Périnée – Obstétrique

Université Montpellier I
FACULTÉ
MÉDECINE
de
Montpellier - Nîmes
Périnée – Obstétrique Sexualité
!"#$%$&'(&")%(*+,+-&+&"."
MARSEILLE 2012
P. MARES
L’accouchement et la naissance
Marqueurs de qualité
mortalité maternelle
périnatale
morbidité périnatale
maternelle
risque périnéal
Accouchement
Risque périnéal
IU
IA
10 à 15 %
Prolapsus
Douleurs
Sexualité
Handicap périnéal
P O S
Madame M… née en 1965
P : 72 T. 180
-! ANAT 2005, garçon, épisiotomie
-! ANAT 2008 Fin de travail long!. Incertitude
Refus d’appel du médecin !
Appel ! trop tard pour césarienne
! face
Forceps " rééducation
ATCD : fistule anale opérée en 89 et 90
P O S
Madame M… née en 1965
(2)
-! 80 séances de rééducation
-! TENS
-! Sphinctéroraphie 2010 " échec
-! Neurostimulation 2011 " va un peu mieux
mais douleur en position assise
pas de transport en commun !
P O S
Madame M… née en 1965
(3)
Je n’osais pas dire que je perdais les urines et
les selles.
Dépression " AT 1 an ".
Impression d’être « malmenée ».
Antidépresseur depuis accouchement + suivi psychologique.
Je ne parle des réflexions si j’ai des incontinences aux gaz.
Libido #
Je n’ai plus envie.
On m’a gâché ma vie.
Périnée et obstétrique
•! 85 % des femmes sont concernées :
–! Sutures,
–! Troubles digestifs,
–! Douleurs lombaires,
–! Douleurs périnée - 21 % *
–! I.U.
–! Hémorroïdes,
–! Sexualité – 26,3 *
* Brown S. Lumley
BJOG 1998
Albers et al
Birth 1999
Schytt et al
BJOG 2005
Durée 8 à 24 semaines * …
douleur périnéale à J 1 à J 7
Mac Arthur 2004
American J. of obstet Gynecology
Physiologie de l’’accouchement
•!
La partie postérieure du
périnée, en arrière de l'anus,
subit peu de modifications
•!
Les faisceaux sphinctériens
du releveur, qui s'insèrent sur
le raphé ano-coccygien, se
relâchent pendant les efforts
de poussée et sont refoulés
latéralement et en arrière.
•!
Leur présence et celle des
ischio-coccygiens repousse la
présentation vers l'avant, dans
la fente uro-génitale.
IUE chez la primipare :
un vrai problème clinique
30
24 %
25
22 %
20
15
7,5 %
10
4,5%
6 %
5
0
Avant
la grossesse
Pendant
la grossesse
Post-Partum
immédiat
Post-Partum
à 3 mois
5 ans après
d’après ARYA (Am J Obstet Gynecol 2001), FRITEL (SIFUD 2001), HVIDMAN (Int UroGynecol J
2002), VIKTRUP ( Am J Obstet Gynecol 2001) et WIJMA (Br J Obstet Gynecol 2001)
Périnée et obstétrique
Incontinence anale, I pare aux matières 2 à 6 %
I anale aux matières ou gaz : 13 à 25 %
Mac Arthur et al
B J obstet gynaecol 1997
Après lésions périnéales IA : 17 $ 62 %
Sultan et al
N. Engl. J. Med 1993
Le périnée postérieur
Premier sollicité lors de l’accouchement
•! Contraintes périnéales majorées si :
Présentation dystocique (OS, Face, bregma), Extractions
instrumentales,
Macrosomie fœtale, Anomalies périnéales (DAV < 3 cms),
Expulsion rapide ou mal contrôlée
•! Conséquences de l’’accouchement :
Baisse de la contraction du sphincter anal, des RA, Diminution
de la sensibilité de la muqueuse anale, lésions et étirements du
NHI (EMG),
Altération du noyau fibreux central du périné (NFC), Atteinte de
la cloison rectovaginale
•! Constipation terminale, ano-proctalgies, fausses
diarrhées, impériosités, ténesmes, incontinences (gaz,
matières, mixtes)
Le périnée postérieur
Chaliha C., 2001, Am. J. Obstet. Gynecol.
* 286 nullipares, questionnaire et examen physiologique (T3)
* 161 post – partum + echographie SAE
Urgences F.
