note d`orientations strategiques - Clinique Saint

Transcription

Note d’orientations stratégiques
CLINIQUE SAINT NICOLAS
55, allée Charles de Fitte
31300 Toulouse
NOTE D’ORIENTATIONS STRATEGIQUES
2010-2015
Directeur SN
Mr GAUSSERAND
Président de la CME
Dr THOUVENIN
Directeur ST
Mr REYSSEGUIER
Clinique Saint Nicolas – Janvier 2003
Création Janvier 2003 Version 5-année 2010
Page 1/39
INTRODUCTION ................................................................................................................................................ 3
A. BILAN DE L’EXISTANT ............................................................................................................................. 4
I. HISTORIQUE ......................................................................................................................................... 4
II. PRESENTATION................................................................................................................................... 4
III. ACTIVITE REALISEE ........................................................................................................................... 5
IV.DESCRIPTION DE L’ETABLISSEMENT .............................................................................................. 6
B. ETHIQUE ET VALEURS ........................................................................................................................... 9
C. MANAGEMENT ........................................................................................................................................10
I. POLITIQUE MANAGERIALE ............................................................................................................10
II. POLITIQUE DE GESTION FINANCIERE .........................................................................................11
III. POLITIQUE DU SYSTEME D’INFORMATION HOSPITALIER .........................................................12
IV. POLITIQUE SOCIALE.......................................................................................................................13
V. POLITIQUE DE DEVELOPPEMENT DURABLE...............................................................................14
D. PROJET PRISE EN CHARGE DES PATIENTS.......................................................................................15
I. POLITIQUE MEDICALE ....................................................................................................................15
a) PROJET MEDICAL PAR DISCIPLINE ..............................................................................................16
1)
Ophtalmologie ...............................................................................................................................16
2)
Stomatologie .................................................................................................................................17
3)
Chirurgie orl et maxillo faciale .......................................................................................................18
II. POLITIQUE DE SOINS .....................................................................................................................19
III. POLITIQUES TRANSVERSALES .....................................................................................................22
a)
Douleur..........................................................................................................................................22
b)
Infections Associées aux soins......................................................................................................23
c)
Circuit du médicament, produit et prestation .................................................................................24
d)
Nutrition .........................................................................................................................................26
e)
Bientraitance – Maltraitance ..........................................................................................................27
f)
Education Thérapeutique du Patient .............................................................................................28
E. SERVICES SUPPORTS ...........................................................................................................................29
I. POLITIQUE LOGISTIQUE ET HOTELLERIE ...................................................................................29
II. POLITIQUE MEDICO-TECHNIQUE..................................................................................................30
F. PROJET QUALITE ET SECURITE DES SOINS ......................................................................................31
I. HISTORIQUE ....................................................................................................................................31
a)
Démarche d’amélioration de la qualité ..........................................................................................31
b)
Démarche Gestion Des Risques (GDR) ........................................................................................31
c)
Démarches EPP ............................................................................................................................31
II. POLITIQUE D’AMELIORATION DE LA QUALITE ET DE LA SECURITE DES SOINS ....................32
a)
Objectifs de la politique .................................................................................................................33
b)
Thématiques Qualité et sécurité des soins ....................................................................................34
III. MISE EN OEUVRE ...........................................................................................................................34
IV. SUIVI DE LA POLITIQUE QUALITE ET SECURITE DES SOINS ....................................................39
Page 2/39
INTRODUCTION
La mission de la clinique est de prodiguer à chaque patient relevant des spécialités médicales pratiquées dans
l’établissement les meilleurs soins dans le strict respect de la charte de la personne hospitalisée, des droits et des
choix de la personne soignée, de l’éthique, des connaissances et techniques médicales.
Cette mission ne peut être correctement mise en œuvre que par une mise en cohérence des différentes logiques
médicales, économiques et socio-culturelles.
Le projet d’établissement regroupe les orientations stratégiques dans les différents domaines et fixe les priorités.
Le projet d’établissement est vivant et perfectible ; il évoluera au fur et à mesure de la vie de la clinique.
Le projet de la clinique est un projet qui se veut simple, à la taille de l’entreprise, et à la mesure des valeurs
humaines partagées par tous les acteurs.
Historique des modifications
2003 : Rédaction de la note d’orientation stratégique.
2004 : Mise à jour.
2006 : De nouveaux projets y sont rattachés :
- projet qualité et gestion des risques
- projet du système d’information
- projet circuit du médicament
2007 : Mise à jour exhaustive.
2008 : Evolution des orientations stratégiques via le nouveau COM (2007-2011) et les rapports annuels.
2010 : Mise à jour complète de la note d’orientations stratégiques.
Dans la perspective de leur fusion à court terme, les orientations stratégiques des cliniques Saint Nicolas
et Sarrus Teinturiers convergent progressivement, d’où l’existence de projets communs.
Page 3/39
A. BILAN DE L’EXISTANT
I. HISTORIQUE
La clinique Saint Nicolas est une clinique chirurgicale installée au 55 allées Charles de Fitte, dans un immeuble
hospitalier avec la clinique Sarrus Teinturiers depuis 1995.
La clinique Saint Nicolas est une clinique chirurgicale à vocation ophtalmologique, ORL et stomatologie chirurgie
buccale.
La clinique Saint Nicolas est une EURL dont le gérant est le Docteur GAUSSERAND.
En 2003, la clinique Saint Nicolas rachète les parts de la clinique Sarrus Teinturiers.
II. PRESENTATION
Dénomination sociale
EURL clinique Saint Nicolas Saint Cyprien
Statut juridique
EURL
Siège social
55 Allées Charles de Fitte
31300 TOULOUSE
Capital
651000 Euros
N° d’immatriculation au registre
du commerce :
450 818 794
Implantation
Numéro
Rue
Commune
Clinique SAINT NICOLAS
55
Allées Charles De Fitte
31300 Toulouse
Département
Haute-Garonne
Secteur sanitaire
MIDI-PYRENEES - 31 – 01
Numéro d'immatriculation FINESS :
Numéro SIRET :
Code APE :
310780085
45081879400015
851 A
Page 4/39
Autorisations - capacités de l'établissement
L’établissement dispose aujourd’hui des autorisations suivantes dont les caractéristiques sont récapitulées dans
les tableaux ci-après :
Nombre de lits ou
places autorisés
Nombre de lits ou
places installés
CHIRURGIE
35
35
CHIRURGIE
AMBULATOIRE
4
4
III. ACTIVITE REALISEE
Hospitalisation complète (chirurgicale)
Nombre de lits autorisés
Nombre de lits installés
Nombre d’entrées
Nombre de journées d’hospitalisation
Taux d'occupation
DMS
2007
35
35
3895
5864
46%
1.51
2008
35
35
3703
5279
41%
1.43
2009
35
35
2659
3986
31%
1.50
2010
35
35
2504
3252
25%
1.30
Anesthésie ou chirurgie ambulatoire
Nombre de places autorisées
Nombre de places installées
Entrée ambulatoire
Taux d’occupation
2007
4
4
1429
97.8%
2008
4
4
1714
117%
2009
4
4
2959
203%
2010
4
4
3161
216%
Page 5/39
IV.DESCRIPTION DE L’ETABLISSEMENT
IV.1 Le service de chirurgie de la clinique:
-
Il se compose de 35 lits d’hospitalisation et de 4 places de chirurgie et anesthésie ambulatoire.
Ce service s’appuie sur un centre d’exploration et de traitement par laser en ophtalmologie performant,
équipé d’appareils bénéficiant des dernières applications technologiques.
Ce service dispose d’un bloc opératoire, composé de 5 salles aseptiques répondant aux dernières normes.
La stérilisation centrale est mutualisée avec la clinique SARRUS TEINTURIERS depuis fin 2006.
IV.2 L’activité de ce service repose :
-
-
Principalement sur l’ophtalmologie :
- Chirurgie du segment antérieur : cornée – cristallin,
- Chirurgie du segment postérieur : vitrée – rétine,
- Chirurgie de l’occulo-motricité : strabisme
- Chirurgie orbito-palpébrale
- Chirurgie ophtalmo-pédiatrique
Sur l’ORL
Sur la Stomatologie
La clinique SAINT NICOLAS travaille en étroite collaboration avec la clinique SARRUS TEINTURIERS (avec qui
elle partage les mêmes locaux). Ces deux établissements mettent en commun leurs moyens et partagent :
- Une Direction commune
- Un seul service qualité et GDR
- Un service DIM
- Un service RH
- Un service Système d’information qui s’appuie sur un réseau commun
- Un service technique
- Un service biomédical
- Un service DIM
- Le contrôle de gestion
IV.3 Fonctionnement du service
 L’accueil des malades est assuré 24h/24h.
 Numéro spécial pour appel d’urgence interne (tel : 05.61.77.36.77).
 Chaque médecin, quand il n’est pas à la clinique, est d’astreinte à son cabinet ou à son domicile. Il est
joignable par téléphone.
Chaque médecin est responsable de son patient et en assure la surveillance 24h/24h.
Et, en plus, dans chaque spécialité, est assurée une astreinte supplémentaire (Ophtalmologie, ORL,
cardiologues).
 Les anesthésistes sont présents dans la clinique de 7h30 à 20h et organisent une astreinte.
L’anesthésiste prend la garde à son domicile à moins de 10 minutes de la clinique. Il est joignable par
téléphone.
Page 6/39
 Une équipe de 8 cardiologues assure une présence dans la clinique et une astreinte. Ils sont joignables
par téléphone, à leur cabinet ou à leur domicile.
 Deux endocrinologues sont installés dans la clinique.
 Un médecin radiologue est de garde toute la journée, et en astreinte la nuit et le week end. Un
manipulateur radio est en astreinte la nuit et le week end.
 Le biologiste du laboratoire d’astreinte est joignable par téléphone 24h/24h selon le tableau de garde. La
transmission des résultats biologiques et leur facturation est effectuée directement par informatique depuis
2007.
Pour le bloc opératoire :
 Les créneaux opératoires pour chaque salle d’intervention
 Le planning du personnel : infirmiers de bloc – brancardiers ….
 Ce fonctionnement est adapté au besoin du service par la CME et le conseil de bloc et validé par
l’ensemble des acteurs médicaux et para-médicaux.
IV.4 Conventions
Pour assurer le fonctionnement du service de chirurgie, des conventions ont été passées avec des
établissements voisins :
-
o CLINIQUE SARRUS TEINTURIERS
Hémovigilance : mise à disposition de la banque du sang
Hyperthermie maligne : convention de mise à disposition du dantrium
Convention de mise à disposition d’une tri-thérapie en cas d’AES.
Convention pour la chambre mortuaire
Convention pour les Déchets d’Activité de Soins à Risque Infectieux
Convention pour le traitement des Dispositifs Médicaux (stérilisation centrale)
-
o CLINIQUE DU PARC
Réanimation
-
o HOPITAL JOSEPH DUCUING
Urgence
GIE Scanner Saint Cyprien
GIE IRM Saint Cyprien
o M.A.P.A.D Plénitude St Michel : Etablissement d’hébergement pour personnes âgées (EHPAD)
Convention dans le but d’améliorer, par leur complémentarité, la qualité de la prise en charge sanitaire des
personnes qui nécessiteraient un transfert d’une structure à l’autre.
Page 7/39
o Association d’Aide à Domicile aux Personnes Agées et aux Malades (ADPAM)
Association qui propose ses services d'aide à domicile aux personnes âgées, malades, handicapées ainsi qu'aux
actifs.
IV.5.Coopérations avec le secteur associatif :
La clinique favorise l’implication des usagers.
Dès 2007, elle a établit une convention avec l’association « pour le renouveau de la relation soignant soigné
http://www.soignant-soigne.com/
La clinique fait appel à l’association les blouses roses http://www.lesblousesroses.asso.fr/default.asp avec qui elle
a définit une convention.
Orientations futures et objectits :
Préparer la fusion avec la Clinique Sarrus Teinturiers.
Elle continue à renforcer les coopération avec la clinique Sarrus Teinturiers, notamment en renforçant- l’équipe
d’encadrement par le recrutement d’une DSI et d’une adjointe de direction positionnées sur les deux
établissements.
Construire avec la clinique Sarrus-Teinturiers une extension de locaux (8000 m²) avec :
Un service ambulatoire commun aux deux cliniques
Des plateaux de consultation commun aux deux cliniques
Poursuivre le développement de la prise en charge en ambulatoire, conformément aux engagements du
CPOM.
La prise en charge ambulatoire est devenue prépondérante. Elle s’est développée progressivement au cours des
années. Actuellement, elle est majoritaire pour les extractions dentaires et les interventions de la cataracte.
Elle se développera prochainement pour les strabismes.
La clinique SAINT NICOLAS réforme son organisation en faveur de la prise en charge ambulatoire.
Conforter le positionnement comme site de proximité
Renforcer le positionnement de site de référence pour la chirurgie pédiatrique dans le cadre du réseau de
chirurgie pédiatrique
Consolider le positionnement régional pour la chirurgie du strabisme
Page 8/39
B. ETHIQUE ET VALEURS
Politique :
Les valeurs de l’établissement se déclinent en termes d’éthique, d’engagement, de professionnalisme, de
convivialité, d’honnêteté et de confiance.
La politique de la clinique en matière d’éthique vise à promouvoir la réflexion et le questionnement dans la pratique des
professionnels de santé.
La réflexion éthique doit se poser tout au long de la prise en charge.
La question sous entendue par la démarche éthique est : « Comment agir au mieux ? ».
Les axes de réflexions découlent de l’activité de l’établissement. Dans la clinique la greffe de cornée est une activité qui
peut susciter un débat éthique.
Enfin la politique éthique intègre dans ces réflexions les thématiques de santé publique telles que la bientraitance et la
maltraitance.
Au delà des réflexions éthiques concernant des pratiques, l’établissement souhaite renforcer ses valeurs propres.
Objectifs :
-
Impulser et manager une culture éthique au sein de l’établissement.
Sensibiliser l’ensemble des professionnels médicaux et non médicaux.
Favoriser la réflexion pluridisciplinaire.
Définir des valeurs humaines communes et des règles de bonnes pratiques au sein de l’établissement.
Conduire la réflexion autour de la pertinence de la prise en charge.
Mise en œuvre :
Le Comité Ethique commun avec la clinique Sarrus Teinturiers mis en place en 2010 a pour missions d’identifier les
problèmes éthiques, favoriser la réflexion sur le sens du soin dans sa globalité. Il met en cohérence les valeurs et les
pratiques au sein de l’établissement.
Le comité d’éthique émet des avis généraux en matière d’éthique. Ces réflexions touchent plus particulièrement les
problématiques en lien avec les spécificités de l’établissement. Enfin il peut être saisi par différents acteurs.
Cependant la portée des avis rendus par le comité est de nature consultative.
Le Comité d’éthique est en lien avec la CME et la CSOI. Les réflexions produites sont utiles à l’évolution des prises en
charges médicales et soignantes.
L’élaboration d’une charte éthique constitue le cadre de la démarche éthique au sein de la clinique.
Le comité d’éthique peut exploiter différents outils pédagogiques d’animation et de communication (ex : soirées
thématiques…) afin de promouvoir ses réflexions.
Page 9/39
C. MANAGEMENT
I.
POLITIQUE MANAGERIALE
Politique :
La politique managériale de la clinique Saint Nicolas vise à définir une organisation adaptée aux besoins des patients.
Elle définit les responsabilités de chacun dans l’atteinte des objectifs par un pilotage clair et opérationnel. La politique
managériale est un levier d’action de la démarche d’amélioration de la prise en charge du patient.
L’enjeu managérial est d’articuler stratégie, gestion des ressources et activité opérationnelle dans un contexte structurel
et conjoncturel afin de maintenir l’équilibre de la structure.
La politique managériale suit les 5 étapes du management : prévoir, organiser, décider, motiver, évaluer.
Elle est basée sur des actions de communications et d’implications envers tous les acteurs, à tous les niveaux de
l’organisation.
La politique managériale sous-tend toutes les autres politiques. Elle est fortement en lien avec la politique de gestion
financière, les politiques qualités et sécurité des soins, la politique sociale et la politique de développement durable.
Objectifs :
- Adapter l’organisation en fonction des besoins des patients
- Favoriser une prise en charge globale
- Améliorer l’efficience organisationnelle
- Assurer la fédération des professionnels et des parties prenantes à l’atteinte des objectifs
Mise en œuvre :
Prévoir :
La mise en œuvre de la politique managériale ne peut être basée que sur une prévision de l’activité, des besoins et des
contraintes. Il s’agit d’anticiper les évolutions telles que l’activité ambulatoire.
Prévoir c’est aussi savoir s’adapter au contexte externe (territorial, législatif), développer de nouvelles activités comme la
chirurgie pédiatrique et trouver le bon positionnement de l’établissement.
Cette étape de la politique managériale est effectuée par l’équipe de direction, en lien avec la CME.
Organiser :
La mise en œuvre suppose également un diagnostic de la structure en termes de ressources, de culture. La clinique
Saint Nicolas est forte d’une histoire propre qui fédère les acteurs autour d’une culture d’établissement et de qualité des
