Télécharger

CMUB.
N° de version: 01
Date d'application : Février 2011
Procédure Médecins
Réf.: CMUB-034
Pagination : 1 de 13
COLLEGE DE MEDECINE
D’URGENCE DE BOURGOGNE
Procédure N° 034
Rédacteurs
Dr. Alexis GIRARD - CH Mâcon
Date
Février 2011
Validation
Pr. Marc FREYSZ - CHU Dijon
Dr Didier HONNART - CHU Dijon
Approbation
Commission protocole - CMUB
PROCEDURE DE PRISE EN CHARGE DES
PATIENTS TRAUMATISES GRAVES :
Du lieu de l’accident à l’hôpital.
Texte long.
CMUB.
N° de version: 01
Date d'application : Février 2011
Procédure Médecins
Réf.: CMUB-034
Pagination : 2 de 13
Introduction :
Un patient doit être considéré comme traumatisé grave (TG) dès lors qu’il a subi un
traumatisme violent et ce indépendamment des lésions initialement apparentes ou supposées.
Cette notion de TG se substitue à la classique définition de patient « polytraumatisé » : patient
présentant au moins 2 lésions dont une au moins menace le pronostic vital, définition
susceptible d’entraîner des retards de prise en charge ou d’orientation par méconnaissance,
notamment en phase pré-hospitalière, de lésions initialement non apparentes ou difficiles à
identifier.
Chez le patient traumatisé grave, les lésions ne s’additionnent pas mais se multiplient. L’oubli
de certaines lésions ou la sous estimation de la gravité de celles-ci ont des conséquences
graves, fonctionnelles ou vitales.
La prise en charge du patient TG constitue une stratégie globale qui va du site de l'accident au
traitement définitif des lésions (chirurgie, radiologie interventionnelle, réanimation...) en
gardant à l'esprit qu'à chaque étape, il faut conserver la mesure du temps qui passe : le temps
perdu ne se rattrape pas.
Cette prise en charge implique donc l’ensemble des acteurs susceptibles d’intervenir tout au
long de la filière : personnels du SMUR en lien avec le SAMU de référence, personnels de la
structure d’accueil que ce soit ceux des Urgences, de la pédiatrie si besoin, de la réanimation,
de la radiologie et du bloc opératoire.
I) La phase préhospitalière :
Les personnels de SMUR sont les premiers impliqués dans la prise en charge des TG.
De la qualité des actions menées à cette phase, dépend en grande partie le pronostic
fonctionnel voire vital.
Les étapes indispensables de prise en charge pré-hospitalières peuvent se résumer en 4
phases :
1) Reconnaissance du patient traumatisé grave
2) Gestion des détresses vitales
3) Catégorisation du patient
4) Alerte et organisation de la structure d’accueil
I-1) Reconnaissance du patient traumatisé grave :
La prise en charge d'un patient traumatisé grave repose à la fois sur la recherche de lésions
graves vitales ou fonctionnelles mais aussi sur l'analyses des circonstances accidentelles.
CMUB.
N° de version: 01
Date d'application : Février 2011
Procédure Médecins
Réf.: CMUB-034
Pagination : 3 de 13
Afin de déterminer si une victime d’accident doit être considérée comme traumatisée grave,
on peut se référer aux critères suivants, proposés à Vittel en Octobre 2002.
Cinq étapes d'évaluation
Critères de gravité
Score de Glasgow < 13
1.
Pression artérielle systolique < 90 mmHg
Variables physiologiques
Saturation en O2 < 90 %
Éjection d'un véhicule
Autre passager décédé dans le même véhicule
2.
Éléments de cinétique
Chute > 6 m
Autre victime projetée ou écrasée
Appréciation globale (déformation du véhicule, vitesse estimée, absence de casque,
absence de ceinture de sécurité)
Blast
Trauma pénétrant de la tête, du cou, du thorax, de l'abdomen, du bassin, du bras ou
de la cuisse
Volet thoracique
3.