IA
Avant grossesse
2 %
0, 6 %
Pdt Gross.
11 %
9, 3 %
PP 3 mois
18 %
13 %
* la grossesse a un effet délétère sur la fonction anale (X 6, X15)
* L’accouchement semble en avoir moins (X 1,6; X 1, 4)
* Baisse de la pression SAE max (EI +++, SAE lésé seul en écho)
* Pas d’influence sur le seuil de sensibilité
Le périnée postérieur
•! Épidémiologie de l’’incontinence anale (IA) :
* 2,2 à 18, 4 % dans la population générale, dont 50 % ont moins de
60 ans (Johanson, Am. J. Gastroenterol., 1996 – IPSOS 1999).
3 à 12 % avant 30 ans (Abramowitz –2000)
* Moins de 10 % consultent pour ce problème.
* Si IUE (n= 500), 27 % d’IA (Denis, Gastroenterol. Clin.
Biol., 1992) dont 17 % aux gaz, et 9 % aux matières.
* Peu de données chez les nullipares ! les données du
post – partum sont donc biaisées.
S.A - Obstétrique et I U
100 P I avec lésions SA
ICIQSF
104 T
10 sem P.P
déchirure 2°
épisiotomie
Echo anale à 3 mois
OASI
I.U
I.UE
qualité de vie
38 %
33 %
2,42
T
21,2
1,4
1,2
p 0,005
p 0,008
=> lésions du sphincter anal => risq. indépendants % IUE
=> 2ème phase longue (> 50 mn)
Scheer int urogynecol J 2008
Otero 2006 => Amj obstet gynecol = pas de différence avec ou sans lésions
sphincter anal
Le périnée postérieur
•! PATHOGENIE : ???
–! Lésion neurologique avec réinnervation
–! Lésion sphinctérienne pure
–! Lésion musculaire dominante associée de façon
intermittente à des lésions neurologiques
d’étirement (D. Prat, P. Mares - 1995)
•! Evolution : P. descendant, hypotonie, constipation
! à 20 ans d’après Haadem et Nygaard (1997)
Les algies périnéales
•! Etirement du nerf pudendal :
* Source de dyspareunie profonde
* Sémiologie typique
* Majorée par la constipation terminale
* Forceps, voie basse / césarienne programmée, multiparité,
durée d’expulsion prolongée, poids fœtal
* Rôle majeur du premier accouchement
* Anomalies manométriques, descente périnéale
•! Lésions cicatricielles :
* Périné hypotonique, hymen, brides vaginales, asymétrie de
cicatrisation, majoration par facteurs carentiels, infectieux
ou hormonaux
Influence des grossesses sur
la cloison recto-vaginale
Modification de la statique pelvienne pendant la grossesse
Etude de O’Boyle et al (O’Boyle, 2002)
F. enceinte
n : 21
F. non enceinte
n : 21
Stade 0
2 (9,6%)
9 (42,8%)
Stade 1
9 (42,8%)
12 (57,2%)
Stade 2
10 (47,6%)
0
Stade POPQ
!! Augmentation significative des troubles de la statique
pelvienne pendant la grossesse
! Modification significative au niveau des parois vaginales
antérieure et postérieure
Pelvic organ support
in pregnancy and post-partum
O’Boyle A.L & al. Int. Urogynecol. J. 2005, 16 : 69-72
& Evaluation des effets de la grossesse et du mode
d’’accouchement sur le stade POP-Q
&!Population de nullipares (n = 135),
&! Etude prospective : évaluation du stade POP-Q pendant la
grossesse à chaque trimestre et en post-partum
& Critères d’’exclusion : AVB avant le terme, hémorragie de la
délivrance, chir pelvienne, complication obstétricale.