soins prégnante. Les places et les responsabilités de chacun sont définies. L’organigramme est l’outil de représentation et
de communication du management de la clinique.
Décider :
Le processus de décision managériale est influencé par la structure, la taille, l’activité et la culture de la clinique.
L’équipe de direction est l’organe décisionnel en matière de management.
La communication et le décloisonnement est facilité par un encadrement réduit. Le management participatif se traduit par
une forte sollicitation des acteurs.
Motiver :
La motivation est à la fois le principal objectif et la principale étape du processus managérial. L’adhésion du personnel
et le partage des objectifs sont nécessaires au pilotage de l’établissement, ce qui est mis en œuvre grâce à une politique de
communication claire et active.
La motivation promeut la reconnaissance des actions et la participation de tous. La pérennisation des actions d’implications
et de responsabilisations du personnel assure l’atteinte des objectifs.
Evaluer :
L’évaluation de la politique managériale est réalisée grâce au choix d’indicateurs ciblés, principalement par le
questionnaire de satisfaction du personnel, et recensés dans les tableaux de bords.
L’évaluation de la politique managériale de la clinique Saint Nicolas est perfectible.
Page 10/39
II.
POLITIQUE DE GESTION FINANCIERE
Politique :
La politique de gestion financière vise à pérenniser l’activité de l’établissement. Elle définit les perspectives de
l’établissement dans le cadre des exigences des tutelles et du contexte de maitrise des dépenses.
La recherche d’efficience est un élément sous-jacent de la politique de gestion financière, notamment en établissement
privé à but lucratif.
Le financement de la clinique est basé sur la tarification à l’activité. La médicalisation de l’information a permis de
développer des outils de pilotages medico-économique.
Objectifs :
-
Assurer les équilibres économiques et financiers
Améliorer l’efficience de l’organisation
Atteindre une taille critique
Libérer des marges de manœuvres
Mise en œuvre :
La politique de gestion financière est pilotée par la direction de l’établissement. Elle est orchestrée et suivie par le
contrôleur de gestion. Ce dernier a pour objectif d’améliorer la rentabilité et la dynamique de l’établissement. Il a pour rôle
d’optimiser l’utilisation des ressources et d’élaborer des outils décisionnels de pilotage.
Au sein de l’établissement le contrôleur de gestion occupe également le poste de responsable informatique. Cette double
casquette garanti la cohérence de la gestion de l’établissement.
Le service comptable, le service facturation et le Programme de Médicalisation du Système d’Information (PMSI) appliquent
les règles définies par la politique de gestion financière.
La comptabilité analytique vise plus particulièrement à analyser la répartition des frais de personnel et le coût des
interventions afin d’optimiser les coûts au plus près de l’activité réelle. La plateforme Kalitab donne une vision synthétique
de la comptabilité analytique.
De manière prospective la clinique Saint Nicolas souhaite s’harmoniser avec la clinique Sarrus Teinturiers. L’atteinte de
cet objectif passe par l’ajustement des plans comptables, des contrats avec les prestataires et par la mise en commun du
personnel administratif.
L’activité de l’établissement s’appuie sur le contrat d’objectif et de moyen (COM) signé avec les tutelles. Des
engagements précis sont demandés et précisés grâce à des objectifs quantifiés, en terme de service rendu au patient et de
renforcement de l'efficacité de la gestion.
La politique de gestion financière vise à l’optimisation et la pérennisation des ressources indispensables à la vie de
l’établissement. Pour cela le pilotage de la politique de gestion financière tient compte des contraintes et des objectifs fixés.
Les outils d’analyse de l’activité sont régulièrement suivis et perfectionnés.
Les outils de gestion financière utilisés au sein de l’établissement sont : le reporting, le budget, la comptabilité, les
statistiques et la trésorerie. Le logiciel 3dbase donne une analyse de l’activité mensuelle et annuelle.
L’efficience de ces actions est mesurée par des indicateurs tels que : le fond de roulement net, le taux d’indépendance
financière, le taux de solvabilité générale, les indicateurs de rentabilité, le rendement de la main d’œuvre, la répartition du
chiffre d’affaire…
Ces indicateurs sont traduits et suivis dans les tableaux de bord de performance de l’établissement.
Page 11/39
III.
POLITIQUE DU SYSTEME D’INFORMATION HOSPITALIER
Politique :
La politique du Système d’Information Hospitalier (SIH) vise à rassembler l’ensemble des informations au sein de
l’établissement. Elle définit les règles de circulation et de traitement des informations. Elle organise la sécurisation du SIH
afin d’assurer la confidentialité, l’intégrité et la disponibilité des données, mais aussi la continuité du système.
La politique du SIH participe et accompagne les changements organisationnels afin de gagner en productivité et en qualité
de la prise en charge. Elle est cohérente avec l’ensemble des orientations stratégiques de la clinique. Elle interagit avec le
projet de gestion, le projet médical et le projet de soins.
Le SIH améliore le processus décisionnel et la gestion opérationnelle de l’établissement. Il croise les données (médicales,
soignantes, administratives) de manières réactive. Ainsi il participe à l’amélioration de la prise en charge globale des
patients. Il est réajusté en fonction des changements technologiques, médicaux et gestionnaires.
Au sein de la clinique Saint Nicolas, la politique SIH a conduit à l’élaboration d’un réseau interne de communication.
Celui-ci met en relation les données du dossier patient, la communication institutionnelle, les informations pratiques
(procédures), l’accès contrôlé aux informations extérieures, la facturation et les dossiers administratifs.
Objectifs :
-
Optimiser la circulation de l’information
-
Informatiser le dossier patient
-
Développer les interfaces entre les données
-
Evaluer les performances de l’établissement
-
Faciliter la prise de décision et le travail au quotidien
-
Garantir la sécurisation du système
Mise en œuvre :
La politique de SIH est pilotée par l’administratrice du système d’information, qui occupe également la place de contrôleur
de gestion. L’administratrice du SIH est assistée par un technicien réseau pour la partie informatique.
Le SIH des cliniques Sarrus Teinturiers et Saint Nicolas tend à fusionner. Cette mutualisation garantit une meilleure
organisation et une plus grande réactivité.
L’informatisation du dossier patient passe par l’utilisation d’un logiciel (DOPASYS) permettant de gérer les différentes
informations administratives et soignantes.
La saisie des données est rigoureuse afin d’optimiser le traitement des données par le service de la facturation et du PMSI.
L’informatisation du SIH est essentielle à l’amélioration de la performance. En effet elle permet d’intégrer les informations en
temps réel.
Les améliorations du SIH s’appuient sur les besoins des différents utilisateurs, aux différentes étapes du parcours patient.
Les différentes parties prenantes participent à la construction commune du SIH. Le SIH s’adapte aux évolutions des besoins
de manières constantes.
Le SIH regroupe plusieurs fonctions nécessaires à la gestion des ressources humaines, matérielles, financières et à
l’activité médicale. Il permet de suivre le déploiement d’une démarche et d’en évaluer la pertinence.
L’équipe du SIH procède à des évaluations du SIH sur ces différents pans.
Le SIH rassemble et synthétise l’ensemble des informations dans les tableaux de bord de l’établissement.
Page 12/39
IV.
POLITIQUE SOCIALE
Politique :
La politique sociale encadre l’ensemble des activités relatives à la gestion du personnel, aux relations sociales et aux
conditions de travail.
Elle tend vers la gestion prévisionnelle des emplois et des compétences (GPEC) afin d’optimiser la gestion des ressources
humaines et de fidéliser le personnel.
La politique sociale est à la fois un outil fédérateur de l’ensemble du personnel et un levier d’amélioration. Elle s’inscrit dans
une démarche d’amélioration de la qualité et de bientraitance tant pour les usagers que pour le personnel.
La politique sociale est cohérente avec l’ensemble des orientations stratégiques, particulièrement le développement
durable, le management, la gestion financière, la qualité et la sécurité des soins et les valeurs de l’établissement.
Objectifs :
-
Améliorer l’organisation du travail.
Valoriser la contribution de l’ensemble des parties prenantes.
Promouvoir l’approche pluridisciplinaire et participative, notamment en intégrant le personnel aux démarches qualité et
GDR.
Favoriser l’insertion du personnel.
Promouvoir et améliorer la qualité de vie au travail
Mise en œuvre :
La politique sociale est définie par l’équipe de direction. Elle est mise en œuvre par le personnel d’encadrement et le
service du personnel.
Les actions de gestion du personnel sont assurées de manière pérenne : gestion administrative ; recrutement,
évaluation.
La politique sociale de la clinique Saint Nicolas est particulièrement axée sur un plan de formation riche et consolidé par un
système de formations internes. Ce plan de formation est un levier à l’intégration (formation du nouvel arrivant, livret
d’accueil du nouvel arrivant) et la fidélisation du personnel. Il est régulièrement actualisé afin de proposer des formations
adaptées aux besoins individuels et collectifs.
La politique sociale est soutenue par une politique de communication forte au sein de l’établissement. La direction et
l’encadrement communiquent sur les objectifs de l’établissement, les actions à venir et les résultats obtenus (Journal,
intranet, réunion de service, groupe de travail, instance).
La communication entre professionnels est favorisée au sein de l’établissement, ce qui permet de clarifier les objectifs de
tous dans la recherche de relations « gagnants-gagnants ». Le dialogue social est assuré par les différentes parties
prenantes.
L’amélioration des conditions de travail est soutenue par la politique de développement durable et la politique de
gestion des risques. Elle consiste à mettre en place des actions d’optimisation de la gestion du temps de travail, de
promotion de la qualité de vie au travail, d’adaptation et de sécurisation. La politique sociale met l’accent sur la cohésion
des équipes et les actions de fidélisation du personnel.
La cellule qualité et de gestion des risques assure la mise à jour du document unique des risques professionnels.
La politique sociale vise à mettre en place la démarche de gestion prévisionnelle des emplois et compétences (GPEC).
L’établissement s’engage dans une démarche d’anticipation de l’évolution des ressources humaines. Il suit les savoirs faire
des professionnels et les besoins (qualitatif et quantitatif) de la structure.
La gestion des effectifs est formalisée grâce à l’utilisation d’outils d’analyse quantitatifs des professionnels.
Les outils de gestion, d’évaluation et du système d’information servent à la mise en place de la GPEC.
La gestion des ressources humaines nécessite la mobilisation de plusieurs outils de suivi tels que : le bilan social, le
bilan du taux d’absentéisme, le bilan des formations professionnelles, le bilan des travailleurs handicapés, le tableau de
bord de masse salariale et le suivi du plan de formation.
La mise en place des différentes actions et l’efficience des ces actions de GPEC sont mesurées par des indicateurs.
Ces indicateurs sont traduits et suivis dans les tableaux de bord qualité de l’établissement.
Page 13/39
V.
POLITIQUE DE DEVELOPPEMENT DURABLE
Politique :
De part leur vocation et leur mission de santé publique, les établissements de santé doivent devenir des acteurs
majeurs du Développement Durable (DD).
Ils ont un devoir d’exemplarité et de prévention selon le principe « primum non nocere, deinde curare ».
Le Développement Durable repose à la fois :
- sur un équilibre entre le développement Economique, la protection de l’Environnement et l’équité Sociale.
- sur la prise en compte et la participation des parties prenantes internes et externes, dans une logique de coopération et de
partage.
Le DD a donc une vocation transversale, ainsi ses principes prennent place dans chacun des volets des orientations
stratégiques.
La politique de DD est impulsée par la Direction. Elle est soutenue par la responsable DD de l’établissement.
Elle s’est implicitement déployée au sein des différents services et secteurs d’activité de la clinique, depuis plusieurs
années.
Objectifs :
- Appliquer les principes de la responsabilité sociétale au sein de l’établissement.
- Contribuer à la protection de l’environnement par la mise en place d’un système de management environnemental.
- Réduire les nuisances environnementales que génère l’établissement.
- Fédérer les parties prenantes à la politique «DD», et rechercher des relations « gagnants gagnants ».
- Communication et sensibilisation des professionnels et des parties prenantes.
- Promouvoir les reflexes « éco » auprès des professionnels et managers
Mise en œuvre :
Le DD s’appuie sur la structure et l’organisation qualité et gestion des risques déjà existante (comité de pilotage,
instances internes…)
Le programme d’action « DD » s’appuie sur les résultats du diagnostic DD à blanc (selon le référentiel SD 21000) et sur
l’IDD santé élaboré par le C2DS.
La démarche environnementale est une priorité. La clinique participe depuis décembre 2009 à une opération collective
de management environnemental, accompagnée par l’ARPE, l’ADEME, l’Agence de l’eau Adour Garonne, la DRASS Midi
Pyrénées, le GDRS Midi Pyrénées, la région Midi Pyrénées.
Des groupes de travail élaborent l’état des lieux environnemental et formulent des propositions d’amélioration, qui sont
rassemblées dans le programme d’action. Le comité de pilotage procèdera à sa hiérarchisation et validation de ces actions.
L’aspect sociétal est développé dans le projet social. La qualité de vie au travail est une action priorisée du programme
DD.
L’aspect économique est décliné dans le projet de gestion. Le développement de partenariats innovants avec les
fournisseurs et les autres parties prenantes seront privilégiés.
Les actions menées dans le sens d’une réduction des impacts environnementaux permettront d’aboutir à une prise en
compte de la maîtrise des consommations et des dépenses.
Les différents processus qualité, dont les processus de réalisation, de la clinique (prise en charge patient…) évolueront
avec les principes DD.
Les indicateurs sont traduits et suivis dans les tableaux de bord de l’établissement.
Page 14/39
D. PROJET PRISE EN CHARGE DES PATIENTS
I.
POLITIQUE MEDICALE
Politique :
La politique médicale définit les grandes orientations chirurgicales de l’établissement. Elle favorise la coopération et la
complémentarité des spécialités médicales et chirurgicales internes pour une prise en charge globale et adaptée. Elle
aborde le parcours complet des patients : prévention, dépistage, diagnostic, traitement, évaluation. Enfin, elle met en avant
la coopération externe (réseaux, associations…). La politique médicale est en adéquation avec les différentes évolutions :
techniques, organisationnelles, interventionnelles et scientifiques. Elle est au cœur des orientations stratégiques et plus
particulièrement des politiques suivantes : soins, éthique, gestion des risques, système d’information hospitalier et gestion.
Elle est également en lien avec les politiques transversales, notamment l’évaluation des pratiques professionnelles et la
bientraitance. Le développement de l’hospitalisation en secteur ambulatoire est un objectif majeur de l’établissement.
Objectifs :
-
Développer l’excellence et la complémentarité des spécialités médicales et chirurgicales internes et externes.
-
Développer des réseaux et collaborer avec d’autres structures d’amont et d’aval
-
Répondre aux exigences des tutelles en matière d’offre de soin (SROS, CPOM)
Mise en œuvre :
Le projet médical est commun à l’ensemble des praticiens intervenants au sein de l’établissement. Ces praticiens travaillent
en collaboration, tant à l’intérieur qu’à l’extérieur des pôles de spécialités.
Le projet médical est accompagné par la politique de soins. Le personnel paramédical collabore à la mise en œuvre de la
politique médicale.
L’activité médicale est en lien avec des structures externes (SSR, services complémentaires…). Les services médicotechniques externes (laboratoire, imagerie) contribuent aux différents pans du projet médical.
Enfin la mise en œuvre du projet médical suit les recommandations nationales et améliore ses pratiques par le biais des
EPP.
Le volet chirurgie pédiatrique s’inscrit dans une volonté de médecine de qualité, exercée en toute sécurité.
La clinique prend en charge la charge la chirurgie ophtalmologique pédiatrique.
La chirurgie pédiatrique est un axe fort du projet médical des cliniques et commun aux deux établissements.
La clinique SAINT NICOLAS développe la complémentarité de ses prises en charge avec la clinique Sarrus Teinturiers.
Elles partagent un secteur pédiatrique en commun.
La clinique Saint Nicolas est labellisée depuis le 15 mars 2011 en tant que :
-
Centre de chirurgie pédiatrique de proximité pour les spécialités ORL et stomatologie
-
Centre de chirurgie pédiatrique spécialisée pour la spécialité ophtalmologie
Page 15/39
a) PROJET MEDICAL PAR DISCIPLINE
1) Ophtalmologie
Présentation de l’activité en ophtalmologie
Principalement basée sur la :
- Chirurgie du segment antérieur : cornée – cristallin,
- Chirurgie du segment postérieur : vitrée – rétine,
- Chirurgie de l’occulo-motricité : strabisme,
- Chirurgie orbito-palpébrale
- Chirurgie ophtalmo-pédiatrique
Principaux types de pathologie en ophtalmologie
-
La chirurgie du segment antérieur : cataracte, glaucome, greffe de cornée,
La chirurgie du segment postérieur : décollement de rétine, chirurgie de la macula et chirurgie du vitré,
La chirurgie pédiatrique : cataracte congénitale, malformations congénitales,
La chirurgie réfractive : myopie, astigmatisme et hypermétropie
La chirurgie oculomotrice : strabismes, nystagmus, paralysie oculomotrices à tout âge
Conjoncture (pathologies en recrudescence ou en diminution et évolutions techniques)
Vieillissement de la population.
Liste des praticiens
Chirurgiens
Docteur Frédéric Camuzet Drouot
Docteur Philippe Jeanneau
Docteur Pierre Sagues
Docteur Claude Raynaud
Docteur Dominique Thouvenin
Docteur Jacques Vigne
Docteur Emmanuelle Gontran
Docteur Christian Hirsch-Hoffmann
Docteur Olivier Calvetti
Explorations
Docteur Philippe Rivayrand
Docteur Pierre Sagues
Docteur Christian Hirsch-Hoffmann
Docteur Thierry Gontran
Coopérations
L’activité de greffe de cornée favorise le rapprochement avec le CHU de Toulouse et de Besançon, établissement
banque de tissus. La clinique a finalisé une convention avec ces deux établissements en 2009.
Objectifs et programme d’action
-
-
Développer un pôle d’excellence en ophtalmologie
Développer nos activités chirurgicales et principalement :