Lésions anatomiques
Brûlure sévère, inhalation de fumées associée
Fracas du bassin
Suspicion d'atteinte médullaire
Amputation au niveau du poignet, de la cheville, ou au dessus.
Ischémie aiguë de membre
Ventilation assistée
4.
Réanimation pré
hospitalière
Remplissage > 1 000 ml de colloïdes
Catécholamines
Pantalon antichoc gonflé
Âge > 65 ans
Insuffisance cardiaque ou coronarienne
5.
Insuffisance respiratoire
Terrain (à évaluer)
Grossesse (2e et 3e trimestres)
Trouble de la crase sanguine
CMUB.
N° de version: 01
Procédure Médecins
Réf.: CMUB-034
Date d'application : Février 2011
Pagination : 4 de 13
Ces données constituent des critères de régulation médicale et d’aide à la décision de moyens
à engager face à un accident. Ils ont l’intérêt de considérer a la fois les éléments en rapport
avec la (les) victime(s) et ceux en rapport avec l’accident.
Il appartient au médecin SMUR intervenant sur les lieux de transmettre le plus précocement
possible un "bilan d'ambiance" au SAMU afin de permettre au médecin régulateur d'envisager
les moyens à mettre en œuvre (véhicules de secours, renforts médicaux, moyens héliportés...).
I-2) Gestion des détresses vitales :
L’évaluation des détresses vitales est basée sur des éléments simples avec une bonne
corrélation entre certains critères et la morbi- mortalité.
70%
76%
35%
27%
25
13%
4%
3
4-8
9-12 13-14
Score de Glasgow
15
50
27%
25
5%
0
<80
80-90
SpO2 (%)
>90
Mortalité (%)
50
0
75
75
Mortalité (%)
Mortalité (%)
75
62%
50
25%
25
13%
0
<65
65-90
<90
PAS(mmHg)
Si le contrôle des voies aériennes et de la ventilation doivent être le plus rapide possible
(l'hypoxie tue en quelques minutes), l’hémorragie sévère est la première cause de mortalité
précoce après un traumatisme grave. L’état hémodynamique du patient détermine en grande
partie l'orientation du patient.
Le principal enjeu de la prise en charge pré hospitalière des victimes traumatisées graves est
d'adopter la bonne stratégie : un déchocage trop long tue le patient, il tue aussi s’il est
insuffisant : il convient de déterminer le meilleur équilibre entre les attitudes trop souvent
opposées de "scoop and run " et de "stay and play".
Quoiqu'il en soit il est souhaitable que la gestion des détresses vitales à ce stade n'excède pas
15 minutes, en dehors du temps nécessaire à une désincarcération éventuelle.
Le tableau de la page suivante reprend les différentes évaluations clinique et paraclinique
ainsi que les modalités et objectifs de prise en charge en fonction des principales détresses.
CMUB.
N° de version: 01
Date d'application : Février 2011
Procédure Médecins
Réf.: CMUB-034
Evaluation et surveillance
Pagination : 5 de 13
Gestes à envisager et Objectifs
Moyens :
Etat ventilatoire
Fréquence respiratoire
SpO2
Cyanose, signes de lutte
Autonomie ventilatoire (ampliation thoracique,
toux, compter jusqu'à 10)
Emphysème sous cutané, signes de
pneumothorax compressif
Auscultation
EtCO2
Désobstruction des VAS
Oxygénothérapie (systématique)
Intubation (ISR, techniques spécifiques) + VA : indications
larges.