& Comparaison du stade POP-Q et des neuf points POP-Q
•! 1er et 3ème trimestre
•! 3ème et post-partum
•! 1er et post-partum
Cloison recto-vaginale
POP-Q
1er vs 3e T
Diff moy (cm)
P
Aa
- 1.136
< 0.0001
Ba
- 1.136
Ap
p1er T vs PP
Diff moy (cm)
p
3e T vs PP
Diff moy (cm)
p
- 1.1
< 0.0001
0.173
ns
< 0.0001
- 1.1
< 0.0001
0.173
ns
- 0.602
< 0.001
- 0.638
< 0.001
- 0.638
ns
Bp
- 0.602
< 0.001
- 0.638
< 0.001
- 0.638
ns
C
- 0.341
ns
- 0.750
< 0.001
- 0.269
ns
D
0.670
< 0.05
- 0.713
< 0.001
- 1.423
< 0.0001
TVL
- 0.716
< 0.0001
- 0.2
ns
0.538
< 0.001
PB
- 0.832
< 0.0001
- 0.137
ns
0.781
< 0.0001
Affaissement sign. de la paroi post au 3ème T et post-partum par rapport au 1er T
Pas de modification significative de la paroi post entre le 3ème T et le post-partum
Nullipares / Primipares
(Groupe AVB spontané)
:
POP-Q :
Descente de la paroi post après un AVB
(p=0.07)
IRM dyn :
Descente de toutes les structures au repos et lors des
efforts de poussées
Rectocèles 3 fois plus importantes
Nulli / primi (Groupe ventouse) :
POP-Q :
Descente de la paroi post après Ventouses
(p<0.0001)
IRM dyn :
Rectocèles x 4 plus importantes
Influence de l’ AVB
sur la cloison recto-vaginale
Extractions instrumentales
Risque de rectocèle 10 mois après AVB
!
Plus de Rectocèle après AVB + ventouse
(Dannecker, 2004)
! Accouchement par forceps = Accouchement spontané
(Meyer, 2000)
Etudes à plus long terme nécessaires
Influence de la césarienne
sur la cloison recto-vaginale
Risque de prolapsus génital 6 semaines
après l’’accouchement
Césarienne pendant le travail = AVB
Des lésions du plancher pelvien
se constituent
pendant la première phase du travail
(Sze, 2002)
Les algies périnéales
•! Etirement du nerf pudendal :
* Source de dyspareunie profonde
* Sémiologie typique
* Majorée par la constipation terminale
* Forceps, voie basse / césarienne programmée, multiparité,
durée d’expulsion prolongée, poids fœtal
* Rôle majeur du premier accouchement
* Anomalies manométriques, descente périnéale
•! Lésions cicatricielles :
* Périné hypotonique, hymen, brides vaginales, asymétrie de
cicatrisation, majoration par facteurs carentiels, infectieux
ou hormonaux
Les déchirures périnéales
Formes cliniques
Si le périnée ne peut se distendre suffisamment
il se déchire
Le noyau fibreux central, élément le plus soustension, est le premier menacé.
Il peut être distendu et dilacéré partiellement,
alors même que la peau et la muqueuse vaginale
sont intactes.
Ce sont les déchirures « fermées ».
Les déchirures
périnéales fermées
€ Périnée intact « cache – misère »
€ Nécessité d’’un examen périnéo-vaginal
après tout accouchement :
" Lésions musculo – aponévrotiques
= risque de fibrose et de problèmes ultérieurs ++
de statique pelvienne, de brides et douleurs
"Thrombus vaginal : 1/1000 ( Urgence)
€ Lésions neurologiques ( 40 %) :
= rôle non négligeable dans l’’IU ou l’’IA
Périnée et obstétrique
Les éléments en cause
Ce qui ne peut être modifié :
•! Le bassin de la femme
•! Les caractéristiques des tissus de la mère
•! Le fœtus
Mode
d’extraction
Facteurs de risque
de réaliser une épisiotomie
1 - L’’enfant
2 - Conditions obstétricales :
. Durée du travail
. Mode d’extraction
3 – Organisation
4 – L’’état maternel
Périnée et obstétrique
Les éléments en cause
Ce qui peut être modifié :
•!
•!
•!
•!
•!
•!
•!
•!
Le déroulement du travail
La préparation à l’accouchement
L’accompagnement
Les positions d’accouchement
Les gestes d’extraction
Les déchirures – épisiotomies
Les réparations
Le prise en charge du post-partum
EXTRACTIONS
INSTRUMENTALES
AUTRICHE 1999
FORCEPS
ROLE PROTECTEUR DE
L ’EPISIOTOMIE MEDIOLATERALE
Bodner-Adler J. REPROD. MED., 2003
Périnée et obstétrique
128 F 1
67 éduquées à ne pas pousser (2e stade) trop « tôt »
61 « naturel »
Hansen S et al
Obstet et gynecol 2002
- # fatigue
-#IUE
Blom S L et al
Am J Obstet Gynecol 2006
- # extraction instrumentale
(31 % #)
Petou et al
Am J Obstet Gynecol 2000
Joyce Roberts et al
J M wh 2006
People pushing early or pushing
late with epidural
! Favoriser la liberté des positions
et la recherche du confort +++
Périnée et obstétrique
Positions et accouchement
À chaque F. correspond une posture à un moment donné
•! Informer les équipes – la parturiente et le couple
sur l’intérêt des positions
•! Faire varier les positions
•! Proposer un disque des positions
Mouton G.
