Prévention de l`infection liée aux Cathéters à Chambre Implantable

Prévention de l’infection liée aux
Cathéters à Chambre Implantable (CCI)
(Port-à-Cath®)
08 Avril 2008
Dr Cristina BELLINI, chef de clinique, SMPH, CHUV
Gisèle LOCHER, infirmière experte clinique en oncologie, CePO
Cathéters à chambre implantable :
introduction
1
Définition
Dispositif implantable pour un accès trans-cutané
3
Localisations CCI
Implantation chirurgicale:
• Intra-veineux
• Intra-artériel
• Intra-péritonéal
• épi/péridural
• rachidien (rarissime)
Attention aux erreurs de localisation du cathéter,
le site d’implantation de la CI n’étant pas un indicateur !
2
Système veineux
Indications aux CCI veineuses
Accès veineux pour:
– injections
– perfusions
– administration de produits sanguins
– alimentation parentérale
– administration en continu de médicaments par
pompe portable (à domicile)
– (prélèvements sanguins)
3
Accès veineux : matériel de ponction
3 types d’aiguilles :
– Aiguilles à 90°de
Hüber®
– (Aiguilles droite de
Hüber® : pas utilisées)
– Gripper®
Aiguille de Hüber®
4
Aiguille de Gripper®
Complications liées aux CCI veineuses
• Infections
=> Stérilité lors de la pose + asepsie rigoureuse
• Occlusions => Rinçages + Verrous
• Thromboses => Verrous
• Injection « para-dispositif » => Critères de mise en place
• Embolie gazeuse => Précautions idem CVC
• Rupture de cathéter => Eviter les surpressions
• Irritation cutanée/ escarre de la peau => Soins + Surveillance
• Déplacement chambre => Fixation chir. + Surveillance
• Endommagement membrane => Matériel ponction ad hoc
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Complications infectieuses liées aux CCI
• lors de la pose chirurgicale
• lors de l’accès au dispositif
• lors des manipulations
• par contamination des solutés
• par voie systémique (hématogène)
• au niveau du site de ponction
• lors du retrait de l’aiguille
Q1. Indication de mise en place d’une voie centrale.
Par rapport au risque infectieux: mieux le CCI ou CVC?
1. Le risque d’infection du CCI est < au CVC.
2. Le risque d’infection du CCI est > au CVC.
3. Le risque d’infection du CCI est = au CVC, donc le
choix au patient.
4. Le risque d’infection du CCI peut être < ou > au
CVC, il dépend du type d’utilisation et de la
morbidité du patient
6
Indication de mise en place/1
Risque infectieux d’un CCI
Groeger et al., Ann Intern Med 1993
• Etude prospective, non randomisée, observationnel
• Pts d’onco-hématologie
• Incidence d’infection
– CVC : 2.77 pour 1000 j. cathéter (12 x ↑)
– CCI : 0.21 pour 1000 j. cathéter
¾ Utilisation SEQUENTIELLE ↓ incidence d’infection
Indication de mise en place/2
Risque infectieux d’un CCI
Barbut et al, Pathologie Biologie 2004
• Surveillance rétrospective sur 110 CCI retirés
• incidence de complications non infectieuses:
0,86 pour 1000 j cath (61% obstructions ou thromboses)
• incidence de complications infectieuses:
0,43 pour 1000 j cath
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Indication de mise en place/2
Astagneau et al, Infect Control Hosp Epidemiol 1999
• Etude de cohorte prospective multicentrique
Pts d’oncologie et pts infectés par le HIV
• Comparaison incidence d’infection entre CVC et CCI
• Taux d’infection HIV+ > pts onco:
3.78 vs 0.39 pour 1 000 jours cathéter
Pts HIV+ : infection CCI > infection CVC (36% vs 20%)
Indication de mise en place/3
(Astagneau et al, ICHE 1999)
• Incidence infection ↑ parallèlement à ↑ l’utilisation
• HIV:
– 3.04/1000 jours cathéter: 20-40% jours de manipulations
– 5.07/1000 jours cathéter: 80-100% j de manipulations
• Pts onco:
– 0.17/1000 jours cathéter: 0-20% j de manipulations
– 4.9/1000 jours cathéter: 60-80% j de manipulations
8
Indication pour la pose d’un CCI
Point principal de prévention de l’infection
• Infection favorisée par:
– nombre manipulations
– nombre ouvertures de lignes
¾ Restreindre pose CCI si traitement QUOTIDIEN prolongé,
ou accès fréquent (nombreuses ouvertures de lignes)
¾ Pose de CCI pour les patients qui nécessitent un accès
vasculaire intermittent à long-terme.
