demande de bourse de stage a l`etranger

‫اجلمهورية التونسية‬
‫وزارة التعليم العالي والبحث العلمي‬
‫اإلدارة العامة للشؤون الطالبية‬
Photo récente
‫مط لب منحة تربص باخلارج‬
Demande de bourse de stage à l’étranger
Pays demandé :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………..
N° de la carte d’identité nationale :
Nom :
……………………………………………………………………………….
Date de naissance
………………………………
Sexe (*) :
Féminin :
Etat Civil (*) :
lieu
Adresse en Tunisie :
Tél :
Prénom :
……………………………………………………………….
…………………………...…………………………
:
Divorcé(e) :
Profession de la mère :
:
………………...…………………………………….
Masculin
Marié(e) :
………………………………………..……
:
Célibataire
Profession du père :
:
)*(
:
)*(
………………………………………………………….………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
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Adresse à l’étranger :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Tél :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
E-mail :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Stage envisagé en(*) :
Spécialité :
:
Médecine
:
...................................................
..........................................................................................................................................................................................................................................................
....
Etablissement :
)*)
*
Pharmacie :
Médecine dentaire :
Pays :
:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………...
………………………………………………………..………………………..
Cocher la case correspondante
Ville :
……………………………………….…………..
.‫)في الخانة المناسبة‬X( ‫(*) وضع عالمة‬
‫ العنىان اإللكتروني‬- ‫ رقم الفاكس‬- ‫ رقم الهاتف‬- ‫العنىان‬
Etudes antérieures :
Il est impératif de mentionner toutes les années d'études depuis le
baccalauréat y compris celles où les études ont été interrompues.
La moyenne :
Nature :
Année du bac :
20
La moyenne sur 20
Résultat ou diplôme
Nature de
la bourse
Etablissement universitaire
Discipline
Année
universitaire
Pièces demandées :
1-Le présent formulaire dûment rempli et signé à remettre
à l’établissement fréquenté .
2- Copie de la carte d’identité nationale et copie de la 2 éme page
du passeport.
3- Une photo d’identité à coller en première page du présent
formulaire
4- Copie de l’attestation de stage dans un établissement hospitalier ou
universitaire à l'étranger.
5- Copie de la décision de stage délivrée par les services du ministère
de la santé publique.
6- Deux enveloppes timbrées portant l’adresse & le code postal.
Je, soussigné déclare sur l’honneur l’exactitude des informations
ci-dessus mentionnées et m’engage à ne bénéficier d’aucune
autre bourse, à ne pas exercer d’activité rémunérée et à ne pas
demander de prêt universitaire tant que je bénéficierai de la
présente bourse.
Fait à ……………….. le ………………………………………………
Signature
1
2
3
4
5
6