Drainage d’un épanchement compressif
Objectifs :
SpO2 > 90%
EtCo2 : 32 à 37 mmHg
Moyens :
Etat circulatoire
Fréquence cardiaque
PNI/ PA sanglante souvent
Coloration / pouls capillaire
Fréquence respiratoire
Etat neurologique
Remplissage vasculaire
Vasopresseurs
Geste d’hemostase (cuir chevelu++)
Intubation
Autotransfusion ( hémothorax)
Transfusion préhospitalière (si incarcération et sans retarder
l'arrivée à l'hôpital)
Extériorisation / suspicion d’hémorragie interne
Objectifs :
SpO2 / EtCO2
Hemocue
PAM = 65 mmHg (PAS = 90) sauf :
trauma médullaire : PAM = 80 mmHg (PAS= 110)
trauma crânien grave : PAM = 90 mmHg (PAS = 120)
EtCO2> 23 mmHg
Etat neurologique
Moyens :
Trauma crânien :
Intubation + VA
Score de Glasgow (GCS) détaillé. (associé aux
mesures des paramètres ventilatoires et HD)
Impact crânio facial
Pupilles
Remplissage vasculaire +/- Vasopresseurs
Osmothérapie si signes d'HTIC, mydriase en particulier :
Mannitol 20% : 0.25 à 1 g/kg en 20 min
ou : SSH : 250 ml dose unique si état de choc associé.
Barbituriques en dernier recours
PA
Objectifs : Lutte contre les ACSOS :
EtCO2 ++
SpO2
Dextro
Température
Hemocue
PAM = 90 mmHg (PAS =120)
EtCO2 : 35 / 40 mmHg
SpO2> 90 %
T° < 38°C
Dextro < 12 mmol/l (2.2 g/l)
Trauma médullaire :
Moyens :
Tout coma : jusqu’à preuve du contraire.
Maintien strict de l’axe tête cou tronc : Minerve rigide , matelas à
dépression
Si IOT : Technique Baltimore, ISR sans Sellick
Patient conscient :
Déficit sensitivo moteur (niveau lésionnel),
TR++
Score ASIA
Objectifs : Idem Trauma crânien sauf :
PAM=80 mmHg ( PAS 110)
CMUB.
N° de version: 01
Date d'application : Février 2011
Procédure Médecins
Réf.: CMUB-034
Pagination : 6 de 13
Moyens:
Analgésie / Sédation
Echelle Numérique (EN)
Agitation, polypnée
Score de Ramsay
Sédation analgésie vigile : Perfusion antalgique (morphine
titration++) et sédative (Midazolam, Ketamine.)
Si besoin : anesthésie générale.
Objectif :
EN < 30/100
Ramsay = 2
Recherche de lésions associées
Inspection
Palpation des membres
Lutte contre l'hypothermie
Température cutanée, marbrures, frissons
Température centrale +++
Moyens :
Réalignement de foyers de fractures, immobilisation
Objectifs :
Antalgie
Prévention des complications vasculo nerveuses
Moyens :
Déshabillage / séchage
Cellule sanitaire
Couverture de survie
+/- Perfusions réchauffées
Objectif :
35°C < T° < 37.5°C
La température est difficile à contrôler en pré-hospitalier, pour autant, la lutte contre
l'hypothermie doit être une des priorités de la prise en charge des TG : près de la moitié de ces
patients arrivent en hypothermie aux urgences.
L'hypothermie est un facteur indépendant de mortalité en traumatologie. Elle aggrave en
particulier la coagulopathie de consommation post traumatique et donc l'hémorragie.
L’écueil inverse, à savoir l’hyperthermie est également à bannir en raison du risque
d’aggravation neurologique chez le traumatisé crânien.
I-3) Catégorisation du patient traumatisé grave :
Cette étape est fondamentale. Elle conditionne en effet l’orientation du patient et sa filière de
prise en charge hospitalière.
Trois niveaux de gravité décroissante peuvent être retenus et établis à l'issue du
conditionnement et traitements initiaux :
NIVEAU 1 : Patient instable malgré réanimation pré-hospitalière :
- PAM < 65mmHg persistante
- SpO2 ≤ 90% persistante
- Glasgow < 8 avec signes d’HTIC persistants
NIVEAU 2 : Patient stabilisé et/ou dépendant de la réanimation pré-hospitalière :
- PAM ≥ 65mmHg
- SpO2 > 90%
- Glasgow < 8 sans signe d’HTIC
CMUB.
