Règlement par chèque à l`ordre de EABressane SEMI MARATHON

N° Dossard
Nom
( Réservé à l'organisation)
Prénom
Sexe :
H:
F:
Adresse
Date de
naissance
N° licence :
Code
postal
Ville
21
KM
10 KM
N° Dossard
Nom
( Réservé à l'organisation)
Prénom
Sexe :
H:
F:
Adresse
Date de
naissance
N° licence :
Code
postal
Ville
21
KM
10 KM
N° Dossard
Nom
( Réservé à l'organisation)
Prénom
Sexe :
H:
F:
Adresse
Date de
naissance
N° licence :
Code
postal
Ville
21
KM
10 KM
N° Dossard
Nom
( Réservé à l'organisation)
Prénom
Sexe :
H:
F:
Adresse
Date de
naissance
N° licence :
Code
postal
Ville
21
KM
10 KM
N° Dossard
Nom
( Réservé à l'organisation)
Prénom
Sexe :
H:
F:
Adresse
Date de
naissance
N° licence :
Code
postal
Ville
21
KM
10 KM
Le jour de la course les inscriptions passent à
15€uros pour les deux courses
Fait à,
Le
/
/ 201
Nombre d' inscrits sur 10 kms :
Nom du responsable :
- - x 12 €
=
€
Coordonnées téléphoniques:
Nombre d' inscrits sur 21 kms :
Adresse messagerie:
Signature:
Règlement par chèque à l'ordre de E.A.Bressane SEMI MARATHON
ATTENTION: Aucune inscription ne sera prise en considération sans une photocopie d'un certificat
médical DE NON CONTRE INDICATION A LA PRATIQUE DE LA COURSE A PIED EN COMPETITION de
moins d'un an ou d'une licence sportive EN COURS DE VALIDITE pour la pratique de la course à pied.
Les organisateurs se réservent le droit d' utiliser les photos et vidéos prises lors de la compétion
pour la présentation ou la promotion de l' épreuve.
Inscriptions collectives
Semi-marathon BOURG 2014
- - x 14 €
=
Total =
€
€
Si la grille est complète, déduire 10€
Somme totale à régler =
€
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