BULLETIN D`ADHESION année 2016

Association AUDI ADDICTS
Club de passionnés automobiles
Identification R.N.A. : W783002680
E-mail : [email protected] - Web : http://www.audiaddicted.fr
BULLETIN D’ADHESION année 2016
Nom : ………………………………………………... Prénom : …………………………………..
Adresse : ……………………………………………………………………………………….……...
………………………………………………………………………………………………
Date de naissance : …………………………………..
Sexe : ¨ M
¨F
E-mail : ………………………………………………
Téléphone : …………………………...…..
Véhicule (marque, modèle) : ………………………………………………………………….………
Pseudonyme sur le forum : ……………………………………….
Nom du parrain (*) : …………………………………
(*) Facultatif si déjà adhérent.
1 – REGLEMENTATION :
Je m’engage à respecter les statuts et le règlement intérieur (tenus à ma disposition au siège de l’association et sur le site
http://www.audiaddicted.fr).
2 – SECURITE :
J’ai conscience que participer à des événements lors desquels je fais usage de mon véhicule implique de respecter les règles du
Code de la Route.
3 – ASSURANCE :
Je reconnais être à jour de l'assurance de mon (mes) véhicule(s).
MONTANT DE L’ADHESION :
Je règle : ¨ 40 € individuel(le)
OU
¨ 20 € conjoint(e)
Je souhaite adhérer à l'association "Audi Addicts".
J’ai lu et je m’engage à respecter les 3 points «REGLEMENTATION, SECURITE, ASSURANCE».
Fait à …………………………
le ……………………...
Signature de l’adhérent :
Le dossier d’adhésion COMPLET, à remettre à l’un des membres du bureau ou à expédier par courrier à :
M. BANSAIS David – 12bis rue de Fleubert – 78650 BEYNES
se compose des pièces suivantes :
- Bulletin d’adhésion dûment complété et signé ;
- Chèque rédigé à l’ordre d’ « Audi Addicts ».
- Si nouvel adhérent : Une photocopie (lisible) de ma pièce d'identité (C.N.I. recto/verso ou passeport ou permis de
conduire)
Cadre réservé à l’administration
Adhésion validée
Adhésion refusée
Date d'adhésion : .....................................
◄ Entourer la mention utile
Numéro de membre : ..........................
Signature du président :
Les informations contenues dans ce bulletin sont confidentielles et restreintes à l'usage interne de l’association Audi Addicts. La loi n°78-17 du 6 janvier 1978
relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, s'applique aux informations mentionnées dans les pièces constituant le dossier d’adhésion. Elle garantit à
l’adhérent le droit d'accès et de rectification des informations le concernant. Ce droit peut être exercé auprès du Président de l’association Audi Addicts.