LIGUE FRANCOPHONE DE FOOTBALL EN SALLE - LFFS

LIGUE FRANCOPHONE DE FOOTBALL EN SALLE asbl
Fédération sportive reconnue par la Fédération Wallonie-Bruxelles et le C.O.I.B.
Siège social: Quai du Roi Albert 72, 4020 Liège - Téléphone: 04/341.41.94 - Fax: 04/343.67.71 - Courriel: [email protected]
DEMANDE D'UNE CARTE DE COACH PROVINCIALE
Document à remplir en caractères d'imprimerie
Province:
/
Saison:
Nom:
Prénom:
Date de naissance:
(jjmmaaaa)
Numéro de licence:
Rue:
N°
Code postal:
Boîte
Localité:
sollicite l'obtention d'une carte de coach provinciale (article 191.2 du règlement organique de la L.F.F.S.)
pour le club suivant:
Matricule:
Nom:
Catégories d'âge pour lesquelles la carte de coach provinciale est demandée:
Diablotins
Préminimes
Minimes
Cadets
Scolaires
Espoirs
Dames
L'affilié demandeur prend connaissance qu'avec le club dont les coordonnées sont reprises ci-dessus, il ne peut coacher
une équipe d'une catégorie d'âge dans laquelle son club d'affiliation en possède une.
Le club pour lequel l'affilié sollicite sa carte de coach provincial s'engage à verser 12,50 €, correspondant aux frais
administratifs, sur le compte de la LFFS­Namur (BE30 2500 1778 2411) et est responsable de tout acte commis
dans le cadre de ses activités par l'affilié demandeur.
L'affilié demandeur joint au présent document une photo d'identité (35X45 mm) au verso de laquelle il aura indiqué
ses nom et prénom.
Date et signature du demandeur
Nom, date et signature
du C.Q. du club auquel le membre souhaite être affecté
PARTIE RESERVEE A LA LIGUE FRANCOPHONE DE FOOTBALL EN SALLE
Remarques:
Cachet de la LFFS avec date
N° d’entreprise: 0.418.481.457 - Avril 2014