(Category II)
R1. Indication de mise en place d’une voie centrale.
Par rapport au risque infectieux: mieux le CCI ou CVC?
1. Le risque d’infection du CCI est < au CVC.
2. Le risque d’infection du CCI est > au CVC.
3. Le risque d’infection du CCI est = au CVC, donc le
choix au patient.
4. Le risque d’infection du CCI peut être < ou > au
CVC, il dépend du type d’utilisation et de la
morbidité du patient
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Q2. Quelle tenue lors de la pose d’une aiguille
1. Tenue propre (non stérile) + Masque de soins +
Coiffe + Gants stériles
2. Tenue propre (non stérile) + Masque de soins +
Gants à usage unique, non stériles
3. Tenue propre (non stérile) + Masque de soins +
Gants stériles
4. Tenue propre (non stérile) + Gants stériles
Infection des CCI:
mécanismes
Vescia et al, Annals of Oncology 2008(review)
1. Contamination au moment de la pose d’un CCI
2. Contamination du cathéter par voie endogène ou
exogène à travers le lumen du cathéter, rôle
majeur chez les CCI
3. Infusions contaminés
4. Dissémination hématogène depuis un foyer distant
5. Migration d’organismes de la flore cutanée sur la
paroi externe du cathéter, rôle mineur chez les CCI
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Prévention de la contamination
lors du geste chirurgical
Raad et al, Infect Control Hosp Epidemiol,1994
Etude prospective randomisé:
barrière stérile maximales vs. gants + champ stérile
• Barrières stériles maximales (=masque, coiffe, gants
stériles, blouse stérile, champ stérile):
→ ↓6x le taux d’infection des cathéter
→ 67% infections dans groupe contrôle: infection
précoce dans les 2 mois
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Prévention de la contamination
lors de la ponction de la chambre
Flore du patient → boitier → face endoluminale cathéter
Mesures d’asepsie lors manipulations du site
GESTES INVASIFS (ponction septum, réfection pansement)
• Hygiène des mains
• Port systématique d’un masque pour malade et soignant
• Désinfection de la peau
• Port de gants stériles
• Port d’une coiffe + blouse propre recommandé si pat en
neutropénie
R2. Quelle tenue lors de la pose d’une aiguille
1. Tenue propre (non stérile) + Masque de soins +
Coiffe + Gants stériles
2. Tenue propre (non stérile) + Masque de soins +
Gants à usage unique, non stériles
3. Tenue propre (non stérile) + Masque de soins +
Gants stériles
4. Tenue propre (non stérile) + Gants stériles
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Q3. Dans quelle position doit être mis le patient lors
de la mise en place de l’aiguille
1. Obligatoirement en décubitus dorsal
2. Obligatoirement en décubitus latéral gauche
3. En préférence en Trendelenburg
4. Pas d’importance
R3. Dans quelle position doit être mis le patient lors
de la mise en place de l’aiguille
1. Obligatoirement en décubitus dorsal
2. Obligatoirement en décubitus latéral gauche
3. En préférence en Trendelenburg
4. Pas d’importance
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Q4. Faut-il utiliser un champ stérile pour la mise en
place d’une aiguille
1. Oui
2. Non
3. Pas forcément
R4. Faut-il utiliser un champ stérile pour la mise en
place d’une aiguille
1. Oui
2. Non
3. Pas forcément
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Q5. Quel type d’aiguille est le plus fréquemment
utilisé
N=Normale
H= aiguille de Huber® 90°
G= le Gripper®
1. N, H ou G en fonction du matériel à disposition
2. En milieu hospitalier H, à domicile G
3. De préférence H
4. De préférence G
R5. Quel type d’aiguille est le plus fréquemment
utilisé
N=Normale
H= aiguille de Huber® 90°
G= le Gripper®
1. N, H ou G en fonction du matériel à disposition
2. En milieu hospitalier H, à domicile G
3. De préférence H
4. De préférence G
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Q6. A quelle fréquence le pansement doit-il être
refait une fois l’aiguille en place?
