الجمهورية التونسية

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‫اجلمهورية التونسية‬
‫وزارة التعليم العالي والبحث العلمي‬
‫اإلدارة العامة للشؤون الطالبية‬
Demande de bourse universitaire pour études à l’étranger (1er et 2ème cycles)
/__/__/__/__/
Pays d'études : (*)
*
Photo récente
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*
.............................................................................................................................................................................................................................................................................
...........
N° Carte d'Identité :
Nationale
Nom :
.......................................................................................
.................................................................
Né(e) le :
………………………………………………………...
Etat Civil :
Sexe :
……………………………….
Profession de la mère :
A:
Prénom :
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………
Gouvernorat :
……………………
……………………………………………………………………
……………………………………………..
………………………………………
Prsofession du père :
………………………………..………………………...
……………………………………………………………………………………………………………..
Adresse en Tunisie :
Tél :
……………………………….
Tél :
……………………………….
……………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………
Adresse à l’étranger:
………………………………………………………………………………………………………
Pour les élèves & étudiants
A l’étranger Oui /Non
La moyenne :
Boursier Oui /Non
N°Carte d’Identité Nle
………………………………………….
Etudes envisagées pour
Elève, étudiant, salarié
Résultats des examens ……../……..
Date de naissance
Prénoms des frères & soeurs
………………………….……………..
./
………../………..
Année d’études :
Discipline :
………………………………………………………….………………………………………………………………..
Etablissement :
……………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………...
Pays :
………………………….………………………………………………………..
Ville
:
………………...
…………………………………………..
Réservé à l’administration
Décision de la Commission
REFUS
ACCORD
Taux :
MOTIF :
Non Lauréat
Mois début
Mois fin du service de la bourse
Etudes dispensées en Tunisie
Département d’attache
Non envoyé par le Ministère
Observations :
Etudes non prioritaires
Signature ......................
(*)
: ‫اإلمضاء‬
Date
:
.............................
: ‫التاريخ‬
*
toute demande ne mentionnant pas le pays d’études sera rejetée.
‫ العنىان اإللكتروني‬- ‫ رقم الفاكس‬- ‫ رقم الهاتف‬-‫العنىان‬
Et ud es
a nt é rie ure s
Il est impératif de citer toutes les années depuis le bac, même
pour celles ou les études ont été interrompues
Session :
)1)
2
Taux (2)
Résultat s
Année du bac
Nature :
……..
Nature de la bourse (1)
Etablissement Universitaire
PLAN DETAILLE DES ANNEES D’ETUDES ENVISAGEES
Diplôme envisagé
(3)
Lieu des études
Etudes poursuivies ou certificats préparés
Année Universitaire
(3)
Discipline
Année Universitaire
PIECES A FOURNIR
1.
Le présent formulaire dûment rempli et signé.
.1
2.
Une copie certifiée conforme à l’original de l’attestation du bac .
.2
3.
Une copie certifiée conforme à l’original du relevé des notes du bac.
.3
4.
2 enveloppes timbrées portant adresse et code postal du candidat.
.4
5.
Une photo d’identité à coller en première page.
.5
6.
Une copie de la carte d’identité nationale.
.6
Je, soussigné déclare sur l’honneur l’exactitude des informations
ci-dessus mentionnées et m’engage à ne bénéficier d’aucune
autre bourse, à ne pas exercer d’activité rémunérée et à ne pas
demander de prêt universitaire tant que je bénéficierai de la
présente bourse.
Fait à ……………….. le ………………………………………………
Signature
)1
1) Bourse Nationale ou de Coopération.
2) 100% ou 80%.
3) Il est impératif que la nature des études, leur lieu et le diplôme envisagé soient
soigneusement précisés, sans quoi la demande ne sera pas examinée.
80%
100%
)2
)3