QUESTIONNAIRE Maritime/Transport

QUESTIONNAIRE
Maritime/Transport
RESPONSABILITE CIVILE
OPERATEURS DE TRANSPORT
CACHET COURTIER
Affaire Nouvelle
Remplacement du contrat n° : ......................................................
Effet du : __/__/____
Echéance : __/__ (JJ/MM)
COURTIER
Nom du cabinet :
Code AMLIN :
Email :
Téléphone :
N° ORIAS :
Etes-vous tenant de cette affaire ?
Oui
Non
Si oui, depuis combien de temps ? ....................................................
I.
DENOMINATION DU PROPOSANT
Raison Sociale ...........................………………………………………………………................................................
Adresse : .................................................................................................................................................................
Code Postal : ............................. Localité : ...........................................................................................................
Numéro RCS : .............................................................Date de création : ..............................................................
Date d’effet souhaitée : .............................................. Effectif des chauffeurs : .....................................................
NATURE DES MARCHANDISES
TRANSPORTS SPECIALISES
 Primeurs - Denrées périssables
 Transports sous Température Dirigée
 Liquides en citernes
 Masses indivisibles / Transports exceptionnels
 Autres :
TYPES DE TRANSPORTS
 TRANSPORTS NATIONAUX
 Marchandises Ordinaires
(contrat-type général)
 Messageries – Groupage
GARANTIES SOLLICITEES
 ACCIDENTS
CARACTERISES
 DECLARATION
DOUANIERE
 AUTRES :
 TRANSPORTS INTERNATIONAUX
Pays desservis :
 TOUS RISQUES
y compris VOL selon
Clause Syndicale
 CONTRAT TIERS
CHARGEUR
CAPITAUX MAXIMUM A COUVRIR
 TRAFIC NATIONAL :
 TRAFIC INTERNATIONAL :
RCTR_Questionnaire_Maritime/Transport_082013
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CHIFFRE D'AFFAIRES (HT) FACTURE A LA CLIENTELE
Trafic NATIONAL
Trafic INTERNATIONAL
Trafic SPECIALISE
Exercice antérieur n-2
Exercice antérieur n-1
Prévisions exercice en
cours
Pièce à joindre : copie recto/verso d'un document commercial du Proposant indiquant ses limitations
contractuelles de responsabilité.
VENTILATION DU CHIFFRE D’AFFAIRES PAR MODE DE TRANSPORT
 MARITIME :
%
 TERRESTRE :
%
 AERIEN :
%
LISTE DES VEHICULES
MARQUE
CARROSSERIE ET
CHARGE UTILE
ZONE DE
CIRCULATION
IMMATRICULATION
CAPITAUX A
ASSURER
DESCRIPTION DES DISPOSITIFS ANTI-VOL DES VEHICULES :
SI COMMISSIONNAIRE DE TRANSPORTS, PRINCIPAUX AFFRETES :
RCTR_Questionnaire_Maritime/Transport_082013
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ACTIVITES ANNEXES
Exercez-vous, de cas en cas, l'activité de COMMISSIONNAIRE DE TRANSPORTS ?  OUI
Si
OUI :
NATURE DES
MARCHANDISES
PAYS DESSERVIS
CAPITAUX A
COUVRIR
 NON
CHIFFRE
D'AFFAIRES
COMMISSIONNAIRE
NOTA : ACTIVITES ANNEXES FORMELLEMENT EXCLUES :
- DEMENAGEUR - TRACTIONNAIRE - MANUTENTIONNAIRE
- LOUEUR DE VEHICULES
- TRANSPORT D'OBJETS D'ART
ANTECEDENTS DU RISQUE
(3 précédents exercices)
NOMBRE ET NATURE DES SINISTRES SUBIS AU COURS
DES TROIS DERNIERES ANNEES
(faire clairement apparaître ceux de particulière
importance)
MONTANT TOTAL DES SINISTRES
REGLES
EN SUSPENS
Exercice en cours
Exercice n-1
Exercice n-2
COORDONNEES DU DERNIER ASSUREUR :......................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
Le proposant a-t ’il fait l’objet d’une résiliation au cours des 3 derniers exercices ?




Pas de résiliation
Résiliation à l’amiable
Mise en revalorisation
Résiliation pour sinistre
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ARTICLE L 112-2 DU CODE DES ASSURANCES : AVANT LA SOUSCRIPTION DU CONTRAT, LA
PROPOSITION D'ASSURANCE N'ENGAGE NI L'ASSURE, NI L'ASSUREUR.
Le Proposant déclare avoir répondu en toute sincérité aux questions de la présente proposition qui
servira de base au contrat qu'il désire souscrire, et ce sous peine des sanctions prévues par les
Articles L 113-8 et L 113-9 du Code des Assurances.
Le Proposant peut demander aux Assureurs communication et rectification de toute information le
concernant qui figurerait sur tout fichier à usage de ceux-ci, de leurs Mandataires, des Réassureurs et
des Organismes Professionnels.
Fait à ..................................................................
Le ........................................................... ...........
Signature et cachet du Proposant (OBLIGATOIRE)
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