Régime frais de santé - CFTC Dassault Aviation

CADRES
)))) Régime
de frais de santé
Pour votre protection sociale, l'entreprise et les représentants
du personnel ont choisi, depuis plusieurs décennies, l'IPECA
comme partenaire.
Tous ensemble, ils font évoluer la protection sociale au sein de
l’entreprise.
Cadre, vous disposez auprès d'IPECA-PRÉVOYANCE d'un régime
complet de prévoyance. Cette brochure a pour objet de vous
informer des garanties complémentaires santé dont vous
bénéficiez. Les prestations décès et arrêt de travail, quant à elles,
sont décrites dans une notice d'information spécifique, qui vous
a été remise individuellement.
La santé constitue aujourd'hui une priorité mobilisant des moyens
de plus en plus importants. Les Français vivent mieux et plus
longtemps. La vocation d’IPECA : vous accompagner, sur le long
terme.
IPECA-PRÉVOYANCE est une institution de prévoyance régie par
le Code de la Sécurité Sociale. Elle est gérée paritairement :
son Assemblée Générale et son Conseil d'Administration sont
composés à parts égales de représentants des participants
(salariés et cotisants individuels) et des entreprises adhérentes.
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)))) Les bénéficiaires
Bénéficiaires directs
● Tous les cadres, au sens de la convention collective de 1947 art. 4 et 4 bis.
Dès leur embauche ou leur promotion, ils sont affiliés à IPECA-PRÉVOYANCE.
● Les membres de leur famille (ayants droit)
• conjoint, concubin ou cosignataire d'un PACS
• enfants âgés de moins de 26 ans, célibataires, poursuivant des études et
fiscalement à charge du salarié, autrement dit :
- pris en compte dans le nombre de parts pour le calcul de
l'impôt sur le revenu
- ou pour lesquels le participant verse une pension alimentaire
déductible
• enfants handicapés, quel que soit leur âge, dans l'impossibilité
d'exercer une activité rémunérée
Ayants droit
Vos ayants droit vont bénéficier des mêmes prestations que
vous : certains documents nous sont donc nécessaires pour les
affilier.
• Pour votre conjoint : extrait d'acte de mariage ou photocopie
du livret de famille
• Pour votre concubin : certificat délivré par la Mairie
• Pour votre cosignataire de PACS : photocopie de l'acte
• Pour les enfants ne figurant pas sur l'attestation
d'immatriculation à la Sécurité Sociale : photocopie de l'avis
d'imposition du participant
• Pour les autres enfants, aucun document n'est nécessaire
En cas de changement de situation
INFORMEZ-NOUS le plus vite possible de tout changement de
situation, pour vous ou vos bénéficiaires.
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)))) Votre affiliation
Pièces à fournir
Vous êtes embauché ou promu : vous
recevez alors un bulletin d'affiliation. Vous
le retournez complété et accompagné d'un
relevé d'identité bancaire et d'une
photocopie de votre attestation de la carte
Vitale.
Si vos ayants droit, conjoint, concubin,
cosignataire d'un PACS ou enfants, sont
immatriculés en leur nom propre auprès de
la Sécurité Sociale, leur attestation de la
carte Vitale est également nécessaire.
Contrat de groupe :
vos avantages
Votre garantie Santé, gérée
dans le cadre d'un contrat
groupe, est obligatoire et
bénéficie d'un tarif mutualisé.
La cotisation est cofinancée par
votre entreprise et vous-même.
Votre cotisation apparaît sur
votre bulletin de salaire. Elle est
défiscalisée et la part employeur
n'est pas soumise à charges
sociales.
)))) Des services en plus
Montant des remboursements
connu à l’avance
Prothèses dentaires, lunettes, interventions
chirurgicales : il vous suffit d'adresser à
IPECA-PRÉVOYANCE le devis remis par le
professionnel de santé. Le montant des
remboursements vous sera communiqué sous
48 heures.
Dispense d’avance de frais :
tiers payant
Hospitalisation
Sur simple appel téléphonique, IPECAPRÉVOYANCE vous adressera une prise en
charge pour l'hôpital ou la clinique.
Pharmacie
La carte SANTE-PHARMA vous permet de
régler vos dépenses de pharmacie.
Optique et dentaire
IPECA-PRÉVOYANCE développe
continuellement son réseau de chirurgiensdentistes et d'opticiens.
Des formulaires de prise en charge à
destination de votre chirurgien-dentiste ou
opticien vous seront adressés à votre demande.
IPECA-PRÉVOYANCE règlera directement les
frais aux professionnels de santé, dans la
limite des prestations prévues au contrat.