1. Aussi souvent que nécessaire
2. Chaque jour
3. Chaque 3 jours
4. Chaque semaine
Pansement
Type de pansement
→ sec, stérile, protéger le point de ponction
Intervalle de réfection ?
Pas défini avec précision pour CCI - en analogie avec CVC:
• chaque fois qu’il est souillé ou décollé
• systématiquement tous les 5-7 jours (pt hémato-onco)
• toutes les 3 jours (72 heures) chez les patients HIV ou si nutrition
parentérale
Maki et al, Crit Care Med 1994
* Laura Rasero et al, Haematologica 2000
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R6. A quelle fréquence le pansement doit être refait
une fois l’aiguille en place?
1. Aussi souvent que nécessaire
2. Chaque jour
3. Chaque 3 jours
4. Chaque semaine systématiquement
Q7. A quelle fréquence l’aiguille ou le gripper doit
être changé?
1. Aussi souvent que nécessaire, selon le type
d’utilisation
2. Chaque jour
3. Chaque 3 jours
4. Chaque 14 jours
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Changement des aiguilles
Chang L, et al, Am J Infect Control. 2003:
• Etude rétrospective sur 572 pts onco
• Changement pansement et aiguille chaque 3 j vs 7 jours
– Pas de différence du taux d’infection (5.2% vs 7.3%, p=0.3)
– Si nutrition parentérale: ↑ taux infection à Candida
(71% vs 8%, p=0.005)
Changement des aiguilles/2
Pas de consensus pour les CCI! Recommandation d’experts:
• Pts oncologie:
- Retrait après toute perfusion ou injection unique
- Retrait après fin chimio
- Retrait systématique après 7j si perfusions continues
- Retrait après 14j lors de perfusion continue par pompe
portable
• Pts HIV: (utilisation actuelle rare)
- Retrait après fermeture ligne si perf quotidienne unique
- Retrait après toutes les 3j si perf continue
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R7. A quelle fréquence l’aiguille ou le gripper doit
être changé?
1. Aussi souvent que nécessaire, selon le type
d’utilisation
2. Chaque jour
3. Chaque 3 jours
4. Chaque 14 jours
Q8. A quelle fréquence les tubulures doivent être
changées?
1. Aussi souvent que nécessaire
2. Chaque jour (24h)
3. Chaque 3 jours (72h)
4. Chaque semaine (7j)
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R8. A quelle fréquence les tubulures doivent être
changées?
1. Aussi souvent que nécessaire
2. Chaque jour
3. Chaque 3 jours
4. Chaque semaine
Changement des tubulures
Extrapolation à partir des études sur les CVC!
Astagneau et al, Am J Infect Control 1996
• Toutes les 72 heures (si perfusion continue)
SAUF → transfusion sanguine, solutions lipidiques (après chaque perf)
• Manipulations à distance du site, compr. stériles imbibées
antiseptique
• Prolongateur (robinet)
– retrait en fin de perf unique si pas de perf continue
– si perf continue : changement à chaque réfection de
pansements
CCI: robinet maintenu en place jusqu’au retrait de l’aiguille
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Q9. Rinçage du système lors de non utilisation
1. Le système doit être rincée tous les mois avec du
NaCl 0.9%
2. Le système doit être rincée tous les 3 mois (12
semaines) avec du NaCl 0.9%
3. Le système doit être rincée tous les 3 mois avec du
NaCl 0.9% héparinisée
4. Le système doit être héparinisé 1x définitivement
Verrou hépariné: principe
Pression positive à l’injection en retirant
simultanément l’aiguille:
Garantie du remplissage du cathéter
=
Maintien de sa perméabilité
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Prévention de la thrombose:
verrou à l’héparine
Pas de consensus!
