Objectifs de prévention et de prise en charge neuro

Objectifs de prévention et de prise
en charge orthopédiques,
indications des appareillages chez
l’enfant porteur d’un polyhandicap.
04/06/09 AMPAN-AFA.
Dr Chantal Tessiot Angers.
Classiquement, l’appareillage est à visée:
-fonctionnelle,
ou
-orthopédique.
Dans le contexte du polyhandicap, des objectifs très variés s’ajoutent:
-médicaux (respiratoire, digestif, cutanéo-trophique…),
-de confort,
-d’éveil ou relationnel,
-de support de base sensori-tonique.
Cahier des charges, définition de priorités qui ne sont
pas toujours orthopédiques ou fonctionnelles…
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Examen neuromoteur
(Bérard 2008)
1.
2.
3.
Examen au repos, lors d’activités spontanées et
dirigées.
Examen neurologique analytique.
Examen orthopédique.
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1. Examen au repos, lors d’activités
spontanées ou dirigées
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Attitudes préférentielles ou obligatoires, en
décubitus dorsal:
Attitude des membres inférieurs (Hodgkinson
2001).
Équilibre du bassin.
Position de la tête, plagiocéphalie, rachis
cervical et thoraco-lombaire.
Attitude vicieuse des pieds.
Attitude des membres supérieurs.
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1. Examen au repos, lors d’activités
spontanées ou dirigées
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Attitudes préférentielles ou obligatoires en
décubitus.
Tonus musculaire au repos, facteur B.
Réaction à un stimulus, facteur E.
Postures et motricité spontanée:
redressement, tenue de tête, équilibre du tronc,
déplacements au sol .
Examen lors d’activités dirigées: fonctions antigravitaires, évaluation du potentiel moteur.
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2. Examen neurologique analytique
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Spasticité.
Dyskinésie, mouvements involontaires:
-rigidité extrapyramidale diffuse en flexion et en extension;
parfois hypotonie axiale majeure ou posture en hyperextension
-mouvements rapides, choréïques
-mouvements lents, athétosiques (ictère nucléaire)
-dyskinésie faite de postures anormales, dystonie; co-contractions
responsables de postures extrêmes, grimaces, torticolis…
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Persistance de réflexes archaïques, surtout
RTAC.
Commande musculaire sélective.
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3.Examen orthopédique
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Mesures des amplitudes articulaires passives des
membres.
Recherche de rétractions musculotendineuses,
d’asymétries.
Examen du rachis.
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Anomalies primaires, responsables de
déséquilibre musculaire.
Anomalies secondaires: rétractions ou
distensions musculotendineuses, déformations osseuses
ou articulaires.
Objectif de la prise en charge orthopédique: lutte
contre les anomalies secondaires... préjudiciables.
Moyens: traitements médicamenteux, kinésithérapie,
appareillage, chirurgie tendineuse ou osseuse.
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Principe de l’appareillage de posture
=
Limiter les anomalies secondaires
par le maintien des muscles en position longue ou
par le maintien des articulations en position
neutre.
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Les hanches
„
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L’excentration de hanche est une des
principales complications
orthopédiques chez l’enfant avec
paralysie cérébrale.
L’hyperactivité et/ou la rétraction des
adducteurs + la faiblesse du gluteus
medius
→ vecteur-force amène la tête du
fémur en haut, en dehors et en arrière
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Les hanches
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Étude d’I. Hodgkinson(2002), population de 234 adultes IMC
non marchants,
-facteurs de douleur: -excentration de hanche
-antécédents de chirurgie osseuse (hanche
dl =hanche la mieux centrée)
-faible poids
-difficulté de station assise associée à:
-la douleur
-la luxation de hanche
-au poly-handicap
-difficulté de nursing: -si défaut d’abduction et mais non liée significativement à
l’excentration
-escarre: -si pas de possibilité de retournement autonome
-non lié significativement à l’excentration
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Les hanches
Cliniquement:
-limitation d’abduction, apparition d’asymétrie.
-attitude en coup de vent des membres inférieurs.
-bassin oblique.
ƒ Objectifs de la prise en charge:
-lutte contre la douleur.
-conservation de la position assise.
-réalisation des soins de nursing.
-prévention des fractures?.
-prévention des escarres.
ƒ
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Les hanches
Conception de l’attelle thoraco-pelvi-pédieuse:
positionnement de décubitus en position corrigée, confortable.
-En premier: bassin symétrique,
-Puis, abduction maximale de hanches, sans emmener le bassin
-Flexion de hanches d’environ 20°
-Rotation de hanches neutre
-Genoux en flexion d’environ 20°
-Pieds maintenus, au moins dans un premier temps
-Hauteur sous-axillaire de maintien du tronc variable selon les bras
de levier si le bassin est oblique ou si on cherche à maintenir le
rachis.
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A. 7 ans
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A. 7ans
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B. 13 ans
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B. 13ans
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C. 16 ans
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D. 6ans
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D. 6ans
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Les hanches
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Cas particulier de l’attitude en batracien:
-Souvent associée à une hypotonie axiale importante.