Analyses de laboratoire et radiographie
Pour utiliser votre carte de tiers payant IPECAPRÉVOYANCE, il suffit que votre praticien
contacte gratuitement l’IPECA pour obtenir un
agrément, vous permettant de ne pas
débourser de frais.
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)))) Vos remboursements
Les garanties de la Sécurité Sociale
La Sécurité Sociale ne rembourse pas l’ensemble de vos frais réels de
santé. Le montant des remboursements du régime de base varie selon
différents paramètres.
Quelques définitions pour s’y retrouver :
Tarif de convention
Base de remboursement arrêtée
par la Sécurité Sociale et les
représentants des praticiens pour
le calcul des prestations.
On parle fréquemment du tarif de
convention des consultations des
généralistes ou de leur visite, ainsi
que de ceux des médecins
spécialistes.
A noter : le médecin peut pratiquer
des honoraires supérieurs au tarif de
convention.
Prise en charge préalable
Fixé par la Sécurité Sociale pour
rembourser un assuré.
Ce tarif intervient principalement
pour la pharmacie.
Certains actes nécessitent un accord
préalable de la Sécurité Sociale pour être
remboursés.
Il s'agit des prothèses dentaires, de
l'orthodontie et des cures thermales.
A noter : si cet accord vous est refusé, il
vous est possible dans certains cas de
demander une prise en charge préalable à
IPECA-PRÉVOYANCE.
Ticket modérateur
Forfait journalier hospitalier
Part des frais médicaux laissée à la
charge de l'assuré et égale à la
différence entre le tarif de
convention et le remboursement du
régime obligatoire.
Somme acquittée par un assuré pour
chaque jour d'hospitalisation.
Tarif de responsabilité
Dépassement d'honoraires
Fraction des honoraires excédant
le tarif pris en compte par la
Sécurité Sociale pour le calcul
des prestations.
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Les dépassements d'honoraires ne sont pas
remboursés par la Sécurité Sociale.
A noter : il peut s'agir d'une somme
importante pour les frais dentaires,
l'optique et la chirurgie.
Notoriété : Conventionné Honoraires Libres
(CHL), praticien autorisé à Dépassement
Permanent (DP), Professeur (P).
IPECA-PRÉVOYANCE est
complémentaire à la Sécurité
Sociale. L’Institution rembourse
le ticket modérateur et, dans la
plupart des cas, tout ou partie des
dépassements d'honoraires : elle
ne peut intervenir que pour les
actes figurant à la nomenclature.
)))) Vos prestations santé
IPECA-PRÉVOYANCE
L'objet de la garantie souscrite auprès de l'IPECA est la prise en charge
du ticket modérateur ainsi que des dépassements d'honoraires
pratiqués par les professionnels de santé, selon les barèmes suivants :
Sauf mention expresse, les montants indiqués sont exprimés "remboursement Sécurité Sociale inclus".
Nous vous rappelons que le remboursement total obtenu de la Sécurité Sociale, de l’Institution et de tout autre
organisme ne peut en aucun cas excéder les frais réels engagés.
FRAIS MEDICAUX COURANTS
Honoraires médicaux - radiologie
100 % du TC.
+ Dépassement autorisé pris en charge avec maximum :
CHL et DP :
100 % du TC.
P:
200 % du TC.
Pharmacie
Remboursée par la Sécurité Sociale 100 % des FR.
Auxiliaires médicaux
100 % du TC.
Analyses laboratoires
(actes définis à la nomenclature Sécurité Sociale seulement)
100 % des FR limités à
300 % du remboursement
Sécurité Sociale.
OPTIQUE
(Un acte par an et par personne sauf traitement programmé.)
Verres
80 % des FR.
Montures
Au maximum 500 points
AGIRC.
Lentilles cornéennes correctives
• Acceptées Sécurité Sociale
• Refusées Sécurité Sociale
80 % des FR.
200 % du TC.
(y compris lentilles jetables.)
FRAIS DENTAIRES
100 % du TC.
Soins dentaires
+ Dépassement autorisé pris en charge avec maximum :
CHL et DP :
100 % du TC.
P:
200 % du TC.
Prothèses dentaires
• Acceptées Sécurité Sociale
550 % du TC.
• Inlays et onlays
550 % du TC + 25 SPR.
• Refusées Sécurité Sociale
450 % du TC.
Orthodontie
• Acceptée Sécurité Sociale
100 % du TC.
Dépassement pris en charge
avec maximum 450 % du TC.
• Refusée Sécurité Sociale
450 % du TC.
(Moins de 18 ans au début des soins.)
HOPITAL
Hospitalisation médicale et chirurgicale
Etablissement conventionné :
100 % des FR.
Etablissement non conventionné :
80 % des FR.
Forfait journalier
100 % des FR.
Chambre particulière
100 % des FR, limités à 3 %
du PMSS par jour.