• Rinçage du cathéter avec sérum héparinisé
– Pas d’études significatives en faveur ou contre (Bazelly B Rev Pneumo,
Clin 1994; Théard JL, Ann Fr Anesth Réan 1995; Aguilar J, Prescrire
1996)
– Recommandations CDC: chaque 4 semaines (O’Grady, Am J Infect
Control 2002)
• Etude SIO
• Kuo et al, Cancer Invest 2005: étude rétrospective sur 73 patients oncol
- rinçage d’héparine chaque 3 mois
- Pas de différence significative de thrombose entre flush 1x/mois et
1x/3mois
Prévention de la thrombose:
prophylaxie thromboembolique
Pls études chez pts oncologiques avec CCI sur risque de thrombose:
• 2 études prospectives (Monreal et al, Thromb Haemost 1996; Bern
et al, Ann Intern Med 1990):
– Bénéfice pour prophylaxie thromboembolique
• 3 études prospectives récents, double aveugle (Verso et al, J Clin
Oncol 2005; Couban et al, J Clin Oncol 2005; Hull R et al, Ann
Intern Med 2001)
– pas de réduction de thrombose
• Réview de la littérature (Voog E et al, Presse Med 2007)
– Pas d’évidence pour anticoagulation prophylactique de routine
→ Anticoagulation prophylactique à évaluer cas par cas.
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R9. Rinçage du système lors de non utilisation
1. Le système doit être rincée tous les mois avec du
NaCl 0.9%
2. Le système doit être rincée tous les 3 mois (12
semaines) avec du NaCl 0.9%
3. Le système doit être rincée tous les 3 mois avec du
NaCl 0.9% héparinisée
4. Le système doit être héparinisé 1x définitivement
Q10. Retrait de l’aiguille: quel type de pansement
1. Application d’un pansement sec avec des
compresses stérile + film collant transparent
2. Application que du film collant transparent
3. Application d’un pansement sec simple (Dermaplast
ou sparadrap)
4. Rien (comme après une vaccination)
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R10. Retrait de l’aiguille: quel type de pansement
1. Application d’un pansement sec avec des
compresses stérile + film collant transparent
2. Application que du film collant transparent
3. Application d’un pansement sec simple (Dermaplast
ou Sparadra)
4. Rien (comme après une vaccination
Retrait d’aiguille : précautions
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Q11. Combien de temps une chambre peut être
maintenue en place sans être utilisé?
1. Six mois
2. Une année
3. Entre 2 et 5 années
4. Indéterminée
Explantation d’un CCI non utilisé
Pas de consensus! Recommandation d’experts
• Maintien jusqu’à 5 ans ou jusqu’à 2000 ponctions (Cclin)
• Maintien du CCI durant 2 ans si risque de récidive de CA élevé (ex
CA mammaire) (review: Vescia et al, Annals of Oncology 2008)
• Critère psychologiques
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R11. Combien de temps une chambre peut être
maintenue en place sans être utilisé?
1. Six mois
2. Une année
3. Entre 2 et 5 années
4. Indéterminée
Q12. Un patient porteur d’un CCI et avec un capital
veineux pauvre arrive aux urgences: il faut lui faire
une prise de sang
1.
Il a un CCI donc je l’utilise
2.
Son capital veineux est insuffisant, mais dans l’urgence
j’essaie de le piquer en périphérie
3.
Son capital veineux est pauvre, et je ne suis pas une
experte de CCI, donc je recours au ressources à
disposition.
4.
J’appelle anesthésiste pour mettre en place un CVC
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R12. Un patient porteur d’un CCI et avec un capital
veineux pauvre arrive aux urgences: il lui faut faire
une prise de sang
1.
Il a un CCI donc je l’utilise
2.
Son capital veineux est insuffisant, mais dans l’urgence
j’essaie de le piquer en périphérie
3.
Son capital veineux est pauvre, et je ne suis pas une
experte de CCI, donc je recours au ressources à
disposition.
4.
J’appelle anesthésiste pour mettre en place un CVC
Conclusion
• Recommandations de prévention
– Accès au système strictement stérile
– Asepsie stricte pour toute manipulation
– Maintien strictement propre du pansement
– Verrou héparinés chaque 3 mois probablement suffisant
• En cas d’infection
– Ablation du CCI pas toujours nécessaires
– Documentation microbiologique par prise d’hémocultures par le
CCI et par la périphérie
– Traitement antibiotique adéquat
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