InfoGaranties - Sun Life Financial

InfoGaranties
B U L L E T I N
Les répercussions de la fraude
Savez-vous que les pertes découlant de la fraude et
des abus liés aux garanties soins de santé sont estimées
chaque année, au Canada, à plus de 5 milliards de dollars1?
Nous profitons du mois de la prévention de la fraude
pour vous expliquer comment protéger votre régime de
garanties collectives.
Votre intérêt
Il est particulièrement important, dans une période
économique difficile, que votre régime de garanties
collectives soit protégé contre la fraude et les abus.
La plupart des demandes de règlement sont valides
et exactes. Pourtant, même un minime pourcentage
de demandes inappropriées peut augmenter le coût
des garanties offertes par votre employeur et menacer
votre couverture. Votre régime collectif est un avantage
important de votre emploi. Il est donc dans votre
intérêt d’aider à en contrôler les coûts pour que
votre employeur puisse continuer de vous fournir la
protection dont vous-même et votre famille avez besoin.
Notre rôle
La Sun Life est à son poste à tous les jours. Nous avons
recours à un système perfectionné de traitement des
demandes de règlement qui vérifie automatiquement
tout ce qui paraît douteux. Il peut s’agir d’une simple
erreur, mais ce n’est pas toujours le cas. Nos instructeurs
de dossiers de règlement et le personnel de nos
centres d’appels ont reçu une formation spéciale qui
leur permet de repérer les demandes de règlement
ou de renseignements suspectes afin de les adresser
immédiatement à nos Services d’enquête. Regroupant
des spécialistes chevronnés, les Services d’enquête se
penchent sur tous les cas de fraude et d’abus possibles.
En collaboration avec la Canadian Health Care AntiFraud Association et les organismes d’application de la
loi, ils nous aident aussi à rester toujours à l’avant-garde
pour ce qui est de prévenir, détecter et décourager la
fraude et les abus liés aux garanties collectives.
Numéro 1, 2009
Votre rôle
La protection de votre régime, c’est aussi votre affaire.
Vous pouvez jouer un rôle important dans la protection
de votre régime contre la fraude et les abus. Voici quelques
conseils :
• Votre carte-couverture, vos numéros de contrats et les autres renseignements concernant votre régime sont des renseignements confidentiels et vous devez les conserver en lieu sûr.
• Connaissez bien les dispositions de votre régime –
ce qui est couvert, ce qui ne l’est pas, les plafonds
applicables – pour éviter les malentendus lorsque vous présentez des demandes de règlement.
• Renseignez-vous très exactement sur les traitements, les produits et les services que vous recevez. Si vous avez
des doutes, posez des questions à votre fournisseur.
Demandez-lui aussi s’il recommanderait le même
traitement, produit ou service en l’absence de couverture. (Vous saurez ainsi si le service est vraiment nécessaire.)
• Vérifiez que les reçus de votre fournisseur sont complets et exacts, et indiquent bien les services que vous avez reçus.
• Si votre fournisseur présente votre demande de règlement par voie électronique, demandez-lui une copie. Comparez-la au relevé de prestations que nous vous envoyons, pour vous assurer que les traitements, les produits ou les services concordent.
• Ne signez qu’une formule de demande de règlement à la fois. Ne signez jamais des formules vierges. Si un
fournisseur vous demande de signer des formules vierges, faites-le-nous savoir.
• La protection de votre régime étant importante, la
Sun Life vérifie toutes les demandes de règlement
que vous-même, les personnes à votre charge et vos
fournisseurs de services présentez. Si vous recevez de nous une lettre de vérification concernant une demande
de règlement présentée sous votre numéro d’identification, il est important que vous nous répondiez rapidement.
Si vous soupçonnez une fraude, veuillez composer sans frais le numéro suivant : 1 800 361-6212. Votre appel restera confidentiel.
ITBusiness Staff, «Toronto firm proposes biometrics to fight insurance fraud», [En ligne], [http://www.itbusiness.ca/it/client/en/home/News.asp?id=41113]
(14 novembre 2006).
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PARLONS SANTÉ
LE SAVIEZ-VOUS?
Dans quelle mesure êtes-vous en
santé? Il est facile de le savoir!
Les ordonnances : utiles ailleurs qu’à la pharmacie
L’on répète à qui veut l’entendre qu’il
importe de mieux manger, de faire plus
d’exercice, de mener un style de vie plus
sain, et la plupart d’entre nous essaient de
faire ce qu’il faut. Mais comment savoir si
nous réussissons ou s’il y a des choses que
nous devrions changer?
Si vous vous êtes déjà demandé dans quelle
mesure votre santé était bonne, nous avons
quelque chose à vous proposer. Nos outils
d’évaluation de la santé peuvent vous aider
à déterminer où vous en êtes exactement ou
ce que vous devez faire en vue d’atteindre
vos objectifs en matière de santé.