la cataracte, le glaucome et l’exploration

la chirurgie vitréo-rétinienne,

la chirurgie ophtalmo-pédiatrique par l’installation de nouveaux moyens

la chirurgie oculomotrice et palpébrale
Augmenter l’activité ambulatoire pour la chirurgie de la cataracte et du strabisme
Adapter les structures d’accueil, l’organisation opératoire et du service pour faciliter la prise en charge ambulatoire
Page 16/39
2) Stomatologie
Présentation de l’activité en stomatologie - Principaux types de pathologie en stomatologie
-
-
La chirurgie des dents incluses : avulsion des dents de sagesse et des inclusions,
La chirurgie des kystes et des tumeurs bénignes des maxillaires, ainsi que des lésions bénignes de la
muqueuse buccale,
La chirurgie pré-prothétique,
La chirurgie pré-implantaire : greffe gingivale et greffe osseuse. Cette activité de fait en collaboration avec
les chirurgiens plasticien et orthopédiste de la clinique Sarrus Teinturiers (même immeuble) pour le
prélèvement de greffons osseux iliaques.
La chirurgie implantaire : pose d'implants
La prise en charge de pathologies intéressant à la fois la sphère buccale et rhinologique en association
avec les chirurgiens O.R.L. de la clinique.
-
La spécialité stomatologie est progressivement supplantée.
Progrès dans la technique de l’implantologie
Demande croissante de la population pour l’implantologie
o Chirurgie stomatologie et implantologie dentaire
 Docteur François DEMAISON
 Docteur Eric GENCE
o Chirurgie orale et implantologie dentaire






