BULLETIN INSCRIPTION CIRCUIT DE LURCY

BULLETIN INSCRIPTION CIRCUIT DE LURCY-LEVIS
LE SAMEDI 2 SEPTEMBRE 2017
INFORMATION PILOTE
Pseudo :
Nom :
Prénom :
Adresse :
Statut :
membre (110 euros)
partenaire (130 euros)
extérieur (140 euros)
Mail :
Tel:
2nd pilote :
INFORMATION AUTO
Marque :
Modèle :
Immat. :
N°RC/assu. :
Votre participation ne sera assurée qu'après réception de votre règlement. Pour cela, envoyez votre
chèque à l'ordre du RS TEAM ainsi que ce bulletin d'inscription à l'adresse suivante :
ASSOCIATION RS TEAM
Résidence Carré d'azur
Allée de la calado
13500 MARTIGUES
Fait le
A
signature :
10/02/2017
© RS TEAM - http://www.rs-team.org