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GYMNASTIQUE VOLONTAIRE – SECTION DE BIESHEIM
Fiche d'Inscription Saison 2016-2017, de Septembre 2016 à Juin 2017
Création d'Adhésion ou Renouvellement d'adhésion (rayer la mention inutile)
Fiche à remettre à un membre du Comité de la GV, accompagnée obligatoirement d'un chèque au nom de
Gymnastique Volontaire de Biesheim dont le montant doit correspondre au total calculé ci –dessous.
Afin de pouvoir établir les licences (donc votre assurance), le plus rapidement possible, il vous est demandé de
ème
rapporter les documents précités lors de votre 2 séance de participation.
NOM :
Date de Naissance :
Adresse :
Prénom :
Profession :
Courriel (obligatoire pour l'envoi des licences)
Tél. fixe :
Téléphone portable :
ACTIVITES PROPOSEES
A PARTIR DE 16 ANS
ACTIVITES ET HORAIRES
85€
30€
1 ère
Activité
par activité
supplémentaire
Mettre une X si
vous voulez une
Attestation
Comité
d'Entreprise
YOGA seul ou incluant une activité gym sauf Pilates
150€
Lundi de 18h15 à 19h15 ou 19h30 à 20h30
ZUMBA ® Fitness
Lundi de 19h à 20h
COCKTAIL Fitness
Lundi de 20h à 21h
PILATES seul ou incluant une activité gym sauf Yoga
150 €
Mardi de 9h à 10h ou 18h45 à 19h 45
JUMPING
Mardi de 20h à 21h
GYM DYNAMIQUE
Mercredi de 9h à 10h ou 19h30 à 20h30
STEP
Mercredi de 18h 30 à 19h 30
GYM MODEREE
Vendredi de 9h à 10h ou de 10h à 11h.
Assurance complémentaire A. Sport (facultatif)
10,65 €
Abonnement annuel 4 n° par an Revue "Côté Club"
20€
TOTAL A PAYER
Pour cette saison, le prix de la licence, ainsi que l'assurance de base, compris dans le montant de la cotisation
est de 23,50 €.
CERTIFICAT MEDICAL OBLIGATOIRE
Prière de vous munir d'un tapis et d'une serviette pour une raison d'hygiène
DATE :
SIGNATURE OBLIGATOIRE :