Docteur Philippe CAMPAN
Docteur Bruno COURTOIS
Docteur Philippe GANTE
Docteur Gabriel FAUXPOINT
Docteur Arnaud L’HOMME
Docteur Marie-Pierre LABADIE
Développement et renforcement de l’activité chirurgicale prise en charge par la sécurité sociale (recrutement).
Développement du secteur implantologie, car :
- existence de techniques chirurgicales fiables
- obligation de pratiquer cet acte en bloc opératoire (sécurisation de l’intervention), loi de juillet 2005
- demande croissante du public
Développement de nouvelles pratiques chirurgicales améliorant la prise en charge de la douleur post opératoire, en
collaboration avec l’équipe des anesthésistes réanimateurs : Protocole neurolept dédié, répondant à la demande de confort
du patient.
-
Maintenir l’activité ambulatoire pour les extractions dentaires
Développer le lien avec la clinique ST sur cette prise en charge
Page 17/39
3) Chirurgie orl et maxillo faciale
Présentation de l’activité en chirurgie ORL et maxillo faciale
Les praticiens de l'oto-rhino-laryngologie de la clinique Saint-Nicolas offrent une prise en charge médico-chirurgicale des
diverses pathologies de l'oreille, du nez, des sinus, de la gorge et du cou.
Principaux types de pathologie en chirurgie ORL et maxillo faciale
Les équipes médico-chirurgicales sont spécialisées et formées pour la chirurgie O.R.L. de l'adulte et de l'enfant.
Chirurgie des sinus,
Chirurgie esthétique du nez et de la face,
Chirurgie du cou,
Chirurgie de la glande thyroïde,
Chirurgie des glandes salivaires,
Chirurgie des cordes vocales,
Chirurgie de l'oreille ,
Chirurgie O.R.L. pédiatrique.
Miniaturisation et progrès des techniques chirurgicales
Docteur Eli YARDENI
Docteur Bernard LIBES
Docteur François DAHER
-
Mutualisation du matériel avec les praticiens ORL de la clinique SARRUS TEINTURIERS.
Renforcer l’activité ORL à SAINT NICOLAS (recrutement)
Développer les liens avec SARRUS TEINTURIERS.
Page 18/39
II.
POLITIQUE DE SOINS
Politique :
La politique des soins infirmiers fixe la ligne de conduite de l’établissement en matière de qualité, de sécurisation,
d’organisation, d’évaluation et de continuité des soins
La politique des soins est centrée sur le patient . Elle constitue un cadre de référence des processus de soins. Elle structure
le parcours du patient en orchestrant la collaboration des professionnels. Le soin s’organise dans le cadre d’une prise en
charge personnalisée. Une attention particulière est portée à la relation de confiance soignant/ soigné dans un objectif de
bientraitance.
La politique des soins répond aux exigences en termes de sécurité des soins. Elle s’inscrit dans une dynamique
d’amélioration continue et d’efficience de l’organisation dans le respect des prescriptions médicales. La politique des soins
favorise les démarches participatives et transversales. Elle garantit la prise en charge globale du patient tout au long de son
parcours de soins.
Le projet de soins suit la politique stratégique de l’établissement en matière de développement de l’activité. Le projet de
soins est cohérent avec la politique éthique et les valeurs, communes à l’établissement.
Il est en relation constante avec les politiques transversales des soins. Il est fortement en lien avec le projet concernant la
qualité et la sécurité des soins, les EPP, les droits des patients, le dossier patient, le projet social et le projet de
management.
Le projet de soins a pour objectif principal de définir une organisation qui met en œuvre une politique de soins en
adéquation avec les besoins de la population et les moyens existants de l’établissement.
Cette dernière s’articule autour des différents besoins de la population accueillie. Elle tient compte du contexte de
l’établissement dans sa globalité.
Elle soutient les chartes des usagers et le respect des droits. Elle respecte l’usager dans sa singularité, sa dignité, son
intimité. Elle garantit l’accompagnement de tous dans la vie, la maladie et la mort et plus particulièrement pour les
personnes vulnérables.
Le projet de soins est le corollaire du projet médical d’un point de vue du Soins. Il le soutient dans sa mise en œuvre et
se décline conformément aux secteurs d’activité de l’établissement (Ophtalmologie, stomatologie, ORL).
Objectif :
- Optimiser la qualité de la prise en charge continue des patients
- Promouvoir la qualité du management des équipes soignantes
- Promouvoir l’informatisation des activités de soins
- Améliorer l’organisation des soins
- Améliorer l’accueil et la prise en charge des populations particulières (personnes âgées, en situation de handicap, …)
De manière plus générale, le projet de soins vise à favoriser la communication inter et intra service.
1- Optimiser la qualité de la prise en charge continue des patients
Le projet de soin concourt à structurer le parcours du patient de l’accueil à la sortie quelle que soit la filière empruntée : le
secteur ambulatoire, l’hospitalisation de plus de 24 heures.
Le respect de l’intimité et de la dignité et plus généralement des principes énoncés dans la charte de la personne
hospitalisée sont recherchés à tout moment. Ils sont régulièrement rappelés dans les protocoles et au cours des formations
internes.
Différentes démarches sont à poursuivre concernant :
- La prescription pour les médecins, circuit du médicament pour les soignants
- Les transmissions ciblées
Page 19/39
- La sortie des patients
- La prise en charge dans le secteur ambulatoire
Des actions spécifiques et transversales concernent :
- La prise en charge de la personne âgée
- La prévention des troubles nutritionnels et les altérations cutanées
- La lutte contre les infections nosocomiales
- La gestion des risques
- La prise en charge de la douleur
- L’élaboration d’un projet de soin personnalisé et le renforcement de la sectorisation.
- Développer la Bientraitance et les droits du patient
L’évolution du contexte sanitaire et des besoins de la population nous conduisent à développer des structures et des
compétences qui permettront d’informer, de soigner et d’éduquer de façon adaptée et personnalisée la population accueillie.
Pour se faire, le développement de compétences au travers de consultations d’annonce, d’éducation thérapeutique
permettent une prise en charge adaptée des patients.
Les interfaces avec les instances : CLUD, CLAN, CLIN, CRUQ, la gestion des risques… sont nécessaire afin d’assurer le
suivi des patients et d’optimiser la complémentarité des acteurs.
2- Promouvoir la qualité du management des équipes soignantes et développer les compétences des
paramédicaux
La politique de management s’inscrit dans une démarche participative fondée sur l’autonomie, la responsabilisation et la
transdisciplinarité.
La direction des soins se donne pour mission d’assurer la cohérence et la coordination des soins. Elle envisage la
structuration d’une interface avec l’équipe de soins du service d’hospitalisation en ouvrant un poste d’IDE référente. Cette
création de poste s’accompagnera par une formation et par un accompagnement spécifique.
Le contexte règlementaire évolue et nécessite des besoins en formation à identifier et à prendre en compte. Pour cela la
clinique a le projet de poursuivre :
-
Accompagner les projets professionnels
Favoriser l’acquisition d’expertise cliniques grâce à des formations diplômantes, des formations continues
Développer des formations en internes thématiques (prise en charge des personnes âgées, la maltraitance…)
Décliner des plans annuels de formation centrés sur l’évolution des compétences nécessaires au projet de soins et
au projet médical
Aider les professionnels à gérer le stress à faire face à la violence et à développer des relations d’aide.
Le projet de fusion de la clinique Sarrus-Teinturiers et de la clinique Saint-Nicolas nécessite une restructuration de son
équipe d’encadrement. Une Directrice des soins infirmiers et une Adjointe de Direction ont été recrutées.
3- Promouvoir l’informatisation des activités de soins
La démarche d’amélioration continue de la qualité met l’accent sur la traçabilité des soins par la mise en place et
l’optimisation d’outils tels que le dossier patient.
La prise en charge des soins doit être coordonnée. Il est important d’optimiser l’organisation des circuits internes et externes
en insistant sur les interfaces entre acteurs, entre secteurs d’activité, de développer les outils de communication et de
participer à l’informatisation du système d’information lié aux soins.
La consolidation de cette organisation passe par :
- La gestion informatique, en temps réel, du séjour de la personne soignée : mouvement, traçabilité et codification des actes
- L’amélioration de l’évaluation et la traçabilité de l’état du patient lors de son séjour en optimisant le plan de soins
informatisé
- La reproductivité des pratiques grâce à l’élaboration de protocoles et référentiels paramédicaux :
Page 20/39
- La centralisation et la gestion des informations, leur diffusion
- Le déploiement d’un parc informatique dans tous les secteurs en supprimant les dossiers papiers
- La formation des professionnels à l’utilisation du logiciel
4-
Améliorer l’organisation des soins
La prise en charge des soins doit être coordonnée et menée dans le cadre de la pluridisciplinarité. Il est nécessaire
d’optimiser l’organisation des circuits. Dans ce cadre il faut pouvoir :
-
Assurer la traçabilité dans le circuit patient de tous les actes professionnels
Organiser et sécuriser le trajet du patient en optimisant l’identification du patient à toutes les étapes de sa prise en
charge
Travailler sur l’organisation des services pour être au plus près de l’activité
Le développement de la chirurgie ambulatoire est un enjeu national. Elle constitue un levier majeur d’amélioration et de
structuration de l’offre de soins. Elle s’inscrit dans les enjeux organisationnels des SROS-PRS en tant qu’alternative à
l’hospitalisation complète.
Pratique centrée sur le patient, la chirurgie ambulatoire représente un véritable saut qualitatif de la prise en charge. Son
bénéfice n’est plus à démontrer ; d’abord pour le patient mais aussi en termes de qualité des soins, d’efficience de
l’organisation et des ressources des plateaux techniques de chirurgie ainsi que la satisfaction des personnels. Les
interventions réalisées en ambulatoire sont en constante augmentation ce qui engendre une réflexion sur la réorganisation
de ce secteur d’activité à la clinique. Pour cela il est nécessaire de :
-
Revoir l’organisation des soins
Adapter les ressources humaines à l’activité
- 5 - Favoriser l’accueil et la prise en charge des populations particulières
La clinique Saint Nicolas accueille des patients aux âges extrêmes de la vie (jeunes enfants et personnes âgées), ainsi que
les adolescents.
Le projet de soins cherche à améliorer en continu l’accueil des patients relevant de ces prises en charge :
- Personnes démunies en favorisant la non discrimination dès l’arrivée dans l’établissement
- Personnes âgées par la mise à disposition d’équipements adaptés, et d’outils spécifiques (ex : échelle d’évaluation
de la douleur …)
- Personnes en situation de handicap (personnes mal voyante, non communicante) par la mise à disposition d’outils
(ex : classeur de communication destiné aux personnes non communicantes, échelle de COLVEZ…)
- Enfants adolescents par l’accès des professionnels à la formation (en interne par les praticiens ou en externe)
- Patients porteurs de maladie de maladie chronique (patients diabétiques majoritairement) par :
o la mise en place du diagnostic éducatif (première étape de la démarche d’éducation thérapeutique),
o la mise à disposition de conseils nutritionnels…
Mise en œuvre :
La commission de soins infirmier programme, met en œuvre, et évalue les projets de soins spécifiques (concordants au
projet médical). Elle participe activement aux évaluations des pratiques professionnelles.
Le projet de soins est mis en œuvre au quotidien par l’équipe soignante et l’équipe d’encadrement.
L’efficience du projet de soins est garantie par l’harmonisation du dossier patient informatisé et l’organisation de la prise en
charge.
Le management des équipes est participatif afin de recueillir l’avis de tous les professionnels. Les équipes sont
soutenues par un encadrement clair et cohérent vis-à-vis des objectifs à atteindre.
Page 21/39
III.
POLITIQUES TRANSVERSALES
a) Douleur
Politique :
La politique de prise en charge de la douleur est centrée sur le patient, et ciblée vers les patients les plus vulnérables.
L’établissement anticipe et soutient la politique de prise en charge de la douleur en soutenant les professionnels grâce à
des moyens humains et matériels.
La prise en charge de la douleur est adaptée aux spécificités du patient, et évaluée grâce à la promotion des Evaluations
des Pratiques Professionnelles.
Objectifs :
Orienter les actions de manière à satisfaire les objectifs déclinés dans les plans nationaux.
Prendre en charge les douleurs d’ordre physiques (aigues et/ou chroniques), et psychiques.
Attacher une attention particulière à la prise en charge de la douleur induite par les soins.
Mise en œuvre :
Les populations concernées dans le cadre de l’activité de la clinique sont :
les petits enfants,
les personnes âgées
les enfants/adolescents
L’instance CLUD est chargée d’élaborer des programmes d’actions et de réaliser des bilans annuels.
La conception et la mise en œuvre des programmes mobilisent les instances internes qualité et sécurité (EOH, CSOI, ….) et
les instances décisionnelles (Comité de direction, CME …).
La réalisation des programmes s’appuie sur un plan de formation continue des professionnels, planifié et annuel.
L’efficience des ces actions est mesurée par des indicateurs issus d’audit de pratiques professionnelles, et par la mesure de
la satisfaction patient grâce à un questionnaire spécifique « Douleur ». Les indicateurs sont traduits et suivis dans les
tableaux de bord qualité de l’établissement.
Page 22/39
b) Infections Associées aux soins
Politique :
La politique de lutte contre les Infections Associées aux Soins (IAS) de l’établissement vise à prévenir et à maitriser les
infections nosocomiales en prenant en compte les spécificités des patients et des visiteurs accueillis.
