BULLETIN D`ADHÉSION AGENCE D`INTÉRIM

Service de Santé au Travail Interentreprises de l’Allier
Siège social : 23 rue des Châtelains – 03000 Moulins
Tél. : 04 70 46 84 20
N° SIREN : 775 547 755 – Code APE : 8622C
N° TVA Intracommunautaire : FR16 775547755
SOCIÉTÉ GÉNÉRALE : 30003 02230 00037263544 86
FR 76 3000 3022 3000 0372 6354 486 - SOGEFRPP
BULLETIND’ADHÉSION
AGENCED’INTÉRIM
CachetdelaSociété
FORMEJURIDIQUE(SA,SARL,…):
RAISONSOCIALE:
NOMCOMMERCIALÉVENTUEL:
ADRESSECOMPLÈTE:
N°Siret: ................................................................... CodeNaf:………………..........Email:..........................................................
Téléphone:.............................................Portable:………………………………….Fax:..............................................................
Êtes-vousdéjàadhérentdansl’Allier?sioui,préciser:
Montluçon
Moulins
Vichy
DANSLECASD’UNCHANGEMENTD’EMPLOYEUROUDESOCIÉTÉ-Nomduprédécesseur:
.................................................................................................................................................................................................
ADRESSEDEFACTURATION(sidifférente):..........................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
ADRESSEPOURLESCONVOCATIONS(sidifférente):............................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
RESPONSABLEDESLIAISONSAVECLESERVICEMÉDICAL:...................................................................................................
SonTéléphone:……………………………………………………SonEmail:...........................................................................................
COTISATION2016
POURLEPERSONNELINTÉRIMAIRE
DROITD’ENTRÉEPARSALARIÉ
+Facturationàlavisitedesintérimaires
COTISATIONH.T.
10,00€
TVA20%
TOTALT.T.C.
NOMBRE
TOTALH.T.
L’absentéismedessalariésauxvisitesmédicalesdemeurepréoccupant.Afindenepasfairesupportercecoûtaux
entreprisesrespectantlesrendez-vousfixés,leConseild’Administrationadécidédefacturer«despénalités»encas
d’absencenonjustifiéesauxconvocations.Lemontantadoptéau1erjanvier2015estde50,00€HT.
Cadre réservé au SSTi03
DOSSIER reçu le : .................................................
N° ADHÉRENT : ……………
NOM D’APPEL : .................................................................................................
LIEU DE L’EXAMEN : .............................................................................................................................................................
MÉDECIN DU TRAVAIL : ……………….………………… SECRÉTAIRE : ...................................................................
INFIRMIER : .................................................................................. IPRP : ................................................................................
ETATNOMINATIFDEVOTREPERSONNEL
Madame,Monsieur,
Veuillezcompléterl’étatnominatifdevotrepersonnelenvousaidantdelalisteci-jointedescodesPCS-ESEetde
l’énumérationdescatégoriesdesalariés(enbasdelapage).
Nom&Prénom
(parordrealphabétique)
+nomdejeunefille
pourlesfemmesmariées
Date
de
naissance
Emploi
(Posteprécisoccupé)
Totaleffectifparcatégorie:
Code
PCS-ESE
(*)
SM
Catégorie
desalarié
(**)
SMR
Date
d’entrée
SMRN
Heuresd’ouverture:de.................à.................etde.................à.................
Joursdefermeturehebdomadaire:…………………………………..Périodedecongésannuels:....................................................
JesoussignéNom………………………………Prénom………………………Qualité…………………………….,déclareadhérerauSSTi03etm’engage
àrespecterlesobligationsrésultantdesstatutsetdurèglementintérieurduditServiceainsiquedesprescriptionslégislativeset
réglementairesapplicablesauxÉtablissementsassujettisenmatièredeSantéauTravail.
(*)PCS-ESE:ProfessionsetCatégoriesSocioprofessionnelles
(**)CatégoriedeSalarié:SM:SurveillanceMédicalesimple–SMR1:
moinsde18ans–SMR2:Femmeenceinte–SMR3.a:amiante–
SMR3.b:rayonnementsionisants–SMR3.c:plomb–SMR3.d:risque
hyperbare–SMR3.e:Bruit–SMR3.f:vibrations–SMR3.g:agents
biologiques–SMR3.h:agentsCMR–SMR4:travailleurshandicapés–
SMRN:travailleursdenuit
RECTOetVERSO,certifiésexactscejour,
A…………………………………………Le,……/……/……
CACHET
Signaturedel’employeur,