FICHE DE RENSEIGNEMENTS Accueil Jeunes Free Lig` 2015-2016

FICHE DE RENSEIGNEMENTS
Accueil Jeunes Free Lig’ 2015-2016
Nom ………………………………………................……………………
-JEUNE-
Prénom ……...............………………………………………………………
Date de naissance : ……………… / …………………… / …………………
Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………………… …..................…………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….......................……………
 Portable jeune : ………………………………………………………………………………………………………………………
 Email : …………………………………………………………………………………………………………………………………………
-PARENT OU RESPONSABLE DU JEUNE-
Nom …………………………………………………………………
Nom ………………………………………………………………………………
Prénom ……………………………………………………………
Prénom ……………………………………………………………………………
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…………………………………………………………………………………………
Portable : …………………………………………………
 Portable : …………………………………………………………………
Adresse :………………………………………………………
Adresse :………………………………………………………………………
 Fixe : …………………………………………………………
 Fixe : …………………………………………………………………………
 Travail : ……………………………………………………
 Email : …………………………………………………………
 Travail : ……………………………………………………………………
 Email : ………………………………………………………………………
N° Allocataire (CAF) : |___|___|___|___|___|___| |___|
N° MSA : |__| |___| |___| |___| |____| |____| |___|
-RENSEIGNEMENTS MEDICAUXVACCINS
OUI
DT polio (Diphtérie, Tétanos, Poliomyélite, Coqueluche)
NON
DATES
BCG
Rubéole-Oreillons-Rougeole
Hépatite B
L'enfant suit-il un traitement médical ?
Oui
Non
Si Oui, joindre une ordonnance et les médicaments correspondant.
Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance.
Asthme
Alimentaire :
Médicamenteuses :
Autres :
ALLERGIES
Oui
Non
Recommandations des parents : (conduites à tenir en cas d'allergies, maladies, précautions à prendre,
port de lunettes, prothèses ou autres...)
…...................................................................................................................................................................................................
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Nom et coordonnées du médecin traitant :...................................................................................................
…...............................................................................................................................................................................
-DECHARGE PARENTALE-
Je, soussigné(e)............................................................... autorise mon enfant..................................... à participer aux
activités organisées par l’Accueil Jeunes sous la responsabilité de l’Accueil de Loisirs de Ligueil.
Je certifie que mon enfant ne présente aucune contre-indication médicale à la pratique d’activités
sportives. Dans le cas contraire, les responsables de l’Accueil Jeunes et de Loisirs se réservent le droit de
me demander un certificat médical, datant de moins de 3 mois, notifiant l’absence de contre-indication à la
pratique d’activités sportives.
En cas d’accident survenu à mon enfant, j’autorise les animateurs à prendre toute disposition, et
notamment à lui faire donner tous les soins et/ou pratiquer toute intervention chirurgicale urgente en cas
de nécessité constatée par un médecin.
En outre, je déclare que mon enfant bénéficie d’une couverture d’assurance pour ces types
d’activités (attestation à fournir sur simple demande).
Rappel: les animateurs sont responsables des jeunes lorsque ces derniers sont présents à l’Accueil
Jeunes. En aucun cas les animateurs ne peuvent être jugés pour responsables en cas d'accident survenus
avant ou après la présence des jeunes.
-AUTORISATION PARENTALE-
Je soussigné(e) …......................................................... (nom et prénom du responsable légal du jeune) :
 Autorise mon enfant à pratiquer toutes les activités organisées dans le cadre de l'Accueil Jeunes,
 Autorise mon enfant à être conduit dans les véhicules utilisés dans le cadre de l’Accueil Jeunes,
 Autorise le responsable de l'Accueil de Loisirs Jeunes à faire procéder à toute intervention médicale
ou chirurgicale en cas d'extrême nécessité,
 Autorise l'utilisation de l'image de mon enfant dans le cadre de la promotion des activités de la
collectivité,
 Affirme posséder une assurance scolaire et extra-scolaire ou personnelle auprès
de................................................................ (fournir une attestation d'assurance en cours de validité),
 Autorise mon enfant à venir et rentrer seul,
 Affirme que mon enfant et moi-même aient pris connaissance du règlement intérieur ci-joint,
Fait à ...................................................., le ........./........../2016
Signature des responsables
Signature du jeune