Elle a pour ambition de mobiliser tous les acteurs. Elle s’inscrit dans une démarche d’amélioration continue de la qualité et
Gestion des risques.
La gestion du risque infectieux s’intègre dans le programme globalisé de gestion des risques de la clinique.
La mise en œuvre de la politique de lutte contre les IAS s’appuie sur un cadre institutionnel défini :
-
Le Comité de lutte contre les Infections nosocomiales (CLIN), instance consultative, d’animation et de
coordination
-
L’Equipe opérationnelle d’hygiène (EOH) instance d’expertise et d’opérationnalité.
Objectifs :
Orienter les actions de manière à satisfaire les objectifs déclinés dans le programme national de prévention des
infections nosocomiales 2009-2013
Mettre en œuvre des actions de prévention, de surveillance, de formation, d’évaluation des pratiques
professionnelles.
-
Développer des démarches de gestion des risques relatifs aux risques infectieux.
-
Assurer le recueil des Indicateurs nationaux de lutte contre les infections nosocomiales.
Prévenir l’émergence et maitriser les bactéries multi résistantes par l’application : d’une politique d’antibiothérapie
maitrisée, des recommandations de bonnes pratiques d’hygiène.
Mise en œuvre :
Le CLIN prépare un programme d’action et un rapport d’activité annuel. Il détermine les indicateurs de suivi de la mise en
œuvre des programmes.
L’EOH définit et met en œuvre le programme d’action annuel. Ce dernier découle d’une analyse des risques préalablement
effectuée.
La mise en œuvre des programmes repose sur un programme de formation continue des professionnels.
Le programme d’action se décline en actions de surveillance, de prévention, de maitrise et d’évaluation.
Le programme d’action garantit le suivi des signalements internes et externes. Il assure la gestion des alertes épidémiques.
L’efficience de ces actions est mesurée par des indicateurs issus d’audit de pratiques professionnelles. Les indicateurs
sont traduits et suivis dans les tableaux de bord qualité de l’établissement.
Page 23/39
c) Circuit du médicament, produit et prestation
Politique :
La politique du médicament, Produit et Prestation (PP) vise à garantir la sécurisation du circuit, de la prescription à
l’administration et à la surveillance thérapeutique. Il s’agit de produire le « bon médicament, au bon patient, au meilleur
coût ».
La politique de l’établissement aborde le circuit du médicament, PP dans sa globalité. Il s’agit d’un processus transversal
dont les enjeux sont à la fois économiques, sécuritaires, qualitatifs et juridiques.
Elle s’inscrit dans le cadre de la politique d’amélioration continue de la qualité et de gestion des risques de l’établissement.
Elle bénéficie d’un encadrement rigoureux qui se traduit par la signature du Contrat du Bon Usage du Médicament (CBUM)
entre l’établissement et l’ARS. Dans le cadre de ce contrat, l’établissement s’engage dans une démarche d’amélioration, de
sécurisation et d’autoévaluation continue du circuit, notamment par l’informatisation de celui-ci.
Cette politique prend en compte les actions de bon usage du médicament (définis dans le CBUM), les résultats des
inspections, les contrôles de la PUI et les résultats de la certification.
La politique du circuit du médicament, PP vise à développer la pluridisciplinarité et le décloisonnement. Enfin la politique de
l’établissement garantit le respect de la veille réglementaire et des référentiels de bonnes pratiques. Une attention
particulière est portée aux médicaments et PP hors GHS.
La mise en œuvre de la politique du circuit du médicament, PP s’appuie sur un cadre institutionnel défini : le Comité du
Médicament et des Dispositifs Médicaux Stériles (COMEDIMS/CME).
Cette instance « participe, par ses avis, à la définition de la politique du médicament et des DMS ». Elle contribue à la lutte
contre les infections iatrogènes en mettant en œuvre la maitrise des BMR par une politique du bon usage des ATB en
collaboration avec le CLIN et l’EOH, conforme au « plan national pour préserver l’efficacité des antibiotiques (2007-2010) ».
Il participe à la politique d’achat par le choix des médicaments, PP utilisés en interne.
L’institutionnalisation de la démarche passe également par la coordination avec le système d’information hospitalier (SIH) et
la gestion des risques (GDR).
Objectifs :
-
Informatisation du circuit du médicament, PP.
Développement de la dispensation à délivrance nominative (DNN) pour les séjours de plus de 48h.
Traçabilité de la prescription à l’administration du médicament, PP.
Développement d’un système d’assurance qualité et GDR dans le domaine du circuit du médicament, PP.
Respect des référentiels de prescription pour les médicaments et PP.
Développement des actions de formation.
Pérennisation des bonnes pratiques de prescription.
Evaluation des consommations médicamenteuses.
Analyse des erreurs médicamenteuses.
Prise en compte des besoins spécifiques liés à l’activité de la clinique.
Sécuriser les prescriptions de l’enfant et de la eprsonne âgée
Mise en œuvre :
Le COMEDIMS/CME participe à la définition de la politique du médicament et des dispositifs médicaux stériles à l’intérieur
de l’Etablissement. C’est une instance formalisée qui a une vocation de maitrise des coûts.
Le COMEDIMS/CME favorise les échanges et les confrontations d’expériences dans le but d’harmoniser les pratiques.
Il décide des médicaments, PP utilisés par l’établissement.
Il émet des recommandations en matière de prescription et de bon usage des médicaments, PP.
Il promeut la qualité et la sécurité, notamment grâce à des actions de formations, d’informations et de communications.
Il analyse a posteriori les cas d’erreurs médicamenteuses et d’événements liés aux médicaments, PP afin de proposer des
actions correctives et améliorer la sécurité du circuit.
Page 24/39
Le COMEDIMS/CME élabore des programmes d’action. Il pilote la mise en œuvre de ceux-ci par une évaluation
systématique et planifiée des décisions et recommandations.
Le COMEDIMS/CME est en lien fonctionnel avec l’ensemble des services, particulièrement le bloc opératoire. Il est
fortement en lien avec le SIH du fait de l’informatisation du circuit du médicament, PP, et de l’informatisation du dossier
patient.
Enfin cette instance est liée à d’autres instances chargées de la mise en œuvre de la stratégie : CSOI, comité de GDR,
CLUD, CLIN/EOH, comité de pilotage Qualité et gestion des risques.
La gestion des risques associés aux médicaments et PP, s’intègre dans le programme globalisé de gestion des risques de
la clinique.
Le CBUM est conclu pour une durée déterminée et contrôlé tous les ans. L’objectif de ce contrat est double :
- Améliorer et sécuriser le circuit du médicament en interne.
- Garantir les taux de remboursement des produits et prestations par l’assurance maladie en contre partie du
respect des engagements.
Les objectifs de la politique médicament, PP feront l’objet d’une mise à jour en fonction de la renégociation du CBUM.
L’efficience de ces actions est mesurée par des indicateurs issus du CBUM et d’audits des pratiques professionnelles. Les
indicateurs sont traduits et suivis dans les tableaux de bord qualité de l’établissement.
Page 25/39
d) Nutrition
Politique :
La politique nutrition s’inscrit dans une prise en charge soignante orientée sur l’éducatif et le préventif. Elle vise à
améliorer la prise en charge globale du patient. Cette politique est renforcée en fonction des prises en charge spécifiques.
La politique nutrition est élaborée à parti du plan national nutrition santé. La mise en place de la politique nutrition
s’appuie sur le Comité de Liaison Alimentation Nutrition (CLAN).
Objectifs :
- S’assurer de l’état des besoins et de l’évaluation dans le domaine de l’alimentation et de la nutrition.
- Favoriser la prise en charge des types de prise en charge propre à l’établissement : personnes âgées, maladies
chronique.
- Prévenir l’obésité, la dénutrition.
- Orienter les actions de formation et de sensibilisation vers la nutrition
- Poursuivre la collaboration avec les acteurs extérieurs (C2DS…)
- Fédérer les acteurs autour des problématiques nutrition et alimentation par le développement de formations
internes et d’actions de communication auprès des soignants, personnel de restauration et d’hôtellerie.
- Développer les conseils diététiques à destination des patients ciblés (diabétiques…)
Mise en œuvre :
L’instance CLAN conduit la politique nutritionnelle. Elle a pris connaissance de l’existant et s’appuie sur un axe de
nutrition thérapeutique qui développe l’évaluation des besoins et du suivi de l’état nutritionnel des patients. Elle est chargée
d’élaborer des programmes d’actions et de réaliser des bilans annuels. Elle conduit la politique nutritionnelle. Elle participe à
un groupe de travail du C2DS.
Le sous groupe CLAN est chargé de mettre en place un dispositif d’éducation thérapeutique par le biais de la nutrition.
La politique nutrition est soutenue par la direction. Elle valide les actions et leurs mises en œuvre. La prise en charge
nutritionnelle est assurée par la diététicienne de la structure.
La réalisation des actions s’appuie sur un plan de formation continue des professionnels, planifié et annuel.
L’efficience de ces actions est mesurée par des indicateurs, et par la mesure de la satisfaction.
Page 26/39
e) Bientraitance – Maltraitance
Politique :
La politique de la clinique en matière de bientraitance et de maltraitance est centrée sur le patient. Elle rentre dans le
cadre de la démarche d’amélioration de la prise en charge du patient et de son entourage.
La bientraitance fait référence à la posture professionnelle. Elle se définit comme une manière d’être et d’agir,
soucieuse de l’autre, de ses besoins, de ses demandes, respectueuse de ses choix et de ses refus.
La politique de bientraitance encourage les actions en faveur du « bien être » du patient. Elle met en avant l’application des
droits des patients au même titre que la politique « qualité et droit des usagers » de l’établissement.
La politique de bientraitance s’incarne au niveau institutionnel. Elle doit permettre de repenser les organisations afin de
mieux tenir compte des besoins des patients
La politique de bientraitance va de pair avec la politique de lutte contre la maltraitance. En effet le risque de
maltraitance est indissociable des pratiques des professionnels au contact des populations vulnérables.
La lutte contre la maltraitance « ordinaire » liée à l’organisation ou aux comportements individuels est
particulièrement suivie et mise en œuvre du fait de la population accueillie au sein de la clinique (personnes âgées, enfants,
handicap…)
Objectifs :
-
Prévenir les habitudes maltraitantes au sein de l’établissement
Prévenir la maltraitance à l’extérieur grâce à une procédure de signalement
Promouvoir la bientraitance auprès de l’ensemble du personnel
Orienter les actions dans le sens des recommandations nationales (HAS, ANESM)
Mise en œuvre :
La démarche de bientraitance est portée par le management et les instances.
Le comité éthique a pour mission de favoriser la réflexion sur le sens du soin dans sa globalité et notamment sur la notion
de bientraitance.
La commission de relation avec les usagers favorise l’application et la surveillance des droits des patients.
Des actions sont mises en place par ces différentes instances et par des groupes travaillant sur les prises en charge
des populations vulnérables.
Elles concernent la prévention et le signalement de la maltraitance.
Les mesures de restriction de liberté (isolement septique, contention) sont mises en œuvre sur prescription médicale et
correspondent à des indications prédéfinies dans le respect des droits du patient.
L’amont et l’aval de la prise en charge constitue un axe fort de la promotion de la bientraitance. Cette démarche permet
d’améliorer la continuité de la prise en charge, et de l’adapter aux besoins du patient.
La réalisation de la politique de lutte contre la maltraitance s’appuie sur un plan de formation continue des
professionnels.
Page 27/39
f) Education Thérapeutique du Patient
Politique :
La politique d’éducation thérapeutique du patient (ETP) vise à améliorer l’état de santé des patients atteints de
maladies chroniques.
La politique d’ETP s’inscrit dans une démarche de prévention et d’amélioration de la prise en charge patient. Elle aide les
patients et leurs entourages à maintenir et à améliorer leur qualité de vie en tenant compte de leurs besoins et de leurs
compétences.
La politique ETP est adaptée aux missions de santé publique assurées par la clinique Saint Nicolas.
C’est pourquoi la politique d’ETP s’adapte aux spécificités de la clinique :
- les populations accueillies : pathologies diabétiques
- les très courtes durées de séjour
Objectifs :
-
Prioriser les actions envers les spécificités des patients accueillis.
Aider les patients et leurs familles à comprendre leurs maladies et leurs traitements.
Donner une place active et responsable au patient dans la prise en charge de sa maladie.
Améliorer l’état de santé du patient.
Améliorer la prise en charge des patients atteints de maladies chroniques.
Développer ou maintenir les compétences d’autosoins du patient.
Développer ou maintenir les capacités d’adaptation du patient.
Développer les équipes pluridisciplinaires pour la réalisation de l’ETP.
Mise en œuvre :
La mise en œuvre de la politique d’ETP cible les populations et les pathologies les plus présentes au sein de
l’établissement. Cependant la politique d’ETP est ouverte aux autres pathologies chroniques qu’elle est amenée à
accompagner.
Les activités organisées dans le cadre de l’ETP doivent permettre au patient de comprendre sa maladie, ses
traitements et l’organisation des soins. Cette démarche implique le patient dans la prise en charge de son état de santé. Elle
modifie la relation soignant/ soigné et contribue à l’amélioration de la qualité de vie et de la santé du patient.
La mise en œuvre de l’ETP est favorisée par la collaboration avec la clinique Sarrus Teinturiers.
Page 28/39
E. SERVICES SUPPORTS
I.
POLITIQUE LOGISTIQUE ET HOTELLERIE
Politique :
La politique hôtelière et logistique répond à la fois aux besoins des usagers et à ceux du personnel. Elle vise à
