Services your membership/donation help us to provide in our five

Help for Today,
Hope for Tomorrow
OF CORNWALL & DISTRICT / DE CORNWALL ET RÉGION
P.O. BOX 1852, CORNWALL, ON, K6H 6N6
CORNWALL TEL/TÉL: (613) 932-4914 FAX/TÉLÉ: (613) 932-6154
HAWKESBURY TEL/TÉL: (613- 632-4349 FAX/TÉLÉC: (613) 632-5189
L’aide d’aujourd’hui
L’espoir de demain
Services your membership/donation help us to provide in our five Eastern Counties and Akwesasne:
Services que votre adhésion/don nous aident à fournir dans nos cinq comtés de l’Est et Akwesasne:



Education / Sensibilisation
Individual Support / Soutien
individuel
Support Groups / Groupes
de soutien
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Training / Formation
Day Support Program /
Programme de soutien de
jour
Research / Recherche



Advocacy / Politique
publique
Safely Home / Sécu-Retour
Partnership in Transitional Care /
Partenariat en soins transitoires
MEMBERSHIP FEES / COÛT DE L’ADHÉSION
$20.00 General Membership /
$75.00 Corporate Membership (5+ members) /
20,00$ Affiliation générale
75,00$ Affiliation collective (5 membres ou plus)
$15.00 Seniors (over 60) /
15,00$ Personnes âgées (60 and et plus)
Donation / Don $_________________

NAME/
NOM:______________________________________________________________________________________
ADDRESS/
ADRESSE:__________________________________________________________________________________
CITY/
POSTAL CODE/
VILLE:____________________________ PROVINCE:______________ CODE POSTAL:_________________
TELEPHONE/
EMAIL/
TÉLÉPHONE:_________________________ COURRIEL::___________________________________________
Language preference, please check one / Veuillez cocher votre préférence de langue:
English / Anglais
French / Français
Enclosed is my cheque in the amount of $_______________ for a one year membership / donation.
Ci-inclus mon chèque au montant de _____________$ pour l’adhésion d’un an / don.
Please make all cheques payable to the / Veuillez libeller vos chèques à la:
Alzheimer Society of Cornwall and District/ Société Alzheimer de Cornwall et région
Please charge my credit card /Veuillez charger ma carte de crédit
Visa  Mastercard  Amex Diners/Enroute  Discover
Card # / # de la carte___________________________ Expiry Date/Date d’expiration_________
Name on Card/Nom sur la carte_________________________________
Signature_________________________________________
Information collected is solely used for Society Membership / Donor Records.Les renseignements recueillis servent uniquement aux fins
d’adhésion, des dossiers de donateurs de la Société .