Lit accompagnant enfant moins de 12 ans 100 % des FR, limités à 1 %
du PMSS par jour.
Transport sanitaire (accepté Sécurité Sociale) 100 % du tarif de responsabilité.
Acte de chirurgie
• Etablissement conventionné :
100 % des FR.
• Etablissement non conventionné :
80 % des FR.
Prestation maximum de l’Institution :
900 % du TC.
ORTHOPEDIE - PROTHESES (autres que prothèses dentaires)
Prothèses auditives
25 % du PMSS en complément
du remboursement
Sécurité Sociale.
Fauteuils roulants
100 % des FR limités à 300 %
du remboursement Sécurité
Sociale et au minimum 50 % du
PMSS en complément du
remboursement Sécurité Sociale.
Autres prothèses
100 % des FR limités à 300 %
du remboursement Sécurité Sociale.
AUTRES FRAIS MEDICAUX
Cures thermales
• Acceptées Sécurité Sociale
100 % des FR. Dans la limite
de 1000 points AGIRC par cure.
• Refusées Sécurité Sociale
100 % des FR. Dans la limite
de 1000 points AGIRC par cure.
(Avec accord préalable d'IPECA-PRÉVOYANCE.)
Thalassothérapie
• Acceptée Sécurité Sociale uniquement 100 % des FR, limités à 50
points AGIRC par jour et avec
un maximum de 1000 points
AGIRC par cure.
Maternité
• Enfant né viable :
Forfait égal à 1200 points AGIRC.
• Enfant non viable :
Forfait égal à 600 points AGIRC.
- dès le 6e mois de grossesse
- à compter du 8e mois
Forfait égal à 1200 points AGIRC.
ABREVIATIONS UTILISEES : CHL praticien conventionné à honoraires libres, DP praticien autorisé à dépassement permanent, P professeur de
faculté, FR frais réels engagés, TC tarif de convention, PMSS plafond mensuel de la Sécurité Sociale, SPR lettre clé prothèse dentaire.
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)))) Modalités de remboursement
Les remboursements vous seront réglés directement par virement sur
votre compte bancaire ou postal.
En tant qu'organisme complémentaire à la Sécurité Sociale, IPECAPRÉVOYANCE procède à vos remboursements à partir du décompte du
régime de base, sous forme papier ou sous forme électronique (Noémie).
Noémie, système d’échanges
informatiques de données entre
votre centre de Sécurité Sociale et
l’IPECA, a été conçu pour simplifier
vos démarches et vous garantir une
plus grande rapidité de traitement de
vos remboursements.
• "transmis à votre organisme
complémentaire"
Vérifiez que tous les actes ont été transmis :
si ce n'est pas le cas, adressez le décompte
papier à IPECA-PRÉVOYANCE.
• "réglé au destinataire
"
Vous avez bénéficié du tiers payant : le
règlement est effectué auprès du praticien.
● Vous avez opté pour Noémie
Il est alors inutile de nous adresser le
décompte de la Sécurité Sociale.
Toutefois, certains justificatifs peuvent
être nécessaires pour le remboursement
des dépassements d'honoraires,
notamment en chirurgie, optique et
dentaire.
● Vous n'avez pas opté pour Noémie
Il convient alors de nous adresser
l'original du décompte, ainsi que les
justificatifs des dépenses (photocopie
de la feuille de soins, facture de
l'opticien, note d'honoraires du
dentiste, du chirurgien…).
Décomptes de la Sécurité
Sociale
Ceux-ci font apparaître les frais
engagés et les remboursements.
D’autres mentions méritent votre
attention :
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Décomptes de remboursements
IPECA-PRÉVOYANCE
IPECA-PRÉVOYANCE vous adressera un
décompte de remboursements faisant
apparaître les frais engagés et les
remboursements effectués tant par la Sécurité
Sociale que par l'IPECA.
● Si vous disposez de deux garanties
complémentaire santé
Si votre conjoint, par exemple, bénéficie
d’une autre complémentaire santé, vous
pouvez alors cumuler les remboursements,
dans la limite des frais réels.
Cependant, la transmission automatique des
données Sécurité Sociale ne peut fonctionner
qu’avec un seul organisme. Il vous appartient
alors de désigner votre organisme
complémentaire Noémie. Lorsque l'lPECA
intervient en deuxième rang, vous devez
nous adresser l'original du bordereau de
règlement émis par votre autre organisme
complémentaire.