optimiser l’hébergement des patients du point de vue des prestations hôtelières.
La politique hôtelière et logistique vise à assurer la sécurité des biens et des personnes, en lien avec la politique de
gestion des risques.
Bien que certaines prestations soient externalisées, la clinique Saint Nicolas reste attentive à la qualité des prestations
fournies.
La coordination des différents acteurs (personnel hôtelier et personnel soignant) participe à la bientraitance et à
l’amélioration de la prise en charge.
La politique hôtelière et logistique est en lien avec les représentants des usagers par l’intermédiaire de la CRU
(transmission des tableaux de bord). D’un point de vue stratégique et opérationnel elle est en lien avec la politique de
développement durable et les démarches d’amélioration qualité.
Objectifs :
-
Stabiliser les fonctions logistique et hôtelière
Améliorer le service rendu aux usagers.
Optimiser les ressources.
Prévoir et adapter les moyens matériels
Mise en œuvre :
Au sein de l’établissement une partie de ces prestations est externalisée :
- lingerie (linge plat et tenue du personnel)
- contrôles d’hygiènes et d’environnement
- élimination des déchets
- restauration (gestionnaire d’exploitation Sodexho, personnel de cuisine)
- management du personnel hôtelier : gouvernante (Sodexho)
Leurs contrats avec l’établissement sont suivis et revus annuellement.
Le personnel hôtelier interne :
- hôtesse de restauration
- agent de service hospitalier
- lingerie interne
Ceux-ci sont fortement en lien avec les services de soins. Ils mutualisent leurs compétences au quotidien dans le but
d’améliorer le service rendu aux usagers.
La politique hôtelière et logistique est évaluée entre autre grâce au questionnaire de sortie. Les indicateurs sont suivis
et recensés dans les tableaux de bord de la clinique Saint Nicolas.
Page 29/39
II.
POLITIQUE MEDICO-TECHNIQUE
Politique :
La politique médico-technique répond à la problématique hospitalière qui est de concilier les impératifs sécuritaires,
matériels et financiers. Elle soutient l’ensemble des secteurs médico techniques.
Les services médico-techniques contribuent à la continuité de la prise en charge. Ceux-ci sont fortement présents du fait de
l’activité MCO de l’établissement.
La politique médico-technique met en lien les différents services afin d’améliorer la prise en charge et la réactivité des
services. C’est pourquoi elle est fortement en lien avec la politique du système d’information afin de faciliter les interfaces
entre les différents services.
Elle soutient la gestion des équipements biomédicaux : maintenance, remplacement, investissement. Des mesures de
sécurisation des équipements biomédicaux sont établies afin d’assurer leurs opérationnalités.
Objectifs :
Recenser les besoins
Maintenir un haut niveau technologique et scientifique
Suivre les évolutions médicales et les adapter sur le terrain
Intégrer les prestataires participants aux fonctions médico-techniques au fonctionnement de l’établissement
(COMEDIMS/CME, instances internes, groupes de travail)
Mise en œuvre :
La politique médico-technique est mise en œuvre par les services de la pharmacie interne, le service de stérilisation, le
service biomédical. Il s’agit de services support indispensables au bon fonctionnement de l’activité.
Le service d’imagerie médicale et le laboratoire sont assurés par des prestataires externes.
Le service de stérilisation est sous traité à la clinique Sarrus Teinturiers.
La pharmacie est en charge de la gestion des dispositifs médicaux (DM).
Le service de la stérilisation est en charge du processus de stérilisation des DM restérilisables. Il participe à la réduction du
risque infectieux.
Le service biomédical recense les besoins de l’établissement en matière d’équipement biomédical. Il établit des devis, gère
les achats en accord avec la direction. Il a pour rôle la maintenance et la mise aux normes du matériel. Il est en charge de la
matériovigilance. Enfin il effectue la veille réglementaire et technologique.
Les services médico-techniques utilisent différents logiciels tels que OPTIM prothèse. Leurs activités sont évaluées et
reportées dans des tableaux de bords. Chaque service élabore annuellement son rapport d’activité.
Page 30/39
F. PROJET QUALITE ET SECURITE DES SOINS
I.
HISTORIQUE
a) Démarche d’amélioration de la qualité
«La qualité d’un système de santé augmente lorsque les soins prodigués sont aussi efficaces, sûrs et accessibles que
possible, dans des conditions aussi équitables et efficientes que possible ».
Définir ensemble les nouveaux horizons de la qualité en santé, 2007 HAS
Depuis 2001, la clinique SAINT NICOLAS s'est engagée dans une démarche d'amélioration continue de la qualité. Tous les
professionnels s'impliquent dans la réalisation de ses objectifs.
Dès son engagement dans la démarche d’accréditation en 2001, l’établissement réunit un comité de pilotage et décide
d’effectuer sa première autoévaluation à blanc. Le comité de pilotage cible les priorités : la gestion des entrées/sorties,
l’hygiène, le circuit du médicament, la fonction Ressources Humaines, les droits et informations du patient.
Fin 2005, la cellule Qualité et gestion des risques est commune avec la clinique Sarrus Teinturiers. Avec la 2ème procédure
de certification, la démarche qualité s’est structurée progressivement autour des instances internes. Suite à l’état des lieux
d’après le manuel V2007, le comité de pilotage hiérarchise ses axes de travail : le système d’information hospitalier, le
dossier patient, les EPP, la gestion des risques avec priorisation sur la sécurisation du circuit du médicament et des
secteurs interventionnels.
En 2010, le comité de pilotage priorise ses axes d’amélioration en fonction des résultats de l’autoévaluation à blanc du
manuel V2010.
b) Démarche Gestion Des Risques (GDR)
La politique GDR est commune aux deux cliniques Sarrus Teinturiers et Saint Nicolas.
En 2006, le comité de pilotage qualité et GDR valide la priorisation du risque iatrogène. La gestion des risques est intégrée
dans les plans d’action de toutes les instances.
En 2008, un gestionnaire des risques est nommé.
Riche d’une culture ancrée depuis plusieurs années en matière de gestion des risques, les cliniques Sarrus Teinturiers et
Saint Nicolas visent à développer les démarches de GDR dans tous les domaines d’activités des établissements, au delà de
la prise en charge Soignante (management et support).
La gestion globalisée des risques est mise en place.
La priorisation des risques est en adéquation avec le profil d’activité des cliniques.
Conformément à la réglementation en 2010, le système de gestion des risques évolue. La Direction, conjointement à la
CME confie au gestionnaire des risques la fonction de coordination des risques associés aux soins (comprenant le risque
infectieux et les médicaments et dispositifs médicaux).
c) Démarches EPP
Les démarches d’évaluations sont les garantes de la mise en œuvre de l’amélioration des pratiques et de la mesure des
résultats (étape « adjust » de la roue de Deming). Le suivi des résultats fait l’objet de tableaux de bord d’indicateurs.
Page 31/39
Les premiers tableaux de bords d’indicateurs de l’établissement coïncident avec la mise en œuvre des toutes premières
démarches (2001).
Les Evaluations des Pratiques Professionnelles sont devenues de réels outils de pilotage de la démarche.
La démarche d’évaluation des Pratiques Professionnelles s’est progressivement structurée en 2006 avec la 2ème
procédure de certification.
Dans le contexte d’institutionnalisation des indicateurs qualité, de certification des établissements de santé, d’accréditation
des praticiens et d’obligation d’EPP, la clinique Saint Nicolas s’est engagée dans une politique d’EPP.
En 2010, le comité de pilotage assure les missions de commission EPP et définit sa stratégie de déploiement des EPP.
La stratégie de développement des EPP tient compte :
- des orientations stratégiques,
- du CPOM et CBUM
- des indicateurs nationaux DGOS et HAS (IPAQSS, Lutte contre les Infections Nosocomiales…)
- des références réglementaires :
L’EPP dans la Formation Médicale Continue : loi de santé publique du 9 août 2004
Loi de l’Assurance Maladie du 13 août 2004 (article 14)
Décret 2005-346 du 14 avril 2005 relatif à l’évaluation des pratiques professionnelles
« L’EPP mentionnée à l’article L.4133-1-1 a pour but l’amélioration continue de la qualité des soins et l’amélioration du
service rendu au patient par les professionnels de santé. Elle vise à promouvoir la qualité, la sécurité, l’efficacité et
l’efficience des soins et de la prévention et plus généralement la santé publique, dans le respect des règles
déontologiques. »
« L’EPP consiste en l’analyse de la pratique professionnelle en référence à des recommandations et selon une méthode
élaborée ou validée par la Haute Autorité de Santé et inclut la mise en œuvre et le suivi d’actions d’amélioration des
pratiques. »
Décision de la HAS du 12 juillet 2005
II.
POLITIQUE D’AMELIORATION DE LA QUALITE ET DE LA SECURITE DES SOINS
La clinique Saint Nicolas a la volonté constante de satisfaire les attentes et les besoins de ses patients, des usagers, de ses
partenaires / collaborateurs et des professionnels.
Le directeur, conjointement avec la CME définit la politique qualité et de sécurité des soins. Elle en assure la cohérence, la
supervision et la déclinaison (auprès des cadres et de tous les professionnels).
La clinique a choisi d’étendre la politique qualité et sécurité des soins à la politique qualité et gestion des risques. Le risque
iatrogène est priorisé depuis 2006. La sécurité des soins prend une place prépondérante en matière de gestion des risques.
La politique qualité et GDR est déclinée dans les différents projets décrits dans les orientations stratégiques :
o Développement durable
o Soins
o Médical
o Projets transversaux (douleur, infections associées aux soins, sécurisation du circuit du médicament et DMS,
nutrition, bientraitance / maltraitance, éducation thérapeutique)
Les enjeux de la démarche Qualité et de sécurité des soins se définissent comme suit:
-
Respecter la législation et la réglementation en vigueur.
Obtenir la reconnaissance externe de la qualité des soins.
Assurer des soins dans les conditions optimales de qualité et de sécurité
Etre en adéquation avec l’évolution des technologies et des pratiques.
Assurer l’évaluation de la qualité et de la sécurité des soins pour mesurer les résultats.
Impliquer les professionnels à tous les stades de la démarche
Gagner la confiance de l’ensemble des usagers.
Page 32/39
Facteurs de réussite :
La politique qualité et gestion des risques repose sur les facteurs de réussite suivants :
- L’implication des professionnels dans tous les pans de la démarche (l’identification des risques, l’analyse, la mise
en place d’actions, le suivi et l’évaluation…)
- L’engagement concret des responsables
- La sollicitation des contributions individuelles
- Le développement des compétences par la formation et les retours d’expérience
- La fiabilité du système d’information (identification et recueil des risques
- un plan de communication bidirectionnel (ascendante et descendante) et multi vectorielle (journal mensuel,
formations internes, réunions de service…) à destination des professionnels de l’établissement.
a) Objectifs de la politique
Les objectifs de la démarche qualité :
-
Pérenniser les démarches qualité en accord avec le contexte interne.
pérenniser les évaluations des pratiques professionnelles dans tous les secteurs d’activité,
Répondre aux exigences des sociétés savantes en termes de qualité des soins.
S’assurer du respect des droits des patients et de la charte de la personne hospitalisée.
poursuivre et approfondir les relations avec les usagers ainsi que la coopération avec les acteurs associatifs.
Augmenter la qualité de l’information et sa transparence envers les usagers.
Favoriser l’implication des acteurs internes dans les réseaux ou commission externes.
Les objectifs du système de gestion des risques :
-
Développer la culture de la sécurité au quotidien auprès de tous les professionnels
Poursuivre la priorisation du risque iatrogène.
Développer dans tous les secteurs d’activité sensibles les démarches à priori
Définir les processus à risques
Elaborer les cartographies des risques des processus ciblés
Développer les Evaluations des Pratiques Professionnelles (EPP) dans les domaines à risques.
Intégrer les domaines de risques : risque professionnel, risque environnemental, Etablissement Recevant du Public
(ERP), management, les événements sentinelles, transport de matières dangereuses.
Intégrer les risques identifiés à posteriori dans le programme globalisé.
Améliorer l’efficience du système par l’évaluation de la réduction des risques.
Améliorer la formation des acteurs en charge de mener des démarches de GDR
Poursuivre la communication auprès des professionnels, notamment en développant les retours d’expériences.
Favoriser l’adhésion des praticiens en multipliant les démarches d’analyse de risques (Revue de Mortalité Morbidité
(RMM), cellule des EI, EPP).
Réajuster et assurer le suivi régulier du programme de GDR globalisée.
S’approprier les nouvelles dispositions réglementaires pour assurer le management de la qualité de la prise en charge
médicamenteuse
Page 33/39
Les objectifs des démarches EPP :
Optimiser la prise en charge du patient et garantir la sécurité des soins
Faire de l’EPP un outil de management (association des médecins et gestionnaires par la création de la commission
EPP)
Harmoniser les pratiques et les processus,
Déployer les EPP dans tous les secteurs d’activité
Evaluer la pertinence des soins et prises en charge.
Assurer :
o Le respect des recommandations professionnelles
o L’harmonisation des pratiques
o Un accompagnement/management du changement des pratiques
Développer la concertation pluridisciplinaire et la dynamique d’amélioration individuelle et collective
Favoriser l’adhésion des professionnels aux démarches EPP
Développer la communication autour des EPP pour une meilleure appropriation des démarches par l’ensemble des
acteurs.
Assurer le suivi et la communication des résultats.
-
-
b) Thématiques Qualité et sécurité des soins














