Application Form - National Examining Board Formulaire d`inscription

Application Form - National Examining Board
Formulaire d’inscription - Bureau national des examinateurs
The information provided will be used to determine your eligibility.
Answers should be accurate, complete and typed or legibly handwritten.
Les renseignements fournis serviront à établir votre éligibilité. Toutes les
réponses doivent être exactes, complètes et parfaitement lisibles.
A. GENERAL INFORMATION/RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX
1. Family name/Nom
2. First and Middle names/Prénoms
3. Mailing address/Adresse postale
4. Residence address if different from 3/Adresse personnelle si
elle diffère de l'adresse postale
5. Home telephone/Téléphone:
6. Date of birth/Date de naissance
Day/Jour
Month/Mois Year/Année
Other tel./Autre tél.:
E-mail/Courriel:
7.
Which of Canada’s two official languages do you wish to use for the NEB Examination?
Laquelle des deux langues officielles du Canada désirez-vous utiliser pour l’Examen du BNE?
English/Anglais
French/Français
B. VETERINARY INFORMATION/RENSEIGNEMENTS VÉTÉRINAIRES
8.
City and country of school of graduation/Ville et pays de votre école vétérinaire
University/Université
Faculty/Faculté
Degree/Diplôme
Year begun/Année d'inscription
Course length/Durée du cours
Month and Year obtained/Mois et année
d'obtention
9. Current memberships in professional societies or associations (give names in full)/Sociétés, ordres ou associations
professionnelles dont vous êtes membres (inscrire le nom au complet)
10. Name and address of the veterinary medicine licensing body in the country where you are presently registered./Nom et adresse
de l'ordre de médecine vétérinaire dans le pays où vous êtes inscrit présentement.
(a) Year of registration/Année d'inscription
(b) Are you a member in good standing?/Êtes-vous toujours inscrit et membre en règle?
(c) If not, explain why./Si non, expliquez pourquoi.
11. Name 3 persons under whom you have studied or worked, and to whom the Association may refer in confidence./ Nommez 3
personnes sous lesquelles vous avez étudié ou travaillé et à qui nous pouvons nous adresser.
Name/Nom
Position/Poste
Employer/Employeur
Address/Adresse
(i)
(ii)
(iii)
12. Experience since graduation/Expérience depuis la graduation
Indicate employer(s), location, type of practice (e.g. large animal, small animal, mixed, etc.) and dates./Indiquez les employeurs,
l'endroit, le genre de travail (grands animaux, petits animaux, pratique mixte, etc.) et dates d'emploi.
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C. NEB APPLICATION FEE/FRAIS D’INSCRIPTION AU BNE
The NEB application fee may be provided by cheque or money order payable to CVMA, OR / Les frais d’inscription au BNE peuvent
être payés par chèque ou mandat libellé au nom de l’ACMV, OU :
Visa or MasterCard number / Numéro Visa ou MasterCard :
Expiry / Date d'échéance :
D. DECLARATION
I understand and acknowledge that I must abide by the policies and procedures of the NEB and not engage in any forms of irregular
behavior, as outlined in the Information for Applicants booklet and the CPE Manual of Administration. My failure to do so may be
sufficient cause for the NEB to terminate my participation in the examinations, invalidate the results of my examinations, withhold or
revoke my scores or certification, bar my participation in future examinations, or take other action as deemed appropriate by the NEB.
The NEB reserves the right, and I specifically authorize the NEB, to share information regarding irregular behaviour with the National
Board of Veterinary Medical Examiners (NBVME), the Educational Commission for Foreign Veterinary Graduates (ECFVG) of the
American Veterinary Medical Association (AVMA) or their equivalents and all provincial and territorial veterinary licensing
authorities. I understand and acknowledge that any disciplinary decision regarding irregular behaviour imposed by one of the
foregoing agencies will apply to the process of the NEB./Je comprends et j’accepte que je dois respecter les politiques et les
procédures du BNE et ne pas manifester de comportements inacceptables, tels que stipulés dans le Guide du candidat. Une infraction
de ma part pourrait constituer une raison suffisante au BNE de mettre fin à ma participation aux examens, invalider les résultats de
mes examens, refuser de publier ou révoquer mes notes ou ma certification, m’interdire de participer à des examens futurs ou prendre
d’autres mesures appropriées. Le BNE se réserve le droit de partager des renseignements à l’égard des comportements inacceptables
avec le National Board of Veterinary Medical Examiners (NBVME), l’Educational Commission for Foreign Veterinary Graduates
(ECFVG) de l’American Veterinary Medical Association (AVMA) ou leurs contreparties et toutes les autorités provinciales et
territoriales d’agrément vétérinaire et j’autorise expressément le BNE à partager ces renseignements. Je comprends et j’accepte que
toute décision disciplinaire à l’égard des comportements inacceptables qui sera rendue par l’une des agences susmentionnées
s’appliquera au processus du BNE.
I certify that the statements made in this application are true and complete to the best of my knowledge./J'atteste que les déclarations
dans la présente demande sont, pour autant que je le sache, complètes et conformes à la vérité.
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Signature of applicant/Signature du candidat
Date : ____________________