bulletin d`inscription team isc championnat millenium 2015
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bulletin d`inscription team isc championnat millenium 2015
[Tapez un texte] [Tapez un texte] [Tapez un texte] BULLETIN D’INSCRIPTION AU CHAMPIONNAT 2015 MILLENIUM PILOTE TEAM ISC : Surnom pilote championnat SOLO : ______________________ (16 caractères maxi) EQUIPAGE TEAM ISC : Nom d’équipage : ______________________ (16 caractères maxi) PILOTE : Nom : _______________ Prénom : ___________________ Date de naissance:_______________ Sexe : M F Adresse :___________________________________________ Ville :_______________ Surnom :___________________ Code postal : ______________________ E-mail :_________________________ Téléphone : _________________ Je m’inscris au championnat 2015 et je joins un chèque de 45€ à l’ordre du TEAM ISC. □ J’autorise le TEAM ISC à utiliser mon image pour tout type de publication. □ J’assure disposer d’une assurance en responsabilité civile valide. PILOTE : Nom : Date : Signature : A RETOURNER LE PLUS TOT POSSIBLE Bulletin à retourner à : Adresse : TEAM ISC 22 rue des Tilleuls 57070 Metz-Vallières Site internet : www.karting-teamisc.com Renseignements : Tél : 06.71.87.53.85 Tél : 06.48.12.60.89 Ou : [email protected]