-Parfois spasticité des fessiers.
-Rétraction des abducteurs de hanches, du tensor fascia latae.
-Parfois secondaire à un geste sur les adducteurs.
→ Risque de luxation antérieure des têtes fémorales, qui
sont perçues en avant sous la peau.
→ Objectif: maintien des hanches en position
d’Add.+RI+Flexion.
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E. 5ans
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F. 4ans
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Rachis
Scoliose:
-66% de scoliose dans une population de PC non-marchants de plus de 15 ans
-évolutive même après maturité osseuse
-traitement chirurgical: toujours envisager précocement, permet le traitement du
bassin oblique et de la scoliose
ƒ
-objectif de l’appareillage par corset de tronc: freiner l’évolution de la scoliose,
arriver à la date de la chirurgie avec une courbure la plus modérée et la plus
souple possible
-types de corsets: corset thermo-formable TLSO, corset garchois (mentonnière
difficile à accepter), corset bi-valves, port nocturne
Attitude scoliotique:
-maintien par attelle de nuit
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Rachis
Cyphose par hypotonie axiale:
-installation assise adaptée
ƒ
Bassin oblique:
-dans les trois plans: frontal, sagittal (anté et rétroversion du bassin), horizontal
(rotation du bassin comme une vertèbre)
De cause haute si le bassin est inclus dans la scoliose; de cause basse si les MI
sont en coup de vent
Coup de vent → bassin oblique → luxation→ scoliose
ƒ
ƒ
Rotation et inclinaison asymétriques du rachis cervical, plagiocéphalie;
attitude préférentielle puis enraidissement
→ positionnement de la tête par coussin adapté de décubitus et adaptation de
têtière dans le siège moulé
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G. 14 ans
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H. 6 ans
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H. 6 ans
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I. 7 ans
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Les pieds
Attitude réductible puis déformation .
ƒ Arrière pied le plus souvent en équin, avec varus ou valgus.
ƒ Attention à la malposition du médio pied ou de l’avant pied par
compensation, en cas d’équin non réductible. Souvent,
effondrement de la voûte plantaire et abduction de l’avant pied.
ƒ Importance du chaussage par CHUP et surtout par des
chaussures orthopédiques: compensation de l’équin, et de
l’inversion de l’avant pied.
ƒ Attelle de posture proposée pour l’enfant jeune, mais vite
difficile à tolérer.
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Les membres supérieurs
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Luxation antérieure réductible de la tête
humérale.
Coude poignet et main: déformations très
fréquentes.
Objectifs de l’appareillage: selon les possibilités
fonctionnelles, difficultés d’hygiène…
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La verticalisation
Intérêts orthopédiques et généraux.
„ Toujours envisagée, à partir de 2 ans environ.
„ Parfois non réalisable ou contre-indiquée (Masson 2004):
-intolérance (douleur…)
-épisodes médicaux intercurrents (épilepsie, encombrement…)
-insuffisance posturale majeure
-hypertonie postérieure majeure surtout si asymétrie
-impossibilité de recentrage des têtes fémorales
-déformations majeures des membres inférieurs
-attitude vicieuse ou asymétrique se majorant
-difficultés de mise en place pratique
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La verticalisation
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J. 13 ans
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Siège moulé
Objectifs: surtout fonctionnels
-maintenir la position assise malgré le défaut de
tonus et d’équilibre du tronc ≠ traitement d’une
scoliose.
-libérer les MS.
-faciliter l’utilisation du regard et la vie
relationnelle.
„
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Siège moulé
Principes:
-maintien du bassin dans les 3 plans: donc parfois respect
d’asymétrie d’abduction de hanches; nécessité sangle, de plot
d’abduction, d’une cuvette ischiatique
-maintien du tronc: hauteur variable; nécessité de sangles, de
plastron, d’ASCAR;
-définir l’inclinaison du socle et l’angle de flexion de hanches
-importance du maintien de l’axe tête-tronc-bassin
-adjonction de têtière, mentonnière, jambières, repose pieds, tablette
„ Nombreuses difficultés:
hypertonie postérieure, dystonie, spasticité → recherche d’une
position d’inhibition ou réalisation d’un siège actif
„
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Points importants
Examen clinique et radiologique, contexte médical, contexte
global
→ objectifs orthopédiques, fonctionnels
→ adaptation des moyens thérapeutiques
ƒ Nécessité d’expliquer les objectifs orthopédiques et les
traitements proposés
ƒ Nécessité d’évaluation et de surveillance de l’appareillage:
tolérance, efficacité en fonction des objectifs, et absence d’effet
délétère +++
ƒ Attention aux idées reçues: « appareillage=torture » ou
« polyhandicap=attelle de nuit +corset siège+vertic. »
ƒ Intérêt de l’étude prospective d’une cohorte d’enfants avec
handicap moteur lourd.
ƒ
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