N° de version: 01
Date d'application : Février 2011
Procédure Médecins
Réf.: CMUB-034
Pagination : 7 de 13
NIVEAU 3 : Patient stable à la prise en charge pré-hospitalière :
Ce sont les patients victimes d’un traumatisme sévère qui ne présentent pas de détresse vitale
initiale et qui n’ont bénéficié que de thérapeutiques simples en pré-hospitalier.
Attention : un patient TG peut changer de niveau à tout moment.
I-4) Alerte de la structure d'accueil :
L'alerte de la structure d'accueil est réalisée par le médecin régulateur du SAMU sur
les données du bilan pré-hospitalier transmis par le médecin du SMUR qui doit comprendre :
le niveau de gravité, le type de lésions suspectées et le conditionnement pré-hospitalier du
patient.
II) Orientation et préparation de l’admission dans la structure d'accueil :
Le niveau de gravité et les lésions supposées conditionnent l'orientation et la préparation de la
structure d'accueil.
Il convient de privilégier l'orientation des patients TG vers les centres de références, "trauma
centers" sous réserve toutefois qu'un geste "de sauvetage" ne soit pas nécessaire auparavant.
L'alerte et l'orientation vers la structure d'accueil est réalisée en collaboration entre médecin
SMUR sur site et médecin régulateur du SAMU de référence.
Selon les niveaux de gravité et le bilan lésionnel, le patient doit être orienté vers le centre
capable de prendre en charge le diagnostic et le traitement de l'ensemble des lésions
suspectées.
Toutefois il convient parfois d'assurer une prise en charge en "damage control" sur un centre
de proximité avant d'envisager un transfert secondaire inter hospitalier.
C'est le cas d'un patient niveau 1 hémorragique pour lequel un geste d'hémostase est à réaliser
avant éventuel transfert secondaire interhospitalier.
De façon schématique un patient TG doit être orienté vers un centre capable de prendre en
charge l'ensemble des lésions supposées (cf niveaux des établissements) sous réserve que
l'état hémodynamique ne nécessite pas un geste d'hémostase rapide sur un centre de
proximité.
Les critères d'orientation sont donc : le niveau de gravité, les lésions suspectées, le temps
nécessaire au transport vers la structure d'accueil, en fonction notamment des vecteurs à
disposition (ambulance, hélicoptère).
CMUB.
N° de version: 01
Procédure Médecins
Réf.: CMUB-034
Date d'application : Février 2011
Pagination : 8 de 13
II-1) Critères de classification des centres de soins :
De même que la gravité du blessé est catégorisée en 3 niveaux, les établissements susceptibles
d'accueillir ces patients sont également classés en 3 niveaux selon leurs capacités
diagnostiques et thérapeutiques.
Personnel et plateau technique
Niveau 1
("Trauma Centers")
Niveau 2
Niveau 3
Déchocage / Equipe dédiée
OUI
OUI
NON
Radiologue sénior H24
Sur place
Astreinte
Astreinte
Chirurgien viscéral H24
Astreinte
Astreinte
Astreinte
Chirurgien orthopédiste H24
Astreinte
Astreinte
Astreinte
Artériographie H24 (<60 ')
OUI
NON
NON
Neurochirurgie
OUI
NON
NON
Chirurgie cardio/ thoracique
OUI
NON
NON
Transfusion massive
> 20 CGR
10 à 20 CGR
< 10 CGR
Réanimation polyvalente
OUI
OUI
NON
Réanimation spécialisée
OUI
NON
NON
Activité trauma grave
> 100 par an
De 50 à 100 par an
< 50 par an
CMUB.
N° de version: 01
Procédure Médecins
Réf.: CMUB-034
Date d'application : Février 2011
Pagination : 9 de 13
II-2) Niveaux des établissements de Bourgogne :
2
3
3
3
2
3
3
1
3
2
3
2
3
3
2
3
II-2) Orientation des patients selon niveau de gravité :
Patient niveau 1 Centre Niveau 1 sauf état hémodynamique ou respiratoire instable :
centre de proximité pour hémostase d'urgence (damage control) ou drainage thoracique.
