timbamania Ateliers danse Afro Rumba 2015-2016

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Ateliers danse Afro Rumba 2015-2016
Questionnaire / inscription
1 - Si vous êtes adhérent(e) à l’association passez à la rubrique 3 - Si non pouvez-vous
nous dire comment vous avez été informé(e) des activités de l’association ?
o affiche, sur quel lieu :
o “bouche à oreille”
o flyer, sur quel lieu :
o Internet, sur quel site :
o Presse écrite/audio/visuelle, lesquelles ? :
o facebook o autre :
2 - Pratiquez vous déjà la danse ? o oui
o non Si oui, quel style :
Depuis combien de temps ? :
3 - Votre âge :
o - 15 ans
o 15/24
o 25/34
o 35/44
o 45/64
4 - Votre Catégorie socio-professionnelle ?
o enseignant(e) o étudiant(e) o demandeur d’emploi employé(e) o prof. libérale o cadre o autre
o 65 et +
o au foyer o
5 - Souhaitez-vous recevoir notre newsletter ?
o oui (dans ce cas, veuillez- nous indiquer votre email rubrique 6)
inscription (inscription sans partenaire sous réserve de l’équilibre homme/femme)
6 - NOM, prénom :
Téléphone : Adresse postale :
Code postal : E-Mail :
Ville :
7 - Je m’inscris à l’atelier Afro :
o le mercredi niv. débutant à 20h15
Tarifs :
o Tarif année (base 28 h) : 165 € + 13 € (Adhésion) = 178 €
o Tarif réduit* : 130 € + 8 € (Adhésion) = 138 €
o Tarif trimestre (+ 20 %) : 66 € + 13 € (Adhésion) / réduit : 52 € + 8€ (adhésion)
* Possibilité de règlement du tarif année en 3 chèques tirés en début de chaque trimestre (à remettre le jour de l’inscription)
*Paiement avec les chèques vacances et coupons sports acceptés
* tarif réduit : étudiants, demandeurs d’emploi, -18 ans, + 65 ans
- 10% sur une deuxième activité
timbamania.fr / Tél. : 06.17.95.32.97 / [email protected]