Fiche de souscription pour votre domiciliation bancaire

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Renseignements 8006-6000 de 08h00 à 17h30
Fax2737-6111
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Fiche de souscription pour votre domiciliation bancaire
Chère cliente, cher client,
Grâce à votre domiciliation bancaire une remise de 1 euro par mois sur la prime mensuelle vous sera accordée sur vos
factures Enovos Luxembourg. A ces fins, nous vous prions de compléter ce formulaire avec vos coordonnées bancaires
et de nous le retourner dûment signé par courrier à Enovos Luxembourg S.A. L-2089 Luxembourg. Enovos Luxembourg s’engage à faire suivre cette demande de domiciliation à votre institut bancaire. Veuillez noter que toute facture
émise avant la date de cette demande est à régler par virement bancaire.
Lieu de consommation:
Nom de l’institution bancaire:
N° de compte à débiter:
Titulaire du compte à débiter:
Téléphone titulaire du compte:
J’autorise la société Enovos Luxembourg S.A. à encaisser mes factures auprès du CCP ou de l’institution bancaire
désignée ci-dessus.
Date:
Signature titulaire du compte:
(Réservé à Enovos)
Référence banque:
(Réservé à la banque)
Date:
Lieu:
Signature(s) pour accord:
A renvoyer à: Enovos Luxembourg S.A.
L-2089 Luxembourg
Enovos Luxembourg S.A.
Adresse postale :
T (+352) 2737-1
2, rue Thomas Edison
Enovos Luxembourg S.A.
F (+352) 2737-6111
L-1445 Strassen
L- 2089 Luxembourg
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TVA LU 23238809