Notre Questionnaire santé est la première
étape à franchir pour évaluer votre état
de santé global et pour définir les aspects
à surveiller. Si des facteurs de risque
sont repérés, vous pouvez accéder à des
évaluations spécifiques (portant sur une
gamme de sujets allant de la nutrition, de
l’usage du tabac et du stress à des facteurs
qui touchent la santé mentale comme la
dépression et la consommation d’alcool).
Elles vous aideront à dresser un plan santé
dans le but de réduire ces risques et de
favoriser votre mieux-être.
Ces évaluations interactives peuvent vous
aider à comprendre comment les choix
que vous faites en ce qui touche votre
style de vie ont une incidence sur votre
santé et sur votre longévité. Les résultats
obtenus serviront à concevoir, sur la base
de données regroupées concernant les
participants, des stratégies de mieux-être qui
permettront de gérer, grâce à nos conseils
et outils, les risques les plus pressants
parmi ceux auxquels font face les employés,
de manière à vous aider à acquérir et à
maintenir des habitudes saines.
Il vous suffit d’ouvrir une session sur notre
site Web des Services aux participants au
moyen de votre code d’accès et de votre
mot de passe. Sous la rubrique ma santé
et mon mieux-être, cliquez sur Centre
mieux-être, puis sur Évaluations. Vous êtes
maintenant prêt à vous prendre en main
pour vous assurer un avenir en santé!
En règle générale, quand on parle d’ordonnance, on pense immédiatement
aux médicaments. Mais les ordonnances sont également nécessaires pour
acheter d’autres articles reliés au domaine de la santé.
En ce qui concerne les soins d’optique, vous avez besoin d’une ordonnance
pour vous procurer les articles suivants :
• Lunettes – verres qui servent à corriger la vision
• Lentilles cornéennes (y compris celles achetées sur Internet)
• Lunettes de soleil ou de protection munies de verres correcteurs
(si votre régime les rembourse)
Vous n’avez pas besoin d’ordonnance pour acheter les articles ci-dessous,
qui ne sont pas couverts par votre régime :
• Accessoires (ex. : étui ou cordon)
• Lunettes de soleil (y compris les appliques solaires), lunettes grossissantes et lunettes de protection non prescrites
• Garanties (y compris les plans de protection offerts aux acheteurs)
Qui peut rédiger une ordonnance?
Vous devez recevoir une ordonnance d’un ophtalmologiste ou d’un
optométriste pour obtenir des verres correcteurs. Les optométristes sont
autorisés à examiner les yeux et à prescrire des verres correcteurs, mais ils
ne sont pas médecins.
Qui peut exécuter votre ordonnance?
Il se peut que l’ophtalmologiste ou l’optométriste qui vous a prescrit les
verres offre également des articles d’optique. Si ce n’est pas le cas, vous
devez alors présenter votre ordonnance à un opticien autorisé.
Présentation des demandes de règlement
Lorsque vous présentez à la Sun Life une demande de règlement relative
à des lunettes ou à des lentilles cornéennes sur ordonnance achetées sur
Internet, vous devez fournir une copie de l’ordonnance. Nous n’exigeons
pas de copie de l’ordonnance quand vous achetez vos articles d’optique
directement du praticien qui les a prescrits.
CONSEILS À L’INTENTION DES CONSOMMATEURS
Tirez le maximum de vos crédits CSS afin de ne
pas les perdre
Si vous bénéficiez d’un compte Soins de santé (CSS), vous devez utiliser vos
crédits à l’intérieur d’un délai déterminé, à défaut de quoi vous les perdrez.
Ne dépassez pas le délai de présentation des demandes de
règlement
Tous les régimes de garanties accordent un délai déterminé, par exemple
60 ou 90 jours, après la fin de l’année de référence pour présenter des
demandes de règlement de frais engagés au cours de l’année de référence
en cause. Ce délai vous donne le temps de rassembler les reçus produits à
l’égard des frais engagés au titre du CSS au cours de l’année précédente et
de les présenter pour demander un remboursement.
Sachez comment fonctionne votre compte
QU’EST-CE QUE CELA SIGNIFIE?
Vous devez comprendre ce qu’il advient des crédits CSS
inutilisés à la fin de l’année de référence.
Qui sont les personnes à charge admissibles?
•
Certains régimes prévoient le report automatique du solde des crédits CSS pendant une année. Les participants peuvent
ainsi utiliser ces crédits pour régler des frais qu’ils engageront
au cours de l’année de référence suivante.
•
D’autres régimes permettent le report des frais non
remboursés au titre du CSS pendant une année. Les
participants peuvent alors en demander le règlement au
moyen des crédits attribués l’année suivante. Les crédits de
l’année précédente qui n’ont pas été utilisés sont perdus.
