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LES DATES
Petites Vacances
INSCRIPTION STAGES PETITES VACANCES 2016
Semaine 14 : du 04 au 08 avril 2016
Vacances Zone B
Semaine 15 : du 11 au 15 avril 2016
Vacances Zones B + A
Date du stage (voir au dos) : ____________________________________N° semaine :
Semaine 16 : du 18 avril au 22 avril 2016
Vacances Zones A + C
Nom : _____________________________________________________________
Semaine 17 : du 25 avril au 29 avril 2016
Vacances Zone C
LES HORAIRES
Semaine 14
Du 04 au 08 avril 2016
Semaine 15
du 11 au 15 avril 2016
Semaine 16 : du 18 au 22 avril 2016
Semaine 17 : du 25 au 29 avril 2016
Prénom : _______________________________________________Date de Naissance :
/ /
Adresse : ___________________________________________________________
Multisupport enfants et adolescents
Alternance :
Lundi, mercredi, vendredi : 14h00-17h00
Mardi et jeudi : 9h30-12h30
Planche à Voile et cata Dart 16 :
Alternance : lundi, mercredi, vendredi : 9h30-12h30
Mardi, jeudi : 14h00-17h00
Multisupport enfants et adolescents :
Alternance : lundi, mercredi, vendredi : 14h00-17h00
Mardi, jeudi : 9h30-12h30
Multisupport enfants et adolescents :
Alternance : lundi, mercredi, vendredi : 9h30-12h30
Mardi, jeudi : 14h00-17h00
___________________________________________________________________
Courriel : ___________________________________________________________
Téléphone pour contact pendant le stage :_________________________________
SUPPORT PRINCIPAL SOUHAITÉ
Multisupport enfants de 7 ans à 9 ans (semaines 14,15,16,17 voir au dos)
Multisupport adolescents de 10 ans à 15 ans (semaines 14,15,16,17)
Planche à voile dès 12 ans, adolescents et adultes (uniquement semaine 15)
ASSEMBLÉE GÉNÉRALE :
L’Assemblée Générale de Carantec Nautisme aura lieu le mardi 29 mars à 18h30 à la
Base Nautique.
Association Carantec Nautisme
Base Nautique du Kelenn - B.P. 17 - 29660 CARANTEC
Tél. 02 98 67 01 12
www.carantec-nautisme.com
Courriel :
Jeunesse et sport : 29 S982 - N° Siret : 39 22 89 96 3 000 10
Affiliation FFV : 29 092 - et FFCK : 29 52
Cata dès 15 ans et adultes - Dart 16 (uniquement semaine 15)
Prix du stage : 127 € (+ 10.70 € cotisation ACN et + 10.70 € licence voile)
Navigation à la séance possible (25.40 € + cotisation et licence 2016)
Cadre réservé (ne pas remplir)
Stage
Réduction ??%
€
Cotisation ACN 2015
+
??. €
10,70 €
Passeport Voile 2015
+
10,70 €
-
Arrhes 80 € : Réglé le ________________
CB
€
CV
Nom du chèque :
Solde : réglé le : _______________
CB
Total
CH
CH
Nom du chèque :
L’inscription sera validée à réception des arrhes
CV
E
E
Attestation obligatoire (loi sur le sport N° 84610)
3 - AUTORISATION PARENTALE
1 - ASSURANCES
J’autorise l’inscrit ci-dessus à participer au stage organisé par l’ACN.
Garan es comprises dans le coût du stage
Garan es
Décès
Discipline
FFV
VOILE
ACN
FFCK
KAYAK
ACN
Incapacité
permanente
invalidité
6 100 € (*) 100 000 €
15 000 €(**) (pour 100 %)
+
+
3 050 €
12 500 €
23 000 €
3 100 €
(pour 100 %)
+
+
3 050 €
12 500 €
Prothèse
Dent : 200 €
Lune es : 305 €
Dent : 60 €
Lunettes : 30 €
Dent : 100% S.S
Lune es : 30 €
Dent : 60 €
Lunettes : 30 €
• J’autorise en cas d’urgence la conduite de l’enfant dans un hôpital et les interventions
Frais de recherche, secours, rapatriement
Tarifs
50 000 €
MDS
+
1 450 €
MMA
7 700 €
Maif
+
1 450 €
MMA
Frais
Médicaux
chirurgicales nécessaires à son état.
• J’atteste que l’enfant de moins de 16 ans sait s’immerger et nager au moins 25 m.
• J’atteste que l’enfant de plus de 16 ans est capable de plonger puis nager 50 m.
1 400 €
+ 2 fois le tarif
conven!onné
de la sécurité
sociale
• Je déclare avoir pris connaissance du règlement intérieur affiché dans l’école et disponible
sur demande.
• J’atteste avoir reçu une information sur les garanties complémentaires à celles prévues par
le passeport voile bretagne et les assurances ACN.
• J’ai eu connaissance des dispositions des articles 64 à 70, chapitre A322 du code du sport
concernant les établissements nautiques. (disponible à l’accueil)
(*) - 12 ans, (**) + 12 ans
Contrats complémentaires possibles (informa on à l’accueil)
Bonus Santé
Indemnité
Journalière
Co sa on TTC
annuelle
31 000 €
31 000 €
62 000 €
80 000 €
31 000 € (*)
62 000 €
62 000 €
124 000 €
160 000 €
25 €/jour
10 €
12 €
71 €
24 €
50 €
30 000 €
150 000 €
30€/Jour
Décès
1 500 €
KAYAK
IA SPORT +
4 - MAJEURS : ATTESTATION (à remplir par les stagiaires majeurs)
Je soussigné ___________________________________________________________
VOILE
500 € (*)
1 500 €
Invalidité
(pour 100% d'IPP)
• Atteste être capable de plonger puis nager 50 m en eau profonde
• Déclare avoir pris connaissance du règlement intérieur affiché dans l’école et disponible sur
demande
• Atteste avoir reçu une information sur les garanties complémentaires à celles prévues par le
passeport bretagne.
10,65 €
(*) Formule réservée aux mineurs de moins de 12 ans. Ces formules ne peuvent être souscrites par des licenciés âgés de 70 ans ou
plus.
Je reconnais avoir été informé des possibilités de souscription des garanties
complémentaires dont des capitaux invalidité et décès plus importants.
Je refuse de souscrire aux garanties complémentaires.
Fait à ____________________
le ____________________ 2016.
Nom du signataire :
J’accepte de souscrire à une formule de garanties complémentaire et demande un
bulletin de souscription au secrétariat.
2 - DROIT A L’IMAGE
J’autorise
l’Association Carantec Nautisme à utiliser les images représentant l’inscrit ci-dessus pour des
illustrations et supports de communication. La légende ne pourra pas porter atteinte à ma vie privée
ou à celle de mon enfant.
Je refuse
« lu et approuvé »
signature