Mémoire ESF NIMES
2003
Périnée et obstétrique
Episiotomie
Extraction
Périnée intact
Déchirure 1e et 2e degré
Déchirure 3e degré
4e degré
*
2
7
54
92
3
0
**
11
9
41
90
3
3
p = 0,03
p = 0,03
p = 0,3
p = 0,9
* 138 « kneeling positions » (stop 23 % = 32 F)
** 133 « sitting position »
(stop 16 % = 21 F)
Altman D et al
International urogynecology J 2006
Périnée et obstétrique
•! Porter attention à la position que la femme préfère en
évitant les longues périodes allongées
•! Le choix des F. peut changer pendant le travail
–! Une majorité de F. semblent préférer se lever ou marcher
pendant le 1er stade puis la position couchée en 2ème phase
Lawrence A et al
Cochrane 2009
Périnée et obstétrique
Les évènements indésirables
Les complications neurologiques d’’origine obstétricale
4 à 6 fois plus que les causes anesthésiques
Harldcroft A et al
B J. Anesth. 1995
- Les signes sensitifs précoces sont masqués
- Apparition d’un bloc moteur *** doit être recherché
signant soit un effet banal / soit signant
un syndrome neurologique naissant
L. Ley et al
Annales françaises d’’anesth.
et de réan. - 2007
Périnée et obstétrique
Massage périnéal
' (
)
'
Labrecque M. et al
B J of obst. and gynecaecologie 2001
(
Eason E. et al CM AJ 2002
)
Dame John et al
The J. of family practice 2008
# Lésions et des douleurs
# Lésion périnéale 8 à 17 %
# Épisiotomie chez primipare de 15 %
- déchirure 1 à 4 degré = 0 différence
- instruments oui – non = 0 différence
# Douleurs à 3 mois
au-delà pas de différence
Périnée et obstétrique
Massage et grossesse
"
Utiles ! si F > 30 ans
$ # lésions périnéales
$ # douleurs
! Ipare et Mpare
ayant eu une épisiotomie
ou une suture
! " ventouses
" césariennes
"! Satisfaction de femmes
-! souhaitez-vous l’utiliser pour
prochaine grossesse 79 % oui
-! le conseilleriez-vous ? 87 % oui
Eogan M et al
J Mater fœtal neonatal
Med 2006
Dardson K et al
J Obstet Gynecol neonatal
Nîmes 2000
Meidan E et al
IMAJ 2008
Labrecque M et al
Br J Obstet Gynecol 2001
Périnée et obstétrique
Réduire les épisiotomies
1
- Oui sans * les déchirures NP2
Clemons JL et al
Am. J. Obstet Gynaecol 2005
- 27,6 %
Cochrane – 4850 F.
Thorp Am. J. Obstet Gynaecol 1989
Périnée et obstétrique
Réduire les épisiotomies
2
- Massage - périnée intact 24 % contre 15 %
- Rééducation pendant la grossesse
# IUE, pas les épisiotomies
- Pendant le travail
résultats très variables
H. Faruel – Fosse – F. Venditelli
J. Gynecol Obstet Biol. Reprod. 2006
Episiotomie (12) M +
(12) M -
Douleurs à J 3
M+
M-
VB
22 %
40 %
Ventouse
40 % *
33 %
Spatule
50 %** $ 31,6 %
80 % $ 47,1 %
33 %
83 %
Connaissance de soi 10 + / 2
Maîtrise de la grossesse 9 + / 3
Vie du couple
3+/9
100 % le conseilleront !
