fiche inscription été 2015.pub

LES DATES
Juillet 2015
Août 2015
Semaine 28 du 06/07 au 10/07
Semaine 32 du 03/08 au 07/08
Semaine 29 du 13/07 au 17/07
Semaine 33 du 10/08 au 14/08
Semaine 30 du 20/07 au 24/07
Semaine 34 du 17/08 au 21/08
Semaine 31 du 27/07 au 31/07
Semaine 35 du 24/08 au 28/08
INSCRIPTION STAGES ÉTÉ 2015
Date du stage : (voir au dos) ___________________________________ N° semaine :
Stage VOILE préférence 1ère 1/2 journée :
lundi matin ou
lundi après-midi
Type de stage et tarifs
LES HORAIRES :
(Lundi matin, mardi après-midi
. ou lundi après-midi, mardi matin
)
Stage Planche à voile
Stage Catamaran Dart 16
Stage dériveur double
Stage Catamaran Teddy
Alternance : 9h45 -12h30 et 14h45 -17h30
Stage Optimist
Stage catamaran Catsy
Stage Catamaran Topaz
Alternance : 9h30 -12h15 et 14h30 -17h15
Stage kayak de mer enfant
10h00-12h00 / 14h00-16h00 : lundi matin,
mardi après-midi, mercredi matin, jeudi après
-midi, vendredi matin
Optimist 1er bords - 7 ans dans l’année - 146 €
Optimist evolution et Perfectionnement - 146 €
Cata dès 8 ans - Catsy - 146 €
Cata dès 10 ans - Topaz 12 - 149 €
Cata dès 12 ans - Teddy - 149 €
Cata dès 15 ans - Dart 16 - 157 €
Cata Dart 16 Spécial adulte (sem. 30 à 34) - 157 €
Kayak de mer enfant dès 8 ans (5x2 heures à partir du lundi matin) - 109 €
Planche à voile - dès 10 ans - 146 €
Dériveur double Laser Vago dès 14 ans et adulte - 157 €
(+ 10,50 € cotisation ACN et + 10,50 € licence voile ou 13,45 € licence Kayak)
Nom : _______________________________________ Date de Naissance :
/ /
Prénom : _____________________________________ Age : ________________
RÉDUCTION :
5% pour le 2ème stage, 10% pour le 3ème et 15% à partir du 4ème stage réalisé par une
personne ou plusieurs en lien de parenté direct.
Association Carantec Nautisme
Base Nautique du Kelenn - B.P. 17 - 29660 CARANTEC
Tél. 02 98 67 01 12
www.carantec-nautisme.com
Courriel :
Adresse : ___________________________________________________________
___________________________________________________________________
Courriel : ___________________________________________________________
Téléphone pour contact pendant le stage :_________________________________
Cadre réservé (ne pas remplir)
Stage
Réduction ==%
Jeunesse et sport : 29 S982 - N° Siret : 39 22 89 96 3 000 10
Affiliation FFV : 29 092 - et FFCK : 29 52
€
-
Cotisation ACN 2015
+
Passeport Voile 2015
+
Passeport Kayak 2015
+
Total
==. €
10,50 €
10,50 €
13,54 €
€
Arrhes 80 € : Réglé le ________________
CB
CH
CV
E
Nom du chèque :
Solde : réglé le : _______________
CB
CH
Nom du chèque :
L’inscription sera validée à réception des arrhes
CV
E
Attestation obligatoire (loi sur le sport N° 84610)
3 - AUTORISATION PARENTALE
1 - ASSURANCES
J’autorise l’inscrit ci-dessus à participer au stage organisé par l’ACN.
Garanties comprises dans le coût du stage
Garanties
Décès
Discipline
FFV
VOILE
ACN
Incapacité
permanente
invalidité
6 100 € (*) 100 000 €
15 000 €(**) (pour 100 %)
+
+
3 050 €
12 500 €
FFCK
3 100 €
ACN
+
3 050 €
KAYAK
23 000 €
(pour 100 %)
+
12 500 €
• J’autorise en cas d’urgence la conduite de l’enfant dans un hôpital et les interventions
Prothèse
Dent : 200 €
Lunettes : 305 €
Dent : 60 €
Lunettes : 30 €
Dent : 100%
S.S Lunettes :
Dent : 60 €
Lunettes : 30 €
chirurgicales nécessaires à son état.
Frais de recherche, secours, rapatriement
Tarifs
50 000 €
MDS
Frais
Médicaux
• J’atteste que l’enfant de moins de 16 ans sait s’immerger et nager au moins 25 m.
• J’atteste que l’enfant de plus de 16 ans est capable de plonger puis nager 50 m.
+
1 450 €
MMA
7 700 €
Maif
+
1 450 €
MMA
• Je déclare avoir pris connaissance du règlement intérieur affiché dans l’école et disponible
1 400 €
+ 2 fois le
tarif
conventionné
de la sécurité
sociale
sur demande.
• J’atteste avoir reçu une information sur les garanties complémentaires à celles prévues par
le passeport voile bretagne et les assurances ACN.
• J’ai eu connaissance des dispositions des articles 64 à 70, chapitre A322 du code du sport
concernant les établissements nautiques. (disponible à l’accueil)
(*) - 12 ans, (**) + 12 ans
4 - MAJEURS : ATTESTATION (à remplir par les stagiaires majeurs)
Contrats complémentaires possibles (information à l’accueil)
Bonus Santé
Indemnité
Journalière
Cotisation TTC
annuelle
31 000 €
31 000 €
62 000 €
80 000 €
31 000 € (*)
62 000 €
62 000 €
124 000 €
160 000 €
25 €/jour
10 €
12 €
71 €
24 €
50 €
30 000 €
150 000 €
30€/Jour
Décès
VOILE
500 € (*)
1 500 €
1 500 €
KAYAK
IA SPORT +
Invalidité
(pour 100% d'IPP)
Je soussigné ___________________________________________________________
• Atteste être capable de plonger puis nager 50 m en eau profonde
• Déclare avoir pris connaissance du règlement intérieur affiché dans l’école et disponible sur
demande
• Atteste avoir reçu une information sur les garanties complémentaires à celles prévues par le
passeport bretagne.
10,65 €
(*) Formule réservée aux mineurs de moins de 12 ans. Ces formules ne peuvent être souscrites par des licenciés âgés de 70 ans ou
plus.
Je reconnais avoir été informé des possibilités de souscription des garanties
complémentaires dont des capitaux invalidité et décès plus importants.
Fait à ____________________
le ____________________ 2015.
Nom du signataire :
Je refuse de souscrire aux garanties complémentaires.
J’accepte de souscrire à une formule de garanties complémentaire et demande un
bulletin de souscription au secrétariat.
2 - DROIT A L’IMAGE
J’autorise
l’Association Carantec Nautisme à utiliser les images représentant l’inscrit ci-dessus pour des
illustrations et supports de communication. La légende ne pourra pas porter atteinte à ma vie privée
ou à celle de mon enfant.
Je refuse
« lu et approuvé »
signature