETAILLER :
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IX.
ANTECEDENTS DES RISQUES
1. TRANSPORTS (achats / ventes)
NOMBRE ET NATURE DES SINISTRES SUBIS AU COURS
DES TROIS DERNIERES ANNEES
(faire clairement apparaître ceux de particulière importance)
MONTANT TOTAL DES SINISTRES
REGLES
EN SUSPENS
Exercice en cours
Exercice n-1
Exercice n-2
2. STOCKAGE
NOMBRE ET NATURE DES SINISTRES SUBIS AU COURS
DES TROIS DERNIERES ANNEES
(faire clairement apparaître ceux de particulière importance)
MONTANT TOTAL DES SINISTRES
REGLES
EN SUSPENS
Exercice en cours
Exercice n-1
Exercice n-2
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3. ATTACHES COMMERCIAUX ET EXPOSITIONS
NOMBRE ET NATURE DES SINISTRES SUBIS AU COURS
DES TROIS DERNIERES ANNEES
(faire clairement apparaître ceux de particulière importance)
MONTANT TOTAL DES SINISTRES
REGLES
EN SUSPENS
Exercice en cours
Exercice n-1
Exercice n-2
Le proposant a-t ’il fait l’objet d’une résiliation au cours des 3 dernières années ?
 Pas de résiliation
 Résiliation à l’amiable
 Résiliation pour sinistre
ARTICLE L 112-2 DU CODE DES ASSURANCES : AVANT LA SOUSCRIPTION DU CONTRAT, LA PROPOSITION D'ASSURANCE
N'ENGAGE NI L'ASSURE, NI L'ASSUREUR.
Le Proposant déclare avoir répondu en toute sincérité aux questions de la présente proposition qui servira de base au contrat
qu'il désire souscrire, et ce sous peine des sanctions prévues par les Articles L 113-8 et L 113-9 du Code des Assurances.
Le Proposant peut demander aux Assureurs communication et rectification de toute information le concernant qui figurerait sur
tout fichier à usage de ceux-ci, de leurs Mandataires, des Réassureurs et des Organismes Professionnels.
Fait à ..................................................................
Le ........................................................... ...........
Signature et cachet du Proposant (OBLIGATOIRE)
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