ACCIDENT AND ILLNESS CLAIM FORM REGION – 3 (Rest of World)

FORMULAIRE DE DEMANDE DE REPARATION POUR CAUSE D’ACCIDENT OU DE
MALADIE REGION – 3 (Reste du monde)
ACCIDENT AND ILLNESS CLAIM FORM REGION – 3 (Rest of World) - FRENCH
Mayfair Worldwide Administrators
Mayfair Claims
6th Floor, Landmark House
Hammersmith Bridge Road
London, England, W6 9DP
Email: [email protected]
Nom de la société: _________________________
(Name of Client Company)
Numéro d’employé: _________________________
(Employee Number)
Numéro d’identification Mayfair: _____________________
(Mayfair ID Number)
Adresse e-mail: _____________________
(E-Mail Address)
Instructions (Instructions):
1. Ce formulaire doit être utilisé pour toute demande de remboursement de frais médicaux et doit être complété par l’assuré(e) et le
médecin traitant/dentiste. (This form is to be used when filing a claim for reimbursement of Medical Expenses and must be
completed by the Insured and the Treating Medical / Dental Practitioner in full)
2. Les factures détaillées, comprenant le nom de l’assuré(e) ainsi que la description de la nature de la maladie/accident doivent être
envoyées avec le formulaire. (Fully itemized bills including Claimant’s Name, Nature of Illness/Injury, must be included with this
claim form)
3. Description et montant pour tout soin reçu. (Description and Charge for each service provided)
4. Le formulaire doit être signé et daté lorsque nécessaire. Deux signatures seront exigées dans la plupart des cas. (This form must
be signed and dated in all applicable sections. In most cases, two signatures are required)
5. Le formulaire et les factures doivent être envoyés à l’adresse ci-dessus. (This form and all attached bills must be submitted to the
address indicated above)
La prestation de ce formulaire, ou son acceptation par la Compagnie, ne doit pas être interpretée comme une admission de responsabilité de la
part de la Compagnie, ou comme un désistement des conditions du contrat d’assurance. Toute personne faisant une demande de réparation
contenant des informations fausses, incomplètes ou trompeuses , en connaissance de cause et/ou dans le but de blesser, frustrer ou tromper
une compagnie d’assurance ou un tiers pourrait être coupable de fraude et s’exposer à une peine criminelle et des pénalitrés civiles
substantielles. (The furnishing of this form, or its acceptance by the Company, must not be construed as an admission of any liability on the Company, nor
a waiver of any of the conditions of the insurance contract. Any person who knowingly and/or with intent to injure, defraud, or deceive an insurance
company or other person files a statement of claim containing false, incomplete or misleading information, may be guilty of insurance fraud and subject to
criminal and substantial civil penalties)
Date de début de couverture _____/_____/_____
(Coverage Effective Date)
Date de fin de couverture _____/_____/_____
(Coverage Termination Date)
1)
Nom du Patient: _______________________________________________
(Name of Patient)
Date de Naissance _____/_____/____ Sexe: Masculin
(Date of Birth)
(Sex: Male/Female)
2)
Nom du Réclamant: _____________________________________________
(Name of Claimant)
Date de Naissance: /_____/____ Sexe: Masculin
(Date of Birth)
(Sex: Male/Female)
3)
Adresse actuelle: _________________________________________________________________________ ___________________________
(Current Residence Address)
Date d’arrivée à l’étranger: _____/_____/_____
(Date of Arrival overseas)
4)
5)
6)
Numéro de téléphone: (
(Telephone Number)
)
Adresse de residence permanente (pays d’origine): _________________________________________________________________________
(Permanent Address in Home Country)
Date de retour prévu au pays d’origine: _____/_____/_____
(Date scheduled to return to Home Country)
En cas de demande pour cause d’accident, veuillez donner des détails, comme par exemple où et quand l’accident a eu lieu (If Accident, provide
details, i.e., how when and where accident occurred): _______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
En cas de demande pour cause de maladie, veuillez indiquer quand et où les symptômes sont apparus et la nature de la maladie (If Illness, advise
when and where symptoms first occurred and nature of illness):
___________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
7)
Nom(s) et adresse(s) du ou des médecin(s) traitant(s) (Name and address of Consulting Physicians) :
___________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
8)
Avez vous déja été traité pour cette maladie auparavant? (Have you ever been treated for this Illness before?) Oui (Yes)
Non (No)
Si Oui,
quand? (If Yes, when?)