III.
La prise en charge de la douleur
La sécurisation de l'identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge
Les démarches qualité et GDR dans les secteurs interventionnels
La gestion des signalements des événements indésirables
La sécurité transfusionnelle
La restauration, l'éducation nutritionnelle, l'éducation thérapeutique
La prévention et la maitrise des infections associées aux soins
La gestion des risques professionnels
Le circuit du médicament et des DMI
Les systèmes d'information
Le dossier patient
Le développement durable
Le respect et la connaissance des droits des patients
Les Evaluations des Pratiques Professionnelles
MISE EN OEUVRE
La politique est déclinée en programme global et coordonné de management de la qualité et sécurité des soins. Il est
construit en concertation avec la CME et validé par la Direction.
L’établissement s’engage à déployer les moyens (humains, financiers, matériels…) nécessaires à la mise en œuvre de la
politique Qualité et de sécurité des soins
Les instances internes, les groupes de travails et les différents secteurs d’activités sont les organes opérationnels de la
mise en œuvre. Chaque instance, groupe etc priorise ses axes d’amélioration dans le cadre d’un programme d’action
annuel.
Page 34/39
Organigramme fonctionnel
DIRECTION
CME
Comité de pilotage qualité et GDR / Commission EPP
chargé du déploiement du programme Q et GDR
Cellule Qualité et GDR
chargée de la coordination
Instances internes :
Comité de gestion des
risques
Cellule des EI
Cellule de crise
EOH
CRU
CLUD
CME/COMEDIMS
La gestion des risques
CLAN
…
Groupes de travail :
Identitovigilance
Dossier patient
Personne âgée
….
Personne référente / vigilant :
SIH
Biomédical
Pharmaco, hémo, réacto,
bio, matério vigilant
Le système GDR s’appuie sur plusieurs instances :
Il est piloté par le « comité de pilotage qualité et GDR ».
Le comité GDR élabore le programme globalisé des risques qui est intégré au programme global qualité et GDR et priorise
les risques à maîtriser.
Le Gestionnaire de Risques coordonne l’ensemble des démarches et pilote les différentes instances concernées. Il garantit
la méthodologie de GDR.
La cellule de crise est mobilisée lors de situations « extrêmes » internes ou externes.
La cellule des EI analyse et traite les signalements d’événements indésirables.
La méthodologie de la démarche de GDR est formalisée :
La direction a validé les échelles de priorisation des risques : échelle de gravité, échelle de vraisemblance, grille
d’acceptabilité.
Les risques sont identifiés à priori et à posteriori puis analysés.
L’analyse des risques conduit à la mise en œuvre d’action de prévention et/ou de protection.
Le risque résiduel est mesuré et suivi afin de réajuster le programme d’actions de GDR.
Le système d’information doit permettre d’identifier les risques avérés ou potentiels :
 le recueil des risques à posteriori, tels que :
Page 35/39
o
o
o
o
o
o
o
o
o
Signalement des EI
Signalement des événements sentinelles
Recueil des AES/ AT
Evénement mobilisant la cellule de crise
Déclaration des vigilances sanitaires
Cas présentés en RMM
Insatisfaction, plainte et réclamation, contentieux
Les résultats des audits cliniques, organisationnels ou centrés sur les pratiques
Les rapports d’inspection, de contrôle, de conformité et l’état de synthèse sur les différents domaines
réglementés de la sécurité sanitaire
 l’identification des risques à priori, tels que :
o Réglementation ERP
o Document unique
o Plan blanc
o Identitovigilance
o Risque environnemental
o Transport de matières dangereuses
o Cartographie des risques
o Les bases de données régionales et nationales relatives aux accidents transfusionnels, aux accidents
infectieux, aux vigilances sanitaires (ministère de la santé, HAS, AFSSAPS, INVS…)
La formation :
La réalisation du programme globalisé s’appuie sur un plan de formation de « niveau 1 » pour les professionnels et de
« niveau 2 » pour les membres du comité de GDR.
L’évaluation :
L’efficience des actions est mesurée à l’aide d’indicateurs issus d’audit de pratiques professionnelles et d’analyse des
risques (à priori, à posteriori). Les indicateurs sont traduits et suivis dans les tableaux de bord de l’établissement.
Les EPP
1. Les acteurs
 CME
Elle procède à l’état des lieux et au recueil des accréditations et des EPP individuelles du corps médical.
 La commission EPP (missions sont supervisées par le comité de pilotage Qualité et GDR)
De composition pluridisciplinaire, elle est chargée de :
 recenser les programmes d’EPP réalisés dans l’établissement
 fournir une expertise méthodologique dans la réalisation de l’EPP
 valider (et surtout valoriser) les programmes réalisés en interne par les praticiens et/ou les équipes
 informer les professionnels de l’avancement du programme EPP
 effectuer le suivi des démarches EPP (avancement, impact sur les pratiques professionnelles)
 valide le programme annuel et le bilan des EPP
 Instances, commissions et comités qualité et gestion des risques