Manuella Cohendet
Mémoire ESF 2009
Les déchirures vulvo-périnéales
Traitement préventif
Peu d’’avantages à une utilisation
large de l’’épisiotomie
vis à vis du risque
de déchirures périnéales sévères
et
du bénéfice à long terme (IUE)
Recommandations du CNGOF 30/11/05
Bénéfices supposés
•! Pas de prévention des déchirures graves (grade A)
mais plus de déchirures antérieures (grade A)
•! Nécessité de formation au diagnostic lésionnel
•! Pas de prévention (grade A)
–! De l’incontinence urinaire (IUE)
–! De l’incontinence fécale (accentuation temporaire)
–! Des troubles de la statique pelvienne (Gr. B)
Conclusions Episiotomies (1)
La pratique libérale de l’épisiotomie (45-94 %)
ne prévient pas la survenue :
+!
+!
+!
+!
des déchirures périnéales du 3-4ème degré
(Grade A)
d’une incontinence urinaire d’effort (Grade A)
d’une incontinence urinaire par urgenturies
(Grade B)
d’une incontinence anale (Grade B)
Prévenir les lésions
Vulvopérinéales
- une prise en charge pdt la grossesse
l’accouchement
le PP
Périnée et obstétrique
Réduire les extractions ?
Quelques démarches …
•! Soutien continu pendant le travail et surveillance
partogramme
•! La déambulation pendant le travail ne # pas les extractions
•! Rupture artificielle précoce ne # pas les extractions
•! Si stagnation dilatation $ correction précoce +
•! Si dilatation complète, rotation manuelle des p. postérieurs
•! Si analgésie, utiliser morphinique liposuble
•! Si tête haute et Ipare – attendre 2 heures
avant effort expulsif (à D.C.)
Prohiber expression utérine car dangereuse
Et sans effet sur le nombre d’’extraction N p2
N p1
N p1
N p1
N p2
N p3
N p1
N p1
Schmitz – E. Meunier
J de gynecol obstet et
Biol. de la reprod. 2008
Périnée et obstétrique
Réduire le traumatisme périnéal
•! Massage pour I pare
•! Position verticale ou latérale
•! Eviter poussée à glotte fermée
•! Poussée tête sur le périnée si APD
•! # Les épisiotomies
•! Contrôler la tête
•! Fil résorbable
Non prouvés
•! Préparation à l’accouchement
•! Rééducation R. A.
•! Prise de poids
•! Rééducation périnéale PP
Albers L. et al
JM wh 2006
Résultats de la
Rééducation Périnéale Prénatale
Etudes Prospectives Randomisées (1)
Etude Norvégienne
- 12 séances entre 20 et 36 SA + travail à domicile
Taux IUE
vs
145 Rééducations Prénatales
144 Contrôles
20 SA
36 SA
3 mois
30%
31%
33%
47%
20%
31%
p<0,05
- Pas de conséquence obstétricale de la rééducation (réduction
épisiotomies)
MORKVED S & BO K, Obstet Gynecol 2003
MORKVED S & BO K, Int Urogynecol J 2004
Les lésions vulvo-périnéales
Traitement curatif
Toute lésion vulvo-périnéale constituée,
€ doit être soigneusement réparée
€ éviter des cicatrices
- irrégulières, disgracieuses
- sensibles / dyspareunie
- vulve plus ou moins béante,
amorce de futures colpocèles
Véritable intervention chirurgicale
- ne laissant pas place à la négligence
- anesthésie de qualité
- asepsie complète
- installation confortable
- aide éventuelle
L’’épisiotomie
- Faire une épisiotomie adaptée
- Episiotomie simple " suture simple
- Episiotomie large " suture plan par plan
Chirurgie anatomique fonctionnelle
esthétique
Episiotomie
Formation USA
Questionnaire sur 4 années
297 résidents /1177
- Pas de formation :
. sur l’anatomie du plancher pelvien
. sur la réparation du périnée
- Peu d’encadrement par les séniors
Mc Lennan et al 2002
Les déchirures périnéales
Évolution
En cas de déchirure périnéale sévère !
- mauvais pronostic fonctionnel
- résultats décevants de la réparation
€ 85% de lésions échographiques persistantes du sphincter
€ à 1-3 mois : 19 à 74% d’IA (50% en moyenne)
[Sultan1994]
€ persistance des troubles fonctionnels :
. Après 4 à 6 ans : 40 à 57% d’IA
. Après 20 ans : symptômes proctologiques x 3,
avec > 25% d’IA
€ dégradation avec le temps !