• D’autres régimes encore ne permettent aucun report. Les
crédits doivent être utilisés pendant la même année de
référence que celle où ils ont été attribués.
Pour connaître les dispositions de votre régime concernant
les crédits CSS et le délai de présentation des demandes de
règlement après la fin de l’année de référence :
• consultez la brochure explicative de votre régime;
Les personnes à votre charge qui peuvent être admissibles sont :
• votre conjoint;
• vos enfants.
Note : Si votre régime comprend un compte Soins de santé,
tout autre membre de votre famille dont vous assurez le
soutien sur le plan financier est également considéré comme
une personne à charge.
Pour avoir la qualité de personne à charge, votre
conjoint doit :
• être votre conjoint en vertu d’un mariage;
• ou être la personne de sexe opposé ou de même sexe qui est
publiquement présentée comme étant votre conjoint.
Rappelez-vous que le régime ne peut couvrir qu’une personne
à titre de conjoint!
Pour avoir la qualité de personne à charge, votre
enfant doit :
• être âgé de moins de 21 ans;
• ou être un étudiant qui a entre 21 ans et 25 ans
(26 ans au Québec).
• appelez notre Centre de service à la clientèle au
1 800 361 6212. (Il est possible qu’un numéro de téléphone Si votre enfant fréquente un établissement (collège
différent soit prévu pour votre régime).
ou université) situé à l’extérieur du Canada, veuillez
Vous pouvez suivre votre solde de crédits CSS au moyen de
communiquer avec les Services de RH pour demander le
notre site Web des Services aux participants.
maintien de son admissibilité. Les enfants souffrant d’un
handicap peuvent continuer d’être considérés comme des
personnes à charge tant que vous demeurez couvert.
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À TITRE DE RENSEIGNEMENT
Votre nouvelle carte-couverture
complète : commode et utile
Même s’il n’a jamais été si simple d’accéder en ligne aux
renseignements sur vos garanties, vous avez peut-être du mal
parfois à trouver les renseignements dont vous avez besoin
pour ouvrir une session sur notre site Web des Services aux
participants ou pour communiquer avec le Centre de service
à la clientèle. Ce ne sera plus jamais le cas. Vous nous avez
indiqué qu’une carte-couverture en ligne qui vous permettrait
d’avoir plus de renseignements à portée de la main vous serait
utile. Voilà qui est fait! Celle-ci est accessible en tout temps
sur notre site Web des Services aux participants, pour que
vous puissiez l’imprimer et la garder avec vous.
À quel point votre carte-couverture est-elle
complète?
Votre carte comprend des renseignements sur votre couverture
au titre des garanties Frais médicaux, Frais dentaires, Frais de
médicaments, Assistance-voyage et Frais d’optique (selon les
garanties auxquelles vous avez droit). Elle inclut également
votre numéro de participant, votre code d’accès et le numéro
de contrat correspondant à chaque garantie, de même que les
renseignements utiles pour nous joindre.
Vous pouvez désormais accéder aux renseignements sur votre
régime en un tour de main. La carte-couverture comprend
même, le cas échéant, votre carte d’assistance-voyage et
votre carte-médicaments. Et, une fois pliée, elle a les mêmes
dimensions que les autres cartes de format portefeuille, de
sorte que vous pouvez l’imprimer, la découper, la plier et
l’avoir avec vous en tout temps.
Comment accéder à votre carte-couverture?
Ouvrez simplement une session sur le site Web des Services
aux participants au moyen de votre code d’accès et de votre
mot de passe. Sélectionnez le lien vers la page ma couverture,
puis cliquez sur carte-couverture pour voir et imprimer cette
carte pratique.
C’est aussi simple que ça!
Pour nous joindre
Visitez le site Web des Services aux participants à l’adresse www.sunlife.ca/participant.
n Composez le numéro sans frais du Centre de service à la clientèle (1 800 361-6212) et entrez votre code d’accès et votre mot de passe
n
lorsque vous y serez invité. Vous pouvez parler directement à un représentant du Centre de service à la clientèle entre 8 h et 20 h
(heure de l’Est), du lundi au vendredi, sauf les jours fériés.
Les articles du bulletin InfoGaranties sont publiés uniquement à titre informatif. Il se peut que les garanties et avantages qui y sont décrits ne soient pas
tous offerts au titre de votre régime. Renseignez-vous auprès du gestionnaire de votre régime ou consultez votre brochure explicative pour connaître les
garanties et avantages dont vous bénéficiez. Nous vous recommandons de consulter votre médecin ou un autre professionnel de la santé avant de prendre
une décision qui serait fondée sur un article que vous avez lu ou qui concernerait des symptômes que vous présentez.
Les garanties collectives sont offertes par la Sun Life du Canada, compagnie d’assurance-vie, membre du groupe Financière Sun Life.
GRP1512F-03-09
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