___________________________________________________________________________________________________________________
Confidential
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9.) Veuillez donner le nom et l’adresse de votre médecin traitant dans votre pays d’origine (Provide Name and Address of your Regular Physician in your
Home Country):
___________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
10) Veuillez indiquer si vous prenez actuellement des médicaments sur ordonnance, et, le cas écheant, le nom des medicaments (Please advise names of
any prescription medications you are presently taking):
___________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
11) Veuillez indiquer tout autre assurance médicale don’t vous bénéficiez. Veuillez donner le nom, l’adresse, le numéro de la police d’assurance ainsi que le
le numéro de certificat de l’assurance (Indicate other Health Insurance coverage, include name, address, policy number and certificate number of
Insurer):________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Je, le soussigné, autorise tout hôpital ou autre institution médicale, docteur ou autre professionel du secteur médical, pharmacie, organiation
d’assurance, agence gouvernementale, contractant du meme groupe, compagnie d’assurance, association, employeur, ou gestionnaire de
prestations à fournir à l’administrateur nommé ci-dessus en référence ou à ses représentants toute information relative à toute blessure ou
maladie endurée par, l’historique medical, ou toute consultation, ordonnance ou traitement procuré à la personne dont la mort, maladie,
dommage ou perte est à la base de la demande de réparation et des copies des dossiers médicaux, comprenant les informations nécessaires
relatives à la santé mentale et à la consommation d’alcool et de drogue, afin de déterminer l’éligibilité à un payement sous la police d’assurance
identifiée ci-dessus. J’autorise le contractant, l’employeur ou les gestionnaires de prestation à fournir des informations de nature financière et
faisant référence à mon emploi à l’administrateur nommé ci-dessus. J’accepte que cette autorisation est valide pour le terme de la couverture de
la police d’assurance identifiée ci-dessus et qu’une copie de cette autorisation peut être considérée valide. Je comprends que moi, ou mon
représentant autorisé, pouvons demander une copie de cette autorisation. (I, the undersigned authorize any hospital or other medical-care institution,
physician or other medical professional, pharmacy, insurance support organization, governmental agency, group policyholder, insurance company,
association, employer or benefit plan administrator furnish to the Claims Administrator named above or its representatives, any and all information with
respect to any injury or illness suffered by, the medical history of, or any consultation, prescription or treatment provided to, the person whose death, injury,
illness or loss is the basis of claim and copies of all of that person’s hospital or medical records, including information relating to mental illness and use of
drugs and alcohol, to determine eligibility for benefit payments under the Policy Number identified above. I authorize the group policyholder, employer or
benefit plan administrators to provide the Claims Administrator named above with financial and employment-related information. I understand that this
authorization is valid for the term of coverage of the Policy identified above and that a copy of this authorization shall be considered as valid as the original. I
understand that I, or my authorized representative, may request a copy of this authorization.)
De surcroit, je certifie par la présente que les susdits renseignements sont vrais et corrects au meilleur de ma connaissance. (In addition, I hereby certify
that the above information is true and correct to the best of my knowledge and belief)
_______________________________________________________
______________________
Signature du Réclamant ou du Parent, si le Réclamant est Mineur
(Signature of Claimant or Parent, If Claimant is a Minor)
Date
Confidential
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* Questions 12 - 23 à compléter par le Médecin traitant / Dentiste.
(Questions 12 - 23 to be completed by the treating Medical / Dental Practitioner)
Veuillez noter que tout frais occasionné par la complétion de ce formulaire est à la charge du patient.
(Please note that any fee for completion of this form is the responsibility of the patient)
12) Nom de famille du patient (Patient’s Surname):
13) Nom du patient (Patient’s first name and initials):
14) Condition nécessitant le traitement et cause (Condition requiring Treatment and underlying cause):
16) Date de la première consultation avec vous ou tout autre médecin ou dentiste pour cette condition ou toute autre condition apparentée (Date of first
consultation with you or any Medical / Dental practitioner for this or any other related condition):
17) Quand les symptômes sont-ils apparus? (When did the symptoms
first occur?):
18) Pensez vous que cette condition, ou toute condition apparentée
existait au préalable? (Have you any reason to believe that this or any
related/ similar condition has existed previously?)
19) Veuillez donner l’historique de cette condition, ou toute condition apparentée ou similaire, sans oublier les dates de traitement (Please give a history of
this or any related / similar condition, with dates on which any previous treatment took place):
20) Nom et adresse du médecin ayant référé le patient (si applicable) (Name and contact details of referring Physician, if applicable):
En cas de traitement dentaire, veuillez indiquer (Where treatment is dental please state) :
21a) Si la/les dent(s) était/étaient saines avant la date de l’incident (Whether tooth / teeth where natural and sound prior to the incident date):
21b) Si il s’agit de traitement routinier (If treatment is a routine check-up):
21c) Composition des plombages/couronnes (si applicable) (Composition of fillings / crowns (if applicable)):
22) Veuillez decrier le traitement/ indiquer si le patient a été référé lors de la consultation (Please give details of treatment given / referrals made in this
consultation):
Declaration
Nom, adresse et qualifications:
(Please print your name, address and qualifications)
Cachet Officiel (Official Stamp)
Numéro de Tel.:
Numéro de Fax:
Signature du médecin traitant / Dentiste: _________________________________
(Signature of Treating Medical / Dental Practitioner)
Confidential
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Date: _____/_____/_____
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Détails du règlement (Settlement details):
Coordonnées bancaires (à compléter en cas de virement uniquement)
A/ Nom de la banque (Bank details - if requesting bank transfer only):
________________________________________________________
Méthode de règlement (veuillez choisir)
(Method of settlement (please tick)
Virement Bancaire
(Bank transfer)
Ou Chèque
(Or Check)
Nom du bénéficiaire (nom du titulaire du compte)(Name of beneficiary account holders name) : _______________________
B/ Adresse: ______________________________________________
(Bank Name)_____________________________________________
______________________________________________
C/ Numéro IBAN ou numéro de compte: _______________________
(IBAN number or account number)
D/ Swift code: ____________________________________________
(Swift code)
En quelle monnaie préfereriez-vous le paiement? (In which currency
would you prefer settlement?)
______________________________
Details des frais réclamés (Details of Expenses Claimed):
Dates de Traitement
Soins reçus
(Dates of Treatment)
(Service provided)
Confidential
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Devise et somme payee
(Currency and amount paid)
8/4/2006