à 5 ans, moins de 50% des patientes sont parfaitement
continentes pour les selles !
Les déchirures vulvo-périnéales
Complications
Suture négligée ( ou méconnue )
- des lésions sphinctériennes :
! difficultés à retenir les gaz, voire les selles
( mais dont l'étiologie peut être une lésion nerveuse
par étirement / 40 % des accouchements)
! même en cas de réparations à priori correctes
des périnées du 2e et 3e degré,
Haaden retrouve 50 % de séquelles fonctionnelles anales
Fistules recto-vaginale ou recto-périnéale
devenues exceptionnelles
Les déchirures vulvo-périnéales
Complications
Désunion ( / infection)
- superficielle " soins locaux
- profonde " réfection à distance
Suture négligée ( ou méconnue )
- du N.F.C.
- béance anormale de la fourchette vulvaire
- # risque de prolapsus ultérieur
- persistance d'un risque d’’incontinence
voire d'une authentique IUE
!succès aléatoires de la rééducation périnéale
Les déchirures vulvo-périnéales
La visite post-natale
€ 6 à 8 semaines après accouchement,
systématique $ bilan pelvien clinique
€ Inspection
- Cicatrices périnéales
- Plis radiés de l’’anus
- Disparition du centre tendineux du périnée
- Existence d’’une recto cèle
- A la contraction : - fermeture du canal $ sphincter
- remontée de l’’anus $ releveurs
€ Rechercher une dénervation périnéale
€ TV = testing des releveurs (0 – 5) / TR
!
Rééducation périnéale adaptée
Prise en charge en post - partum
Visite post-natale : - à 8 semaines
•! L’’examen clinique pelvi-périnéal :
* Inspection : Cicatrices, plis radiés, fistules, disparition du
centre tendineux, rectocèle, cystocèle !
* Contraction :
- Fermeture du canal anal = SAE
- Ascension du canal = RA
- Si déchirure = dépression
- Si dénervation = aspect normal sans contraction
- Si les 2 = pas de modification
+TV testing (0 à 5 ) !.A.P.C.A.
* TR : sensibilité, bilan neurologique (S2-S4), tonicité du SAE,
orientation.
" Rééducation périnéale adaptée
IU et
douleurs lombo-pelviennes
Douleurs = anomalies des muscles du dos
modification du tissu conjonctif
* , PC
* , stabilité lombo-pelvienne
=> inflammation
=> étirement fileux nerveux
=> lien entre douleurs dos - IUE
Smith Michell and col - Int urogynecol 2008
Les plaintes des femmes :
- Portent sur le peu d’information qui leur est
donné,
-! Sur les complications induites pour ce qu’elles
pensent être évitables,
Droits des mères, grossesse et accouchements 2003
Périnée et obstétrique
•! Connaître la mécanique obstétricale
la biomécanique pelvi-périnéale
•! Préparer le périnée pendant la grossesse et informer
•! Rechercher le confort et le bien-être de la femme
positions variées
•! Protéger le périnée à l’accouchement
•! Bilan périnéal exhaustif après l’accouchement
et prise en charge adaptée
Périnée et obstétrique
Une question d’’avenir
« Finally, the relative difficulty of childbirth for H. sapiens
has required social adaptations, particularly the recruitment
of sympathetic helpers during birth.
The stunning acceleration of obstetrical knowledge and technology
over the past 200 years… assisted vaginal birth with forceps and
other instruments and cesarian represents completely novel adaptations
to birth that are unique to H. sapiens.
The evolutionary consequences of these trends, if continued
over the next several thousand years, area matter for intriguing
obstetrical speculation. »
In CME Review article
2007
Conclusions
•! Petits maux = grandes conséquences
•! Etat périnéal :
1er marqueur de la qualité obstétricale
une fois la sécurité de la mère et de
l’’enfant assurée
IUE chez la primipare :
un vrai problème clinique
30
24 %
25
22 %
20
15
7,5 %
10
4,5%
6 %
5
0
Avant
la grossesse
Pendant
la grossesse
Post-Partum
immédiat
Post-Partum
à 3 mois
5 ans après
d’après ARYA (Am J Obstet Gynecol 2001), FRITEL (SIFUD 2001), HVIDMAN (Int UroGynecol J
2002), VIKTRUP ( Am J Obstet Gynecol 2001) et WIJMA (Br J Obstet Gynecol 2001)