impulsent les thématiques EPP
effectuent l’analyse des résultats des thématiques leur incombant
mettent en place les actions d’amélioration et leur suivi
définissent les indicateurs
Page 36/39
 Responsable Qualité et Gestionnaire des risques sont les garants méthodologiques
2. Modalités d’élaboration de la stratégie de développement de l’EPP
 Identification des enjeux :
la CME sollicite les praticiens (réunions + courriers)
les cadres de secteur sont sollicités par la cellule Q et GDR
la cellule qualité et GDR propose des thématiques en regard du CBUM, des indicateurs internes, des
indicateurs nationaux
 les instances proposent également des thématiques au regard des bilans et programme d’action et
des nouveaux textes de références
 Choix des thématiques



La commission EPP :
 examine et analyse les propositions,
 identifie le potentiel d’amélioration
 identifie les enjeux en matière de santé publique,
 identifie la relation de cohérence avec les OS et COM
 vérifie le déploiement des démarches d’EPP dans tous les secteurs d’activité
 Implication des professionnels médicaux et paramédicaux (appel à volontariat, sollicitation…)
3. La méthodologie
 Choix de la thématique









Fréquence et représentativité de l’activité
Existence d’un problème identifié
choix d’un sujet porteur de potentialité d’amélioration
le positionnement par rapport à des référentiels (recommandations, référentiels validés…)
implication des professionnels et des instances
faisabilité
correspond aux OS et/ou autres engagements de l’établissement
définition d’objectifs d’amélioration
mesure des résultats de ces améliorations (indicateurs)
 Choix d’une méthode validée :















RMM
Audit clinique,
Audit clinique ciblé
Etude et revues de pertinence
Chemin clinique
Suivi d’indicateurs IPAQH, LIN, CBUM et autres (AES...)
Enquête de prévalence
Programme d'Amélioration continue de la Qualité (PAQ)
Accréditation spécialités à risque
Staff EPP
Réunion de Concertation
Pluridisciplinaire (RCP)
Réseau de santé
Registres / observatoires / Base de données
Aides mémoires et suivi d'indicateurs
Autres
Page 37/39
 Accompagnement méthodologique par des professionnels formés à l’EPP
o
La communication
En interne
Dans le cadre des formations internes et de la formation nouvel arrivant
au sein des instances
dans le journal interne
intranet
diffusion des rapports d’audit et CR de réunions
o En externe (indicateurs nationaux)
L’Evaluation
o Suivi des démarches
La commission EPP / comité de pilotage Qualité et GDR est chargée du suivi des démarches.
Les groupes EPP effectuent le remplissage des tableaux de bord HAS et un reporting à la commission EPP / comité de
pilotage Qualité et GDR :
- avancement des démarches
- mise en œuvre des actions d’améliorations
- mesure de l’efficacité des actions d’amélioration
- suivi des indicateurs selon le type d’EPP
o Rapport annuel
Il est présenté à la CME. Il comprend les informations suivantes :
- nombre d’EPP réalisées / nombre d’EPP prévues
- nombre EPP complémentaires réalisées
- suivi de l’engagement des professionnels (nombre de réunions, nombre et catégories de professionnels engagés)
- bilan des actions d’amélioration mises en œuvre
- impact des actions d’amélioration mises en œuvre
o
Suivi et réactualisation de la stratégie annuelle (à l’occasion du bilan)
Page 38/39
IV.
SUIVI DE LA POLITIQUE QUALITE ET SECURITE DES SOINS
L’exigence de qualité est devenue une nécessité, elle se traduit entre autre par la satisfaction du patient.
La politique qualité et de gestion des risques doit donc être évaluée et réajustée en fonction des résultats obtenus et au
regard des référentiels reconnus.
La politique et le programme d’action global et coordonné de management de la qualité et GDR font l’objet d’un suivi annuel
par le représentant légal de l’établissement conjointement avec la CME. Ils sont réévalués en fonction des résultats des
évaluations internes et externes, des recommandations émises par la CRU et des résultats des indicateurs.
Dans le suivi de la mise en œuvre de ces actions la cellule qualité GDR privilégie l’approche par indicateur et par objectifs
quantifiés en développant les EPP. Ces indicateurs alimentent des tableaux de bord permettant le suivi et le déclenchement
d’actions de réajustement.
Page 39/39

note d`orientations strategiques - Clinique Saint

Transcription

Documents pareils

Invitation fête de printemps Affichage

3`:HIKLKJ=XUYUU\:?c@i@q@h@k

Maison à vendre Saint-Nicolas-lez

Nicolas : l`innocente victime de trop ! Certes, Nicolas n`était pas du

Un peu de France en classe Transalp

Communiqué de presse Nicolas Canteloup Besançon

nicolas canteloup

Affiche parfum

NICOLAS EN FLECHE Ne voyez dans le surnom de Nicolas