Patient niveau 2 Centre Niveau 1 ou 2
Patient niveau 3 Centre Niveau 1 2 ou 3 sauf lésion médullaire suspectée : orientation vers
1 centre niveau 1.
III) Principes généraux de prise en charge hospitalière des TG et organisation de la
structure d'accueil :
Dans tous les cas, la structure d'accueil doit être prévenue précocement par le SAMU.
Il convient, que dans chaque établissement susceptible d'accueillir des patients TG, une
procédure écrite soit établie afin d'organiser l'articulation entre les différents intervenants :
médecins urgentistes, anesthésistes réanimateurs, radiologues, chirurgiens neurochirurgiens
voire pédiatres.
CMUB.
N° de version: 01
Date d'application : Février 2011
Procédure Médecins
Réf.: CMUB-034
Pagination : 10 de 13
Il appartient à chaque établissement d'organiser les procédures locales de prise en charge des
TG, dans le cadre du réseau régional et de mettre en place une procédure déclinée sur le
territoire de santé.
Un certain nombre de caractéristiques standardisées sont toutefois générales :
- La prise en charge des TG est multidisciplinaire.
- Le patient doit être admis au déchoquage qui sera organisé de manière standardisée.
- Les objectifs et les moyens de prise en charge hospitalière dépendent du niveau de gravité :
NIVEAU 1 : Patient instable malgré réanimation pré-hospitalière :
Ce sont les patients les plus graves pour lesquels l’objectif hospitalier n’est pas de faire le
bilan lésionnel précis mais de traiter au plus vite une ou plusieurs lésions vitales.
NIVEAU 2 : Patient stabilisé et/ou dépendant de la réanimation pré-hospitalière :
L’objectif ici est de maintenir la stabilité afin de faire le bilan lésionnel complet (TDM
injectée corps entier) pour amener le patient à la prise en charge curative des lésions la plus
adaptée.
NIVEAU 3 : Patient stable à la prise en charge pré-hospitalière :
L’objectif est alors de faire un bilan lésionnel exhaustif afin d’éliminer une lésion à pronostic
vital ou fonctionnel péjoratif. La TDM injectée corps entier est l'examen de référence en
dehors de circonstances accidentelles spécifiques autorisant une imagerie ciblée (ex: plaie
pénétrante par arme blanche)
CMUB.
N° de version: 01
Procédure Médecins
Réf.: CMUB-034
Date d'application : Février 2011
Niveaux patients
1
2
Bilan initial d'imagerie
3
SAUV /DECHOCAGE
Admission
Personnel
Pagination : 11 de 13
MAR sur place
Chirurgien(s) sur place
Radiologue en alerte
MAR sur place
Radiologue sur place
Chirurgien en alerte
Radio Pulmonaire / Radio de Bassin
BODYSCANNER
+ FAST Echo
ou
si disponible
sans délai
Conditionnement et
déchocage
MAR en alerte
BODYSCANNER sauf
orientation clinique
spécifique
Adaptés à l'état clinique biologique et à l'imagerie
Stabilisation ?
BODYSCANNER
NON
Traitement
OUI
Salvateur :
chir/artério-embolisation et
traitement des lésions
Curateur selon lésions
IV) Cas particulier des traumatismes crâniens graves :
L'orientation initiale des patients traumatisés crâniens graves fait l'objet de recommandations
spécifiques toujours d'actualité :
"Prise en charge des traumatisés crâniens graves à la phase précoce" SFAR SRLF
Janvier 1999.
"L'orientation du patient victime d'un TC grave doit se faire vers une structure disposant d'un
service de réanimation, d'un scanner, d'un avis neurochirurgical et d'un laboratoire adapté,
tous opérationnels en permanence. Il n'existe pas à ce jour d'accord professionnel concernant
les critères d'orientation initiale entre un centre de proximité non pourvu d'un service de
neurochirurgie sur place, et d'un centre plus distant comprenant un service de
neurochirurgie. Quel que soit le choix, la structure doit être capable de mettre en place la
procédure d'évacuation d'un hématome intracrânien et ce sans délai."
"Prise en charge du TCG multi traumatisé" :
Des lésions extracérébrales associées doivent être systématiquement recherchées chez tout
TC grave. Leur description précise permet de hiérarchiser les urgences et les priorités
thérapeutiques. Les lésions extracérébrales sont particulièrement susceptibles d'engendrer
CMUB.
N° de version: 01
Date d'application : Février 2011
Procédure Médecins
Réf.: CMUB-034
Pagination : 12 de 13
des agressions cérébrales secondaires d'origine systémique (ACSOS) dont la prévention et le
traitement rapide sont indispensables à toutes les étapes de la prise en charge.
Dans ce cadre, les filières de soins ont un rôle à jouer.
Concernant la stratégie de prise en charge d'un multitraumatisé avec TC grave, les données
de la littérature sont insuffisantes pour formuler des recommandations fondées sur un niveau
de preuve scientifique élevé.
On peut cependant conclure que :
o La TDM ne doit pas retarder la réanimation symptomatique initiale d'un
multitraumatisé ayant un TC grave, mais doit être réalisée dès que le patient est
stabilisé.
o La probabilité de lésions associées du rachis doit faire prendre des précautions
adaptées tout au long de la prise en charge, et en particulier lors de l'intubation
trachéale.
o Le transfert d'un TC grave représente une période à risque de complications vitales.
L'indication doit être soigneusement pesée au regard du bénéfice attendu du transfert.
La continuité des soins et de la surveillance doit être assurée.
o La prise en charge d'un enfant multitraumatisé avec TC grave ne diffère pas
fondamentalement de celle de l'adulte multitraumatisé. Il semble néanmoins
souhaitable de diriger ces enfants vers une structure où sont disponibles
neurochirurgie et réanimation pédiatrique, le pronostic en étant probablement
amélioré.
Au vu de ces recommandations, il semble légitime de préconiser une orientation précoce des
patients traumatisés graves avec TCG vers un centre disposant d'un service de neurochirurgie
sous réserve d'un état ventilatoire et hémodynamique voire orthopédique stabilisés et
contrôlés.
La décision d'orientation implique une concertation entre l'ensemble des acteurs de la filière :
médecin urgentiste, médecin régulateur du SAMU, anesthésiste réanimateur et
neurochirurgien, après discussion sur les priorisations thérapeutiques.
Ce choix d'orientation neurochirurgicale peut se faire à tout niveau de la prise en charge en
fonction des lésions suspectées ou avérées :
o A la phase préhospitalière : c'est le cas notamment pour les TCG isolés, dont le
diagnostic est toutefois difficile en raison des facteurs confondants ventilatoires et
hémodynamiques. Le risque de mésestimer une lésion engageant le pronostic vital à
brève échéance est fort à ce niveau.
o A l'issue du déchocage et du bilan lésionnel en SAUV sur un centre de proximité.
o A l'issue d'un traitement curateur des lésions associées.
CMUB.
N° de version: 01
Date d'application : Février 2011
Procédure Médecins
Réf.: CMUB-034
Pagination : 13 de 13
BIBLIOGRAPHIE
- YEGUIAYAN J.-M., FREYSZ M. Prise en charge du traumatisé grave en phase
extrahospitalière. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Médecine d’urgence, 25-200-B-10,
2007.
- AMMIRATI C., Journées scientifiques de SAMU de France, Vittel, octobre 2002 « la
traumatisé grave ».
- SAUAIA A. et al Epidemiology of trauma deaths : a raeassessment. J Trauma 1995 ; 38 :
185-93.
- LUNA GK et al. Incidence and effect of hypothermia in seriously injured patients. J Trauma
1987 ; 27 : 1014-8.
- McKenzie EJ. Et al. A national evaluation of the effect of trauma-center care on mortality. N
Eng Jmed 2006 ; 354 : 366-78.