)))) Justificatifs à fournir
Quel que soit le choix Noémie
Pour certains actes, vous devez nous faire parvenir à notre demande les
justificatifs suivants afin d’être remboursé :
HOSPITALISATION
décompte Sécurité Sociale et factures originales acquittées
OPTIQUE
Paire de lunettes
Lentilles acceptées
Lentilles refusées
Lentilles jetables
facture détaillée (verres et montures)
facture
prescription médicale et factures
prescription médicale et factures
PROTHESES DENTAIRES
Partiellement acceptées
par la Sécurité Sociale
accord IPECA pour partie refusée et
facture détaillée mentionnant les honoraires
correspondant à la partie acceptée et à celle refusée
Entièrement refusées
par la Sécurité Sociale
facture détaillée élément par élément avec codification
correspondante
SOINS DENTAIRES
Inlay - Onlay
facture correspondante avec codification
CURES THERMALES
Acceptées par la Sécurité Sociale
Refusées par la Sécurité Sociale
factures (cure, hébergement, transport)
accord Institution et factures (cure, hébergement, transport)
MATERNITE
extrait d'acte de naissance
En fonction de votre choix Noémie
Honoraires médicaux - Pharmacie - Auxiliaires médicaux - Analyses de laboratoire - Orthopédie
- Prothèses non dentaires - Prothèses dentaires entièrement acceptées par la Sécurité Sociale
• Vous avez opté pour Noémie : aucun justificatif à fournir.
• Vous n'avez pas opté pour Noémie : les justificatifs sont à nous adresser :
décomptes Sécurité Sociale, notes d’honoraires et factures.
La Sécurité Sociale a pour objectif à terme, au moyen de la carte Vitale, de dispenser les assurés
sociaux de faire l'avance des frais. Actuellement, l'usage de la carte est variable selon les praticiens et
les assurés : certains l'utilisent, d'autres non. Pour les premiers, il peut s'agir d'éviter simplement
d'émettre une feuille de soins ou de pratiquer le tiers payant.
Lorsque vous utilisez votre carte Vitale alors que vous avez acquitté les honoraires ou les
médicaments, en totalité ou partiellement, il reste plus prudent de conserver un justificatif de
paiement qui pourra, le cas échéant, vous être demandé, que vous ayez opté pour Noémie ou non.
Pharmacie : si, sur présentation de la carte Vitale, vous n’avez pas fait l’avance des frais
remboursables par la Sécurité Sociale et que, disposant d’une carte Santé-Pharma, vous avez
toutefois payé la part IPECA, il convient de nous adresser le justificatif correspondant.
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)))) Mentions légales
Début de la garantie
Le participant perçoit des prestations pour les frais engagés à compter de son
affiliation.
Fin de la garantie
Les garanties du contrat de groupe cessent :
• à compter de la résiliation du contrat par l'entreprise ou de
son terme,
• pour défaut de paiement des cotisations,
• à compter de la rupture ou de la suspension du contrat
de travail.
Exclusions
La garantie "Frais de Santé et Maternité" ne pourra être appliquée si
l'origine des maladies ou accidents est consécutive à l'un des faits
suivants :
• fait de guerre
• interventions chirurgicales consécutives à une invalidité de guerre
• participation active à des guerres civiles, insurrections, émeutes ou
mouvements populaires ainsi que rixes. Toutefois, les prestations
seront versées si le participant se trouve en cas de légitime défense,
assistance à personne en danger, accomplissement du devoir
professionnel ou cas de force majeure
• mutilation volontaire ou tentative de suicide
• opérations de chirurgie esthétique non réparatrice à la suite d'un
accident.
Prescription
Toutes les actions relatives aux prestations sont prescrites par 2
ans à compter de l’événement qui y donne naissance.
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)))) Tout au long de votre vie,
vous restez un participant IPECA
Vous avez la possibilité de bénéficier des mêmes
garanties santé, si votre contrat de travail est suspendu ou
rompu, qu’il s’agisse de :
• retraite, préretraite, chômage,
• congé parental, congé pour création d'entreprise ou congé
sabbatique.
Vous pouvez adhérer à titre individuel à la garantie
complémentaire santé. Vous bénéficierez alors des mêmes
services et niveaux de prestations qu’en tant que salarié.
Votre famille toujours protégée
S’ils n’ont plus la qualité d’ayants droit, votre conjoint et vos
enfants peuvent opter individuellement pour une garantie
complémentaire santé auprès d’IPECA-PRÉVOYANCE :
• après l'âge de 26 ans pour les enfants
• en cas de décès ou de divorce pour le conjoint.
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IPECA - PRÉVOYANCE
5, rue Paul Barruel - 75740 Paris Cedex 15
Institution de Prévoyance régie par le titre III du livre IX du code de la Sécurité Sociale
crédit photos : Dassault Aviation/Aviaplans
NOUS CONTACTER
Tél : 01 56 56 48 00
Fax : 01 56 56 48 24
